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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.103 no.1  ene. 2011

 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Evaluación multidisciplinaria y tratamiento multimodal del cáncer de páncreas resecado. Estudio observacional

Multidisciplinary approach and multimodal therapy in resected pancreatic cancer. Observational study

 

 

R. Morales1, A. Cuadrado1, J. F. Noguera1, C. Dolz2, A. Vilella2, J. Riera2, M. González de Cabo3, A. Arriví4, E. Falcó4, M. García Bonafe5, M. Company5, J. C. Vicens1 y A. Socías6

1Servicio de Cirugía.
2Servicio de Gastrenterología.
3Servicio de Radiología.
4Servicio de Oncologia.
5Servicio de Anatomía Patológica.
6Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Son Llátzer. Palma de Mallorca

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivo: analizar la evaluación del abordaje multidisciplinario de un grupo de pacientes con cáncer de páncreas resecado, los resultados postoperatorios y la supervivencia tras la aplicación de un tratamiento multimodal.
Diseño: estudio descriptivo prospectivo observacional.
Pacientes: entre enero de 2004 y diciembre 2009 se evaluaron 124 pacientes con cáncer de páncreas. De ellos, se realizó la resección pancreática con intención curativa en 30 casos que constituyen el objeto del estudio. Se analizaron los resultados del estudio preoperatorio de extensión tumoral, la morbi-mortalidad postoperatoria, y la supervivencia.
Resultados: la evaluación diagnóstica se hizo en régimen ambulatorio en el 20% de los pacientes. En el 63% de los casos, el ingreso fue el mismo día de la intervención. En 3 pacientes intervenidos no se consiguió realizar la resección del tumor (9%), por lo que la tasa de concordancia entre la resecabilidad radiológica y la quirúrgica fue del 91%. La tasa de resecabilidad quirúrgica fue del 24,1%. La mortalidad quirúrgica de la serie fue de un 3,3%, con una morbilidad global del 56,6%. La supervivencia al año, dos, tres y cuatro años fue del 76,2%, 56,3%, 43%, y 27,3% respectivamente.
Conclusiones: el desarrollo tecnológico y la evaluación multidisciplinar coordinada, permite realizar una evaluación precisa de la extensión tumoral, y puede reducir el número de laparotomías sin resección del tumor. Con la aplicación de una terapia multimodal sistemática combinada, la resecabilidad quirúrgica y la supervivencia a medio y largo plazo parece que están aumentando de forma progresiva.

Palabras clave: Cáncer de páncreas. Mutidisciplinario. Tratamiento multimodal.


ABSTRACT

Objective: analysis and evaluation of a multidisciplinary approach, postoperative results and survival of a group of patients with resected pancreatic cancer after a multimodal therapy.
Design: descriptive, prospective and observational study.
Patients: between January 2004 and December 2004, 124 patients with pancreatic cancer were evaluated. In 30 patients pancreatic resection was performed, and they are the object of this study. Results of preoperative evaluation, postoperative morbidity and mortality, and long term survival were studied.
Results: diagnostic evaluation was completed in ambulatory basis in 20% of the patients. In 63% of cases, admission was done in the same day of surgery. In 3 patients (9%), tumor resection was not achieved, therefore, concordance between radiological and surgical resectability rate was 91%. Resectability rate was 24.1%. Surgical Mortality was 3.3%, with a global morbidity rate of 56.6%. Survival at one, two, three and, four years was 76.2%, 56.3%, 43%, y 27.3% respectively.
Conclusions: technological development and coordination of efforts in multidisciplinary teams offer an accurate evaluation of tumor involvement, and may reduce the number of laparotomies without tumor resection. The application of a systematic and generalized multimodal treatment in pancreatic cancer is progressively showing a tendency of progressive increase in resectability and survival rates in pancreatic cancer.

Key words: Pancreatic cancer. Multidisciplinary. Multimodal Therapy.


 

Introducción

El cáncer de páncreas (CP) ha aumentado su incidencia en España en más de un 160% desde 1980 a 2005 (1,2). Su mal pronóstico ha generado un tradicional pesimismo, sin embargo, en los últimos años se ha producido un renovado interés gracias a un planteamiento multidisciplinario que ha derivado en una mejor evaluación de la extensión tumoral, estandarización de la técnica quirúrgica, protocolización del tratamiento adyuvante, y recientemente, neoadyuvante (3,4). Estos avances, junto con la disminución de la morbimortalidad de la cirugía, la aparición de citostáticos cada vez más eficaces, y la aplicación de un tratamiento multimodal sistemático y generalizado en la gran mayoría de los pacientes, están consiguiendo por primera vez, un aumento de la supervivencia a medio y largo plazo (5-7).

