CARTAS AL DIRECTOR

 

Tumores de la estroma gastrointestinal (GIST) múltiples en paciente con neurofibromatosis tipo 1

Multiple gastrointestinal stromal tumors (GIST) in a patient with neurofibromatosis type 1

 

 

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Palabras clave: GIST. Tumores de estroma gastrointestinal. c-kit. Neurofibromatosis.

Key words: GIST. Gastrointestinal stromal tumors. c-kit. Neurofibromatosis.

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Sr. Director:

Los tumores de la estroma gastrointestinal (GIST) se originan en las células intersticiales de Cajal de los plexos mioentéricos de la pared gastrointestinal. Se caracterizan por expresar un receptor de membrana con actividad tirosina quinasa (c-kit) anormal, que define una proliferación celular no regulada (1).

Representan el 1-2% de los tumores gastrointestinales. La aparición de GIST en el seno de la neurofibromatosis tipo 1 sucede en menos del 5% de estos, siendo menos frecuente la forma múltiple (2).

 

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 59 años afecto de neurofibromatosis tipo 1 con antecedentes de exéresis de schwanoma maligno en hueco poplíteo, amputación supracondílea del miembro inferior por recidiva tres años después y exéresis de schwanoma pélvico isquiorrectal.

En estudio por astenia de 3 meses de evolución debida a anemia ferropénica severa sin evidencia de sangrado. Gastroscopia: en tramos distales de duodeno se aprecian restos sanguinolentos procedentes de intestino delgado. Tránsito gastrointestinal: imagen de adición en primera porción de yeyuno, muy próxima al ángulo de Treitz.

TAC: masa heterogénea adyacente a primeras asas de yeyuno que muestra comunicación con ellas, de 9,3 x 7 x 7,4 cm.

Es intervenido quirúrgicamente hallándose tumoración muy vascularizada a pocos centímetros del ángulo de Treitz, de unos 10 cm de diámetro. Existen otras dos lesiones pediculadas de 2-3 cm, una por encima y otra a unos 30 cm distalmente. Asimismo, todo el intestino delgado muestra múltiples lesiones milimétricas de aspecto "neurofibromatoso" (Fig. 1). El estudio intraoperatorio de la tumoración principal es informado como neoplasia de probable origen mesenquimal. Se realiza resección intestinal, incluyendo las 3 lesiones principales, y anastomosis término-terminal.

 

El postoperatorio inicial transcurre con normalidad, reanudándose el tránsito intestinal y tolerando alimentación. Al séptimo día, presenta súbitamente episodio de síncope y distrés respiratorio, que no responde a maniobras de RCP, y exitus. La autopsia demostró un tromboembolismo pulmonar derecho.

El informe anatomopatológico comunica tumor de la estroma gastrointestinal (GIST) múltiple. El principal mide 10,5 cm y se localiza en el borde mesentérico, por debajo de la muscular propia, provocando solución de continuidad en la mucosa. Es positivo para c-kit (CD117), CD34, vimentina, S-100 y focalmente para actina. Desmina negativo. Por sus características es un GIST de alto riesgo malignidad/comportamiento agresivo. Las otras dos lesiones tienen el mismo comportamiento inmunohistoquímico. La más proximal mide 1,8 cm y presenta menos de 5 mitosis/50 CGA (GIST de muy bajo riesgo de potencial maligno) y la distal mide 2,5 cm y presenta menos de 5 mitosis/50 CGA (GIST de bajo riesgo de potencial maligno).

Además en la superficie serosa del yeyuno se identifican varias lesiones menores de 5 mm que histológica e inmunohistoquímicamente son idénticas a las anteriores (GIST de muy bajo riesgo de potencial maligno).

 

Discusión

La neurofibromatosis tipo 1 es una entidad autonómica dominante con una incidencia de 1/2.500 nacidos vivos. La afectación intestinal aparece en el 10-25% de los casos y suele ser tardía, de cuatro formas (2): hiperplasia de la submucosa y de las células de Schwann de los plexos nerviosos mioentéricos, formación de diferentes tumores mesenquimales, aumento prevalencia de carcinoides periampulares y mayor predisposición a presentar adenocarcinomas.

Los tumores derivados de la estroma gastrointestinal (GIST) se diferencian de los schwanomas (derivados de células de Schwann de los plexos nerviosos del tubo digestivo) y de los leiomiomas/leiomiosarcomas (procedentes de células musculares lisas) por su comportamiento inmunohistoquímico. Los GIST son positivos para CD117 (c-kit) e inmunorreactividad variable para otros marcadores (3,4) (Tabla I).

