TRABAJO ORIGINAL

Hernias de Spiegel. Nuestra experiencia y revisión de la literatura

Spigelian hernia. Personal experience and review of the literature

A. Ruiz de la Hermosa, I. Amunategui Prats, P. Machado Liendo, F. Nevarez Noboa y A. Muñoz Calero

Cirugía General I. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: la hernia de Spiegel es una variedad poco frecuente de defecto de la pared abdominal. Presentamos nuestra serie de pacientes intervenidos con éste diagnóstico, así como una revisión de la literatura.
Pacientes: se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos por hernia de Spiegel en nuestro centro entre los años 2001 y 2008. Se analizan factores epidemiológicos, forma de diagnóstico, características de la técnica quirúrgica, morbilidad, estancia hospitalaria, recidivas y seguimiento.
Resultados: han sido intervenidos 39 pacientes, 25 mujeres y 14 hombres, con una edad media de 70 años. La localización más frecuente es la izquierda. El 74% de los pacientes presenta 1 o más factores de riesgo. El diagnóstico fue clínico en el 72% de los casos. La técnica más empleada es la hernioplastia seguida de la hernioplastia laparoscópica y en el 20% de los casos la intervención tuvo que realizarse de forma urgente. La morbilidad postoperatoria es escasa.
Conclusiones: el diagnóstico de la hernia de Spiegel es fundamentalmente clínico. En caso de duda diagnóstica el TAC es la prueba de elección. En un porcentaje importante de pacientes la primera manifestación es la incarceración. La técnica quirúrgica dependerá de las características del paciente, la hernia y la experiencia del cirujano.

Palabras clave: Hernia de Spiegel, hernia ventral lateral, laparoscopia, malla.

ABSTRACT

Objective: Spigelian hernia is an uncommon abdominal wall defect. We present our series of patients with Spigelian hernia and a literature review.
Patients: we carried out a retrospective review of patients operated on from 2001 to 2008. Epidemiological aspects, diagnostic methods, surgical technique characteristics, morbidity, hospital stay, recurrences and follow up are analyzed.
Results: we have treated 39 patients, 25 female and 14 male, with a mean age of 70 years. Left side was the most frequent location. Risk factors were present in 74% of patients. Diagnosis was made clinically in 72% of cases. Open hernioplasty followed by laparoscopic hernioplasty are the most frequent techniques performed. Emergency operation was needed in 20% of patients. Postoperative morbidity is very low.
Conclusions: diagnosis of Spigelian hernia is basically clinic. The gold standard is TC in doubtful cases. An important percentage of patients will present with an acute complication of the Spigelian hernia as their first symptom. Surgical technique depends on patient characteristics, type of hernia and surgeon experience.

Key words: Spigelian hernia. Ventral hernia. Laparoscopy. Mesh.

Introducción

La hernia de Spiegel es una variedad poco frecuente de defecto de la pared abdominal. Supone el 0,1-2% de todas las hernias abdominales. Puede ser también llamada hernia ventral lateral espontánea, hernia de la línea semilunar, hernia del tendón conjunto y hernia intersticial ventral. Aparecen entre la fascia del músculo recto anterior, oblicuo menor y transverso. Se producen por debilidad de la aponeurosis de Spiegel o spiegeliana, localizada entre la línea semilunar y el borde externo del músculo recto. La línea semilunar se extiende desde el reborde costal hasta el pubis y señala la zona de transición de músculo a aponeurosis en el músculo transverso del abdomen. La mayoría de estas hernias aparecen por debajo del ombligo, en la zona de Spangen o cinturón de Spigel, que corresponde al espacio comprendido entre la línea interespinal y otra línea paralela a la anterior situada 6 cm por encima (1,2).

Aunque se han descrito casos relacionados con defectos musculares congénitos, la mayoría son adquiridas y se consideran factores de riesgo asociados la obesidad, la EPOC, presencia de otras hernias y los traumatismos abdominales (2,3).

Los síntomas son variados y suelen ser inespecíficos, siendo los más frecuentes el dolor y la sensación de masa abdominal. Cuando el saco herniario tiene contenido intestinal pueden aparecer nauseas, vómitos y alteración del ritmo intestinal. Su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica. La presencia de dolor y una tumoración en localización compatible debe alertarnos de esta posibilidad. Sin embargo puede ser difícil detectarlas durante la exploración pues el saco herniario queda bajo la aponeurosis del oblicuo mayor. Este retraso en el diagnóstico implica una alta tasa de complicaciones y la necesidad de cirugía urgente en muchas ocasiones (3).

Presentamos los resultados de nuestra serie y se revisa la literatura existente al respecto.