 

Objetivos

Evaluar el estudio de extensión tumoral mediante un abordaje multidisciplinario, y analizar los resultados post-operatorios y la supervivencia, tras la aplicación de un tratamiento multimodal, en un grupo de pacientes consecutivos con tumores malignos de páncreas resecados con intención curativa. Variables estudiadas: grado de ambulatorización del estudio diagnóstico y de extensión tumoral, tasa de resecabilidad quirúrgica, mortalidad y morbilidad postoperatoria, índice de transfusión perioperatoria, reintervenciones, estancia hospitalaria, reingresos, resultados histológicos y supervivencia.

 

Material y métodos

Selección de pacientes

Entre enero de 2004 y diciembre 2009 se analizaron prospectivamente 124 pacientes con cáncer de páncreas en el Hospital Son LLàtzer. De estos, pudo realizarse la resección pancreática en 30, que constituyen el grupo objeto del estudio. Criterios de inclusión: pacientes con tumores pancreáticos malignos y resección pancreática. Criterios de exclusión: pacientes con diagnóstico de colangiocarcinoma, adenocarcinoma ampular/periampular, neoplasias mucinosas no invasivas, y tumores malignos de duodeno. Todos los pacientes fueron evaluados en la reunión semanal del Comité de Tumores Hepatobiliopancreáticos, constituido por los servicios de Cirugía, Gastroenterología, Radiología, Oncología y Anatomía Patológica. En todos los pacientes se aplicó un protocolo de actuación previamente consensuado y aprobado por el comité. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado específico para cada una de los tests de evaluación y tratamiento durante el procedimiento y seguimiento.

Estudio de extensión y resecabilidad

El estudio se inició con TAC con doble contraste oral e intravenoso, con tres fases y cortes finos (1-2 mm), seguido de ecoendoscopia en 26 pacientes, de los cuales se realizó una punción aspiración con aguja fina en 22 casos. El diagnóstico citológico se realizó hasta 2006 a partir de muestras obtenidas por cepillados del árbol biliar con colangiopancreatografía retrógrada (CPRE) y PAAF (punción aspiración con aguja fina) ecoendoscópica, mediante extendidos convencionales y tinción Papanicolau. A partir del 2006, se introdujo la técnica de citología líquida (ThinPrep®), con tinción de Diff-Quick para valorar la suficiencia de celularidad. Se realizó CPRE con colocación de prótesis biliar plástica (8 fr), en los pacientes con ictericia severa y demora quirúrgica mayor de una semana, así como, en pacientes incluidos en el protocolo de neoadyuvancia preoperatoria. En los pacientes en los que no fue posible el drenaje biliar endoscópico, se realizó por vía percutánea transparietohepática. El protocolo de actuación seguido se refleja en forma de algoritmo en la figura 1. Se establecieron tres grupos de pacientes: 1. enfermedad metastásica: evidencia radiológica de metástasis hepáticas, pulmonares o peritoneales; 2. enfermedad resecable: tumores resecables sin infiltración del eje vascular portomesentérico, y 3. enfermedad localmente avanzada: tumores con infiltración de la porta o vena mesentérica superior. En este último grupo se realizó un protocolo de neoadyuvancia preoperatoria con gemcitabina (1.000 mg/m2) y oxaliplatino (100 mg/m2) durante 4 ciclos y reevaluación posterior con TAC. En los pacientes sin progresión sistémica se programó la cirugía 4 semanas después del último ciclo de quimioterapia. Los tumores con infiltración vascular arterial (arteria hepática común, tronco celíaco o arteria mesentérica superior) fueron consideraron irresecables.

 

Extensión de la resección quirúrgica

La duodenopancreatectomía cefálica incluyó una antrectomía. La disección en el proceso uncinado llegó hasta el margen derecho de la arteria mesentérica superior (5,8,9). La linfadenectomía incluyó el ligamento hepatoduodenal, el tronco celíaco y el espacio interaortocava infraduodenal (Fig. 2).

 

Estudio histológico

Se estudiaron de forma intraoperatoria y definitiva los márgenes de resección a 3 niveles: 1. margen del colédoco/hepático; 2. margen de transección pancreático; y 3. margen de la arteria mesentérica superior. Se definió la afectación de los márgenes de resección según el American Joint Comission on Cancer Staging Manual (6a Edición). R0: ausencia de células tumorales en todos los márgenes de resección; R1: presencia de células tumorales en alguno de los márgenes, y R2: presencia de tumor macroscópico en alguno de los márgenes.

