CARTAS AL DIRECTOR

 

Trombosis de senos venosos cerebrales asociada a enfermedad de Crohn y déficit de proteína C

Cerebral venous sinus thrombosis associated with Crohn´s disease and protein C deficiency

 

 

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Palabras clave: Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn. Hipercoagulabilidad. Trombosis de senos venosos cerebrales. Déficit de proteína C.

Key words: Inflammatory bowel disease. Crohn's disease. Hypercoagulability. Cerebral venous sinus thrombosis. Protein C deficiency.

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Sr. Director:

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) constituye un factor de riesgo bien documentado para el desarrollo de complicaciones trombóticas tanto arteriales como venosas, con una prevalencia variable en la literatura (desde el 1,3% en series clínicas hasta el 39% de algunos estudios necrópsicos) (1,2). En la etiopatogenia de este fenómeno se ha invocado el empleo de corticoides durante las fases de actividad de la EII, la presencia de alteraciones plaquetarias y la concurrencia de anomalías hereditarias o adquiridas en la cascada de la coagulación y fibrinolisis (factor V Leiden, deficiencia de proteínas C y S, hiperhomocisteinemia o mutación G20210A del gen de la protrombina) (3,4). En la mayor parte de las ocasiones esta predisposición se manifiesta en forma de trombosis venosa profunda (TVP) en miembros inferiores, con o sin embolismo pulmonar asociado (4). La implicación en dicho fenómeno del sistema venoso cerebral resulta anecdótica (3-10). Presentamos un caso de trombosis de senos venosos cerebrales (TSVC) en un paciente con enfermedad de Crohn (EC), en el que el estudio de hipercoagulabilidad posterior reveló un déficit subyacente de proteína C (PC).

 

Caso clínico

Se trata de un varón de 53 años, sin hábitos tóxicos, entre cuyos antecedentes figuraba la presencia de hipertensión arterial y el diagnóstico, quince años antes, de una EII tipo EC (estadio A2 L3 B1 de la clasificación de Montreal) que precisó de resección ileocecal a raíz del primer brote de actividad. El último ingreso por proctocolitis había tenido lugar 5 años antes, manteniéndose desde entonces en tratamiento con mesalazina oral (1 g/8 horas) y colestiramina (4 g/24 horas). Consultó por un cuadro de cefalea hemicraneal derecha de una semana de evolución con características de organicidad, acompañada de disartria y alteraciones del comportamiento. Refería igualmente cierto aumento en el número habitual de deposiciones, aunque sin productos patológicos, dolor abdominal u otra clínica sugerente de actividad de la EII. Durante su observación en el Servicio de Urgencias presentó hasta cuatro crisis comiciales parciales simples con movimientos clónicos de las extremidades izquierdas. El examen físico general reveló febrícula, en tanto que la exploración neurológica mostró un paciente consciente, inatento, bradipsíquico, con tendencia a la somnolencia y lenguaje normal; paresia facial central y hemianopsia homónima izquierdas; hemiparesia izquierda (fuerza 4/5); y discreta hiperreactividad de los reflejos osteodendinosos en dicho hemicuerpo. El hemograma demostró anemia macrocítica (hemoglobina: 19,1 g/dl; volumen corpuscular medio: 103 fl), y la bioquímica y el estudio de coagulación básicos fueron normales. La tomografía computarizada (TAC) identificó una hipodensidad córtico-subcortical temporal derecha sugerente de infarto subagudo; mediante angio-TAC se confirmó la presencia de un defecto de repleción en el seno venoso cerebral transverso derecho. Tras iniciar tratamiento anticoagulante (heparina no fraccionada) y anticomicial, el paciente ingresó en planta para completar el estudio. La velocidad de sedimentación globular (56 mm en la primera hora) y la proteína C reactiva (3,4 mg/dl; normal: 0,0-0,8 mg/dl) resultaron discretamente elevadas, en tanto que los marcadores del metabolismo férrico, las determinaciones de hormonas tiroideas, ácido fólico y vitamina B12, el perfil de autoinmunidad y los estudios serológicos (virus de la inmunodeficiencia humana, virus hepatotropos, Treponema sp y Brucella sp) fueron normales o negativos. La angiografía cerebral por resonancia magnética nuclear (angio-RMN) reveló ausencia de flujo en los senos transverso y sigmoide derechos (Fig. 1), con captación de contraste en la duramadre adyacente y presencia del "signo del delta vacío". Tras confirmar así el diagnóstico de TSVC con infarto venoso temporal derecho secundario, el paciente fue dado de alta y enviado a su domicilio bajo tratamiento con levetiracetam y acenocumarol. A los 6 meses del episodio trombótico fue solicitado un estudio completo de hipercoagulabilidad, previa suspensión de la terapia anticoagulante, que objetivó una disminución en los niveles de PC cromogénica (61%; normal: 70-120%) y PC anticoagulante (70%; normal: 80-160%), con normalidad en el resto de las determinaciones (proteína S total y libre, homocisteína, factor V Leiden y mutación G20210A del gen del factor II). A fin de confirmar tal hallazgo se repitió dicho estudio transcurridos otros 6 meses, con resultados similares (PC cromogénica: 70%; PC anticoagulante: 73%), motivo por el cual se optó por mantener el tratamiento dicumarínico. Al cabo de 14 meses de seguimiento el paciente permanece asintomático desde el punto de vista neurológico y sin evidencia de recidiva trombótica o brote de actividad de la EC.