Material y métodos

Realizamos una revisión retrospectiva de los pacientes intervenidos en nuestro hospital entre los años 2001 y 2008. Se analizan la edad, el sexo, los factores de riesgo asociados (obesidad, EPOC, cirugía abdominal previa, otras hernias asociadas), la forma de presentación, el método de diagnóstico (clínico o radiológico), las características y el tipo de la técnica quirúrgica (urgente o programada, hernioplastia o herniorrafia, abierto o laparoscópico), la morbilidad, la estancia hospitalaria y las recidivas.

Resultados

Entre enero del 2001 y diciembre del 2008 han sido intervenidos en nuestro centro un total de 39 pacientes con el diagnóstico de hernia de Spiegel. El 64,1% (25 pacientes) fueron mujeres y el 35,9% (14 pacientes) fueron hombres. La edad media fue de 70 años (rango 37-92). La localización más frecuente fue el lado izquierdo, 17 pacientes (44%) y en 3 pacientes (8%) de los casos la hernia de Spiegel fue bilateral. En el 74% de ellos coexistía 1 o más factores de riesgo asociados, siendo el más frecuente la presencia de cirugía abdominal previa. En el 41% de los casos la hernia de Spiegel apareció conjuntamente con otro tipo de hernia abdominal. De los 39 pacientes, en 24 (61%) de ellos el dolor fue el síntoma principal, 12 pacientes (31%) referían una masa abdominal y sólo 3 (8%) presentaron vómitos y distensión abdominal. El diagnóstico fue clínico mediante la anamnesis y la exploración física en 28 pacientes (72%) y radiológico en el resto. En 8 (20%) la intervención quirúrgica se realizó de forma urgente debido a la presencia de una complicación.

La técnica más empleada fue la hernioplastia con malla de polipropileno supraaponeurótica que representa el 67%, seguida de la hernioplastia laparoscópica con malla bilaminar intraperitoneal en el 23% de los casos y en el resto realizó una herniorrafia. En 2 pacientes fue necesaria la realización de una resección intestinal aunque el contenido más frecuente del saco herniario es el epiplón o la grasa preperitoneal. En el 23% se reparó otra hernia durante el mismo acto quirúrgico (2 hernioplastias umbilicales, 2 herniorrafias umbilicales y 5 hernioplastias inguinales).

En el postoperatorio un paciente presentó infección de la herida quirúrgica y otro paciente un ileo paralítico prolongado. Ningún paciente presentó complicaciones graves. La estancia media global fue de 2,6 días, aunque si consideramos los casos intervenidos de forma urgente esta cifra asciende a 4 días.

Durante el seguimiento se han detectado 2 recidivas (5%) que ya han sido intervenidas y 1 paciente que debutó con una hernia de Spiegel contralateral.

Discusión

La hernia de Spiegel (HS) debe su nombre al anatomista francés Adrian van Spiegel, que describió la línea semilunar por primera vez en 1645. Sin embargo fue posteriormente Klinkosch el que describió una hernia ventral lateral espontánea situada sobre la línea semilunar de Spiegel en 1764 (4).

Las publicaciones españolas sobre esta patología hasta la fecha son series de casos cortas, siendo la más amplia la publicada por Moreno-Egea et al en el 2002 con 27 pacientes (5). Posteriormente Moles Morenilla et al realizaron una revisión bibliográfica de la literatura española en el 2003 que incluía 167 pacientes (1). Tras ésta aportación sólo se han publicado casos aislados, hernias de origen congénito asociadas a criptorquidia o la revisión por Satorras-Fioretti sobre hernias de pared abdominal poco frecuentes que incluye 12 pacientes con hernia de Spiegel (6).

Se presentan con más frecuencia a partir de la quinta década de la vida y con un discreto predominio femenino. No existen diferencias significativas en cuanto a su localización derecha o izquierda en la literatura, así como tampoco existen en nuestro estudio. Desconocemos la localización en 5 de nuestros pacientes al no estar este dato registrado en la historia, una limitación frecuente de los estudios retrospectivos. Es excepcional que sean bilaterales (7), sin embargo en nuestra serie 3 pacientes (8%) fueron diagnosticados de una hernia de Spiegel bilateral y durante el seguimiento un cuarto paciente presentó una HS contralateral a la ya intervenida. Es frecuente que aparezcan asociadas a otras hernias de pared abdominal, bien tratadas previamente o bien coexistiendo con la HS hasta en el 50% de los casos por lo que siempre deben descartarse (6). Nosotros encontramos otras hernias asociadas en 16 pacientes (41%), pero cabe destacar que sólo en 9 casos la reparación se realizó en el mismo acto quirúrgico.