 

Representan el 1-2% de todas las neoplasias del tubo digestivo y asientan más frecuentemente en estómago (60-70%), siendo el intestino delgado la segunda localización más frecuente (25-35%). Son múltiples en el 1-2% de las ocasiones (4).

Su asociación con la neurofibromatosis tipo 1 es poco frecuente y afecta al 5% de estos pacientes (2). Sin embargo, en este caso son más frecuentes en intestino delgado (5). La naturaleza de esta asociación es desconocida (4).

Siguiendo las directrices de consenso del grupo de trabajo del Instituto Nacional de Salud de Norteamérica, se clasifican estos tumores en términos de "grado de malignidad" o de "riesgo de comportamiento maligno" (4):

- Muy bajo riesgo de malignidad:

• Tumores < 2 cm y < 5 mitosis/50 CGA.

-Bajo riesgo de malignidad:

• Tumores 2-5 cm y < 5 mitosis/50 CGA.

-Riesgo intermedio de malignidad:

• Tumores < 5 cm y 6-10 mitosis/50 CGA.
• Tumores 5-10 cm y < 5 mitosis/50 CGA.

-Tumores de alto riesgo de malignidad:

• Tumores > 5 cm y > 5 mitosis/50 CGA.
• Tumores > 10 cm y cualquier número mitosis.
• Tumores de cualquier tamaño y > 10 mitosis/50 CGA.

En la serie de Fernández Salazar (6), el 35,2% tenían criterios de malignidad según el consenso establecido.

La existencia de un tumor mesenquimal debe ser considerada en pacientes con neurofibromatosis y clínica de sangrado digestivo. Su localización en tramos poco accesibles a la endoscopia complica en ocasiones el diagnóstico, siendo útiles el tránsito intestinal, TAC, RNM y TAC con enteroclisis.

El tratamiento se basa en la resección segmentaria del tramo afecto con margen de seguridad amplio si es posible y revisión del resto del tubo digestivo. No es necesaria la linfadenectomía por lo excepcional de la afectación ganglionar. Cuando no hay indicadores histológicos de alto riesgo de malignidad la cirugía puede ser curativa. Sin embargo, la mitad de los GIST con alto riesgo de malignidad van a presentar metástasis. Está indicado en estas y en los GIST irresecables de inicio el uso de drogas antineoplásicas inhibidoras de la tirosina quinasa (imatinib).

 

E. Hernando¹, C. Yarritu¹, L. Ligorred², C. Casamayor² y M. de Francisco^1
1Servicio de Cirugía General. Hospital Santiago Apóstol. Miranda de Ebro, Burgos. ²Hospital San Jorge. Huesca

 

Bibliografía

1. Muñoz C, Sabah S, Navarro A, Planzer M, Silva C, Santander R. Tumores del estroma gastrointestinal (GIST): revisión de la literatura. Gastr Latinoam 2006; 17(1): 43-51.        [ Links ]

2. Velayos Jiménez B, de Andrés Asenjo B, Álvarez Gago T, Fernández Salazar L, Juárez Martín M, Beltrán de Heredia, et al. Hemorragia intestinal masiva secundaria a tumor gastrointestinal estromal (GIST) en neurofibromatosis. Rev ACAD 2005; 21(1): 20-2.        [ Links ]

3. Fletcher CD, Berman JJ, Carless C, Gorstein F. Lasota J, Longley BJ, et al. Diagnostic of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol 2002; 33: 459-65.        [ Links ]

4. Miettinen M, Majidi M, Lasota J. Pathology and diagnostic criteria of gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a review. Eur J Cancer 2002; 38(5): S39-51.        [ Links ]

5. Mirón Pozo B, Becerra Massare A, Romera López AL, Rueda LAI, Huertas PF, Pérez CB, et al. Tumores de la estroma gastrointestinal y neurofibromatosis tipo 1. Cir Esp 2003; 74(3): 171-3.        [ Links ]

6. Fernández Salazar LI, Álvarez Gago T, Sanz Rubiales A, Velayos Jiménez B, Aller de la Fuente R, González Hernández JM. Tumores de la estroma gastrointestinal (GIST): aspectos clínicos. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99(1): 19-24.        [ Links ]