 

Discusión

La TSVC supone una manifestación extraintestinal de la EII rara y potencialmente grave. Miehsler y cols. analizaron un grupo de 618 pacientes con EII, de los que 38 (6,2%) habían presentado al menos un episodio tromboembólico a lo largo de su evolución, principalmente TVP en miembros inferiores (23 casos); tan sólo en un paciente (0,2% de toda la cohorte) se documentó una TSVC (1). En los ejemplos de esta asociación que recoge la literatura, la colitis ulcerosa (3,5,7,10) aparece más frecuentemente implicada que la EC (2,6,8,9). Se ha sugerido la existencia de una correlación entre el desarrollo de fenómenos trombóticos y el grado de actividad de la EII o la extensión de la afectación colónica (3,4). La aparición de complicaciones vasculares en ausencia de un brote intestinal, como en el caso aportado, resulta infrecuente (4,5). La cefalea constituye el síntoma capital de la TSVC y puede preceder en varios días al resto de las manifestaciones clínicas. Hasta en el 20% de los casos se asocian crisis comiciales, particularmente en presencia de afectación cortical extensa (5). De la revisión de los casos publicados (incluyendo el presente) se concluye que los pacientes con TSVC y EC presentan con más frecuencia déficits neurológicos y crisis comiciales en su presentación clínica, respecto a los que asocian colitis ulcerosa como proceso de base (6,8). Para ciertos autores, esta circunstancia podría sugerir un mecanismo patogénico diferente en el desarrollo de los eventos trombóticos en ambas formas de EII (6). La indicación de tratamiento anticoagulante en los sujetos con TSVC se encuentra bien establecida; una revisión de la colaboración Cochrane, que analizó dos ensayos clínicos en los que se empleó tanto heparina no fraccionada como de bajo peso molecular, concluyó que la anticoagulación en esta entidad parece segura y ofrece una reducción potencial del riesgo de muerte o dependencia funcional (8). La mayor parte de los pacientes con EII que desarrollan alguna complicación tromboembólica no presentan alteraciones demostrables en el estudio de trombofilia (3,4). No obstante, la literatura recoge ejemplos de TSVC en pacientes con EC y factor V Leiden (2) o mutación en el gen de la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) (9) como condiciones subyacentes. La demostración de un déficit de PC (con una prevalencia en la población general inferior al 0,5%) resulta excepcional en este contexto; así, el caso aportado subraya la pertinencia de realizar un abordaje diagnóstico completo de los diferentes estados procoagulantes que pueden actuar de forma sinérgica en la etiopatogenia de las manifestaciones trombóticas aociadas a la EII.

 

M. Fernández Ruiz¹, A. Villarejo², A. Martínez de Aragón³ y A. Hilario³
Servicios de ¹Medicina Interna, ²Neurología y ³Radiodiagnóstico. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

 

Bibliografía

1. Miehsler W, Reinisch W, Valic E, Osterode W, Tillinger W, Feichtenschlager T, et al. Is inflammatory bowel disease an independent and disease specific risk factor for thromboembolism? Gut 2004; 53: 542-8.        [ Links ]

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