Además de la patología herniaria previa o concomitante como factor predisponerte, en nuestra serie se ha recogido otros datos como la existencia de una EPOC y la cirugía abdominal previa. En global encontramos 1 o más factores de riesgo en 29 pacientes (74%). Otros factores predisponentes serían la obesidad y los traumatismos abdominales previos, pero no son valorables en nuestro estudio pues en la recogida de datos la pérdida de información respecto a estas variables era superior al 20%. La presencia de alguna de estas situaciones debe ayudarnos a orientar correctamente la historia clínica y facilitar el diagnóstico. Otros autores publican datos muy variables, desde el 62% encontrado por Cerdán Pascual (2) hasta el 100% encontrado por Ríos (8), pasando por otros con cifras similares a las nuestras como el 79% encontrado por Artioukh (9).

La mayoría de las HS se sitúan debajo del músculo oblicuo mayor, entre las diferentes capas musculares de la pared abdominal, denominándose hernias intersticiales, intraparietales u ocultas, lo que contribuye a dificultar el diagnóstico. Un pequeño porcentaje (0,8%) son HS superficiales (1). En estos casos el saco herniario atraviesa la aponeurosis del oblicuo mayor, haciéndose subcutáneo y fácilmente detectable durante la exploración clínica. Otro dato clave a la hora de realizar la exploración es que las HS más bajas (de localización inferior a los vasos epigástricos) son difíciles de diferenciar de las hernias inguinales directas y pueden ser fácilmente confundidas. Algunos autores reportan hasta el 50 % de casos de diagnóstico incorrecto (10).

Su sintomatología es muy variada y en la mayoría de las ocasiones inespecífica, por lo que el retraso en el diagnóstico es habitual. El dolor es en nuestra serie el síntoma más frecuente, habitualmente referido a la zona de la hernia, sin embargo la presencia de dolor oscila en la bibliografía entre el 31 y el 86% (9,11). La contracción de la musculatura abdominal hace que dicho dolor se incremente (7), lo que nos puede ayudar a orientar el diagnóstico. El segundo síntoma más frecuente de nuestros pacientes es la presencia de una masa referida por el propio paciente, pero como ya se ha dicho, debido a las características anatómicas de las HS no siempre es posible apreciar el tumor herniario a la exploración, así por ejemplo Moles et al refiere el 12,5% de casos sin tumoración palpable (12). Otros síntomas habituales son las nauseas, los vómitos y alteraciones del ritmo intestinal, aunque todos estos síntomas van a depender del contenido del saco herniario. Algunos casos son asintomáticos (3%) detectándose durante una exploración rutinaria o de forma intraoperatoria durante una intervención quirúrgica (1). Todos nuestros pacientes presentaron HS sintomáticas.

Por tanto aunque el diagnóstico debería realizarse de forma clínica mediante la exploración física, la anamnesis y un alto índice de sospecha por parte del cirujano, en muchas ocasiones esto no es posible por dudas diagnósticas; en estos casos es aconsejable la realización de una ecografía o tomografía (13,14). Estas técnicas pueden ayudar considerablemente al diagnóstico, especialmente en cuanto a la localización exacta del defecto, el tamaño, las relaciones de vecindad y el contenido del saco herniario. El empleo de estudios de imagen varía del 30 al 100% según las series (15,16). La ecografía es menos sensible que la TC, pues puede presentar falsos negativos sobre todo en pacientes con sobrepeso. En general es más recomendable el uso del TAC, más aún si se va a abordar laparoscópicamente y para conocer con mayor seguridad el contenido del saco (17,6). En nuestra serie todos los pacientes fueron diagnosticados preoperatoriamente (el 72% de forma clínica y el 28% tras un estudio de imagen). En otras series se obtiene el diagnóstico preoperatorio entre el 47 y el 92% (1,2,11,18). A diferencia de las intervenciones electivas, en los casos urgentes intervenidos en nuestro centro el diagnóstico requirió confirmación radiológica hasta en el 88% (se realizó una TC en 6 pacientes, ecografía en 1 y diagnóstico clínico en otro). Aunque las técnicas de imagen ayudan en gran medida a realizar el diagnóstico todavía existe un porcentaje importante de pacientes que requieren ser intervenidos de forma urgente. Nuestros datos al respecto son muy similares a los publicados por otros autores, así por ejemplo Moreno-Egea (5) describen un 21%, igual que Artioukh (9). Otros como Popovici (19) alcanzan el 33% y en la revisión de Moles Morenilla la cirugía de urgencias supera el 40% (1).

