EDITORIAL

 

¿Realmente es útil la evaluación de la función anorrectal?

Is anorectal assessment really usefull?

 

 

F. Azpiroz Vidaur

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Vall d'Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd)

 

 

En este número de la REED se publican dos artículos que estudian la utilidad de la evaluación de la función anorrectal (1,2) y que llevan a plantearse en que casos estas pruebas pueden aportar información relevante para ayudar al paciente.

La parte distal del aparato digestivo, el anorrecto, dispone de unos mecanismos de cierre controlado, que permiten por una parte mantener la continencia y por otra, la evacuación voluntaria de los restos fecales. Los elementos claves en esta tarea son el recto, que actúa como un reservorio, y la musculatura ano-perineal, que ejerce una función de cierre. Estos elementos están controlados por una serie compleja de circuitos neuronales en la propia pared del intestino y a través de las vías eferentes y aferentes del sistema nervioso extrínseco. Básicamente las alteraciones de la función anorrectal se manifiestan clínicamente como incontinencia, constipación distal y algias ano-perineales. Hay que tener en cuenta, que algunas alteraciones funcionales pueden producir de forma secundaria alteraciones orgánicas (3,4).

Cuando se sospecha una alteración de estos mecanismos esta indicado realizar una evaluación de la función anorrectal. Pero, hasta que punto estas pruebas pueden detectar alteraciones que expliquen el mecanismo de los síntomas y ayudar a planear el tratamiento? La respuesta es, que para valorar estos pacientes, es importante realizar una evaluación sistemática y completa de los distintos componentes funcionales, ya que las alteraciones clínicas suelen ser multifactoriales (3,5). Hoy en día se dispone de una batería de pruebas para realizar una exploración neuromuscular del tracto digestivo distal y del suelo perineal. Cada prueba aporta una información parcial; su valoración conjunta proporciona una visión global de la función anorrectal y permite una interpretación fisiopatológica de las alteraciones clínicas y una orientación terapéutica. De no hacerlo así, encontraremos pacientes en los que no se pueden explicar sus manifestaciones, como por ejemplo, incontinencia con esfínteres normales (1), fisura anal sin hipertonía esfinteriana (2), y estreñimiento idiopático o algias perineales sin causa detectable. Además, dada la gran capacidad de compensación funcional anorrectal, una alteración aislada puede no tener repercusiones clínicas y esto a su vez dificulta la determinación de los valores de normalidad.

 

¿Qué es importante valorar y cómo se puede interpretar?

Hay cuatro grupos de parámetros que proporcionan información sobre el estado funcional del recto, la actividad muscular ano-perineal, las vías nerviosas de control y la capacidad de evacuación. La identificación de alteraciones específicas puede ayudar en el manejo de los pacientes.

1. Alteraciones de la función rectal. Normalmente el recto está vacío y la llegada del bolo fecal produce percepción de tenesmo. Para valorar la función rectal en el laboratorio, se produce una distensión gradual del recto con una bolsa o balón y se mide, por una parte la presión intrarectal, para calcular la distensibilidad, y por otra la percepción a los distintos niveles de distensión, como índice de sensibilidad (3,6).

-Disminución de la capacidad rectal/aumento de la sensibilidad. Este tipo de alteraciones pueden producir clínica de incontinencia y urgencia defecatoria. La llegada de pequeños volúmenes fecales al recto produce una hipertensión en la pared rectal y escape por rebosamiento. En estos pacientes conviene disminuir el volumen del bolo fecal, reduciendo la ingesta de fibra, y evitar así el desbordamiento de un recto insuficiente.

-Aumento de la capacidad/disminución de la sensibilidad. En caso de estreñimiento, sobre todo por dificultad expulsiva, se suele presentar un aumento de la capacidad rectal y generalmente un cierto grado de disminución de la percepción rectal. Los pacientes con alteraciones neurológicas, presentan frecuentemente una disminución de la sensibilidad rectal, incluso una anestesia completa en caso de sección medular (7). La sensibilidad defectuosa suele producir retención fecal, pero a veces se puede asociar a incontinencia, precisamente por la falta de percepción del llenado rectal. La disminución de la sensibilidad rectal solo tiene relevancia clínica cuando es severa (7) y en estos casos se puede realizar un tratamiento de rehabilitación sensorial por técnica de biofeedback. A los pacientes con anestesia rectal completa sin sensación de tenesmo hay que instruirles para realizar la evacuación de forma programada, incluso pautando regularmente enemas de limpieza, para mantener el recto vacío de residuos que puedan escaparse.

2. Alteraciones de la actividad muscular ano-perineal. El canal anal está rodeado por un esfínter interno, compuesto de músculo liso, que produce una contracción tónica mantenida continuamente a excepción de breves relajaciones episódicas. Rodeando al esfínter interno se encuentra el esfínter externo, músculo estriado que permite realizar en caso necesario una contracción voluntaria adicional. La función esfinteriana se puede valorar mediante manometria convencional (3,5,6).