El tratamiento es quirúrgico, pudiendo realizarse un abordaje clásico o laparoscópico. La cirugía abierta sigue los principios de cualquier reparación herniaria. Puede hacerse un cierre primario o una reparación con malla cuando la aponeurosis está atrófica, el defecto es amplio o en las recidivas. Para nosotros y otros autores la cirugía abierta (6) es la vía de elección para las HS incarceradas aunque en nuestro caso se ha empleado la vía laparoscópica en 1 caso intervenido de urgencia en el que durante la realización de la ecografía la hernia se redujo, y así nos permitió explorar toda la cavidad abdominal y descartar la presencia de sufrimiento intestinal que de otra manera podría haber pasado inadvertido.

Carter y Mizes realizaron la primera reparación laparoscópica intraabdominal en el 1992 (20) y Salvador et al publica la primera en España en el 1995 (21). Posteriormente se han descrito en la literatura múltiples reparaciones por vía laparoscópica. Existen dos variedades de tratamiento, la transperitoneal o intraabdominal y la extraperitoneal. La primera de ellas permite la exploración del lado contralateral así como de la cavidad abdominal y es la vía recomendada por algunos autores cuando existe otro proceso asociado que requiere tratamiento quirúrgico, pues permite realizarse en el mismo acto (6). No estamos plenamente de acuerdo con esta premisa, pues consideramos que no es correcto realizar una cirugía limpia con implante de un material protésico con otra intervención que implique riesgo de contaminación. La segunda variedad de tratamiento videoendoscópico es la vía extraperitoneal, que ofrece la ventaja de no precisar de anestesia general, permite su realización de forma ambulatoria y evita la posible morbilidad de lesiones viscerales de la vía intraabdominal, como se demuestra en el único estudio randomizado que compara el abordaje convencional con el abordaje laparoscópico (22). En general el abordaje laparoscópico aporta como ventajas la reducción de las infecciones, una precoz incorporación a las actividades diarias, un menor dolor postoperatorio y sobre todo evita la apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor y con ello el riesgo de recidiva (1). En nuestro caso la vía laparoscópica se ha empleado con éxito en 9 pacientes (23%), todos ellos mediante abordaje intraabdominal. No tenemos experiencia con la vía totalmente extraperitoneal, aunque es la técnica recomendada por la mayoría de los autores.

Independientemente del abordaje empleado, existe debate respecto a la necesidad del empleo de material protésico. Hay autores que obtienen los mismos buenos resultados con malla que sin malla y abogan por esto último, como Hsieh en cirugía abierta (23) o como Bittner que emplea el abordaje laparoscópico y cierre primario en caso de defectos pequeños (24). En cualquier caso el número de pacientes de estos estudios es insuficiente para llegar a diferencias estadísticamente significativas.

Los resultados publicados con cualquiera de las técnicas existentes son buenos, con una tasa de recidivas muy baja o nula, oscilando entre el 0 y 8% (1,6,25,26). Nosotros hemos tenido 2 pacientes (5%) con una HS recidivada. En ambos casos la primera intervención realizada había sido una herniorrafia (una urgente y otra electiva) y en la recidiva se decidió reparación con una malla de polipropileno. En cuanto a la morbilidad postoperatoria la literatura describe las complicaciones como mínimas y todas ellas leves, siendo las más frecuentes las infecciones leves, hematomas o el ileo paralítico. De nuestros pacientes sólo 2 presentaron complicaciones (5%), cifra comparable al 0-16% publicado por otros autores (5,6,25).

En conclusión podemos decir que el diagnóstico y tratamiento de la HS continúa siendo un tema controvertido, fundamentalmente por su diversa e infrecuente presentación. A menudo presentan serias complicaciones y requieren una cirugía de urgencia. Es una patología multidisciplinar, pues requieren del cirujano, del radiólogo y en ocasiones de internistas y digestólogos cuando se presentan como síndromes dolorosos abdominales. Es necesario un alto índice de sospecha y una exploración meticulosa para alcanzar un diagnóstico correcto, aunque en casos dudosos es necesario recurrir a la ecografía o más recomendable a la TC. El tratamiento debe ser quirúrgico. La laparoscopia es cada vez más empleada y ya han sido demostrados sus beneficios, aunque por otro lado no está disponible siempre en la urgencia y requiere una curva de aprendizaje. Sin embargo el método de abordaje laparoscópico está aún en discusión. En nuestra experiencia la vía intraabdominal nos ha resultado sencilla y segura.

Dirección para correspondencia:
Alicia Ruiz de la Hermosa.
Servicio de Cirugía General I.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
C/ Doctor Esquerdo, 46.
28007 Madrid.
e-mail: aliciaruiz9@hotmail.com

Recibido: 22-02-10.
Aceptado: 18-03-10.

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