-La disminución de la capacidad contráctil se puede asociar a incontinencia, que puede ser a gases, heces líquidas o incluso heces de consistencia normal. Hay que tener en cuenta, que además de los esfínteres anales, la musculatura del suelo perineal, especialmente el músculo elevador del ano, juega también un papel importante para mantener la continencia: una alteración perineal puede explicar la incontinencia con esfínteres preservados. La insuficiencia muscular se puede tratar mediante rehabilitación por biofeedback (8).

-El aumento de la presión del esfínter interno es un mecanismo fisiopatológico de la fisura anal, y es un buen indicador del tratamiento (2). Por otra parte, la contractura del músculo puborectal produce el síndrome del elevador del ano con proctalgia crónica que generalmente empeora al estar sentado de forma prolongada y alivia en decúbito (5).

3. Alteraciones neuropáticas.

- La inervación intrínseca está provista por la continuación del plexo mientérico y controla específicamente la función del esfínter interno. Para valorar la inervación intrínseca en el laboratorio, se utiliza el reflejo rectoanal inhibitorio (3,6). Esta prueba tiene utilidad clínica en pacientes con sospecha de enfermedad de Hirschprung, es decir con un estreñimiento severo desde la infancia. Si el reflejo está presente, la enfermedad queda descartada. La ausencia repetida de reflejo sugiere una alteración del plexo mientérico e indica la toma de biopsia rectal, para confirmar la aganglionosis.

- La inervación extrínseca cuenta con una serie de vías eferentes motoras, que controlan la función del esfínter externo y del suelo perineal. Un aumento de la presión intraabdominal estimula mecanoreceptores probablemente en el suelo perineal y desencadena un reflejo espinal multisináptico, que produce una contracción del esfínter externo (3,6,7). Fisiológicamente este reflejo produce un cierre automático del canal anal y preserva la continencia durante los esfuerzos. En caso de neuropatía pudenda, (como por ejemplo en pacientes con historia de traumatismo obstétrico, diabetes o alcoholismo), o bien en caso de lesiones medulares a nivel de segmentos sacros (como por ejemplo espina bífida) se afecta este reflejo y se puede producir incontinencia de esfuerzo (7).

4. Alteraciones defecatorias. La maniobra defecatoria consiste en una compresión abdominal asociada a una relajación esfinteriana, que permite la expulsión del bolo fecal. Para evaluar la maniobra defecatoria en el laboratorio se mide simultáneamente el aumento de presión intrarectal y la caída de presión anal con una sonda manométrica (3,6). Una causa relativamente frecuente de alteración de la maniobra defecatoria es la relajación anal defectuosa (3,5), que puede traer dos consecuencias importantes.

- Normalmente la defecación vacía el recto. En caso de defecto expulsivo se puede producir una evacuación incompleta con retención de heces en recto. Esta alteración puede ser causa de incontinencia, especialmente si existe una debilidad esfinteriana asociada.

- Por otra parte, los pacientes con relajación anal incompleta suelen realizar una compresión abdominal excesiva para compensar la dificultad expulsiva. Este traumatismo ano-perineal puede producir cuadros de proctalgia funcional, por una contractura dolorosa de la musculatura estriada, o lesiones anales de tipo fisura o hemorroides. Una gran proporción de pacientes con fisura anal no presentan hipertonia (2,5) y la lesión suele deberse a una alteración defecatoria. El estrés perineal repetido puede producir a la larga un deterioro perineal por sobreesfuerzo (4) y llegar a comprometer la continencia. De hecho, el estreñimiento es la única alteración funcional con valor predictivo independiente de una mala respuesta de la incontinencia al tratamiento de rehabilitación (9).

Las alteraciones defecatorias se pueden tratar con técnicas de coordinación muscular mediante biofeedback (10-12) enseñando al paciente a relajar el canal anal evitando una compresión abdominal excesiva.

 

Conclusión

La evaluación de la función anorrectal está indicada en pacientes con incontinencia anal, sospecha de defecto expulsivo (con o sin lesiones asociadas) y algias anoperineales, incluyendo la fisura anal. La utilidad de estas pruebas depende de la valoración sistemática de los parámetros funcionales y su interpretación global. Conforme se van desarrollando nuevos métodos para valorar aspectos relevantes de la función anorrectal, aumenta la sensibilidad diagnóstica de estas pruebas y sus implicaciones terapéuticas.

 

Bibliografía

1. Ciriza de los Ríos C, Ruiz de León JA, Díaz-Rubio M, et al. Diferencias en las presiones del canal anal y la sensibilidad rectal en pacientes con incontinencia anal, estreñimiento crónico y sujetos sanos. Rev Esp Enferm Digest 2010; 102(12): 683-90.         [ Links ]

2. Santander C, Gisbert JP, Moreno-Otero R, et al. Usefulness of manometry to select patients with anal fissure for controlled anal dilatation. Rev Esp Enferm Dig 2010; 102(12): 691-7.         [ Links ]

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12. Chiarioni G, Salandini L, Whitehead WE. Biofeedback benefits only patients with outlet dysfunction, not patients with isolated slow transit constipation. Gastroenterology 2005; 129: 86-97.         [ Links ]