Seguimiento de pacientes y supervivencia

Tras la cirugía, se realizó tratamiento adyuvante con gemcitabina (1000 mg/m2) y seguimiento cada 3 meses con analítica, marcadores tumorales (CEA y CA 19,9) y TAC. En los pacientes sin recurrencia después de 3 años, se amplió el intervalo de las revisiones a 6 meses. En los pacientes con residencia fuera de nuestro Área de Salud se realizó un seguimiento telefónico. Para el estudio de supervivencia se excluyeron los pacientes con seguimiento postoperatorio menor de doce meses. La paciente fallecida en el postoperatorio inmediato ha sido excluida en el estudio de supervivencia a medio y largo plazo.

Definiciones

Fístula pancreática. Drenaje de más de 50 ml de líquido con amilasa superior a tres veces el límite normal de la amilasa plasmática durante diez o más días, o demostración radiológica o quirúrgica de dehiscencia anastomótica.

Vaciamiento gástrico lento. Imposibilidad de iniciar dieta oral, o requerimiento de sonda nasogástrica durante más de diez días en el postoperatorio.

Mortalidad quirúrgica. Fallecimiento en los 30 días postoperatorios o durante el ingreso hospitalario.

Estudio estadístico

El análisis descriptivo de las variables cuantitativas se presenta a través de la media, desviación estándar, mediana y los rangos de valores. Las variables cualitativas se expresan mediante porcentajes. Las comparaciones entre ellas se analizaron mediante el test de Chi-cuadrado y el test de Fischer. Se estableció un nivel de significación estadística p < 0,05. El análisis de supervivencia se realizó mediante el test de Kaplan-Meier.

 

Resultados

Evaluación preoperatoria

Entre enero 2004 y diciembre de 2009 fueron diagnosticados 124 pacientes con cáncer de páncreas en el Hospital Son LLàtzer, de los cuales, en 30 casos se realizó la resección del tumor (resecabilidad quirúrgica del 24,1%). Los síntomas iniciales fueron ictericia (73,5%, 22 pacientes), dolor epigástrico (16,6%, 5 pacientes), pancreatitis aguda (6,6%, 2 pacientes), y síndrome tóxico (3,3%, 1 paciente). La edad media fue 65,2 años (37-85 años). El 53,4% fueron hombres (16 casos) y el 46,6% mujeres (14 casos). De los 33 pacientes considerados resecables, en tres casos (9%), no se pudo realizar la resección del tumor (dos casos por metástasis hepáticas subcentimétricas, y un tercer paciente por invasión vascular arterial y venosa), por lo que la concordancia entre la resecabilidad radiológico y quirúrgica fue del 90,9%. El tumor fue visible mediante el TAC en el 93,3% de los pacientes. Se hizo ecoendoscopia en 26 pacientes (86,7%), identificando el tumor en 25 casos (precisión diagnóstica: 96,1%). Los dos pacientes en los que el tumor no fue visible por TAC fueron diagnosticados por eco-endoscopia, con confirmación citológica de malignidad mediante punción ecoendoscópica. Se realizó PAAF ecoendoscópica en 22 pacientes (73,3%), de los cuales, en el 95,5% de los casos la citología fue positiva para malignidad. En 15 pacientes (52%) se realizó un drenaje biliar preoperatorio, 11 casos por vía endoscópica, y cuatro por vía percutánea transparietohepática. No encontramos diferencias significativas en cuanto al desarrollo de infección local ni sistémica entre los pacientes con prótesis biliar (4 pacientes) y los pacientes sin prótesis (2 pacientes) (p = 0,07). El estudio de extensión tumoral se pudo hacer de forma ambulatoria en el 20% de los pacientes (6 casos), y en 19 pacientes (63%), el ingreso para la cirugía se realizó el mismo día de la intervención (19 casos).

Resultados quirúrgicos

De los 120 pacientes diagnosticados de CP, se realizó la resección pancreática en 30 (tasa de resecabilidad quirúrgica del 24,1%). El índice de laparotomías sin resección del tumor fue del 9% (3 pacientes). Las técnicas empleadas fueron la duodenopancreatectomía cefálica tipo Whipple (25 casos, 83,4%), pancreatectomía distal con esplenectomía (4 casos, 13,3%), y pancreatectomía total con esplenectomía (1 caso). En 4 pacientes (12%), se resecaron órganos de vecindad por infiltración local (gastrectomía subtotal 2 casos, colectomía parcial 1 caso, y segmentectomía hepática 1 caso). La resección hepática se realizó por metástasis hepática única, en una paciente asintomática tras dos años de tratamiento neoadyuvante y desaparición radiológica del tumor. En tres pacientes se practicó una resección de vena porta por infiltración tumoral local (dos resecciones laterales con sutura primaria, y una resección segmentaria con injerto de PTFE [politetrafluoroetileno]). La tasa de transfusión fue del 14% en pacientes con hemoglobina preoperatoria mayor de 12 g/dl, y del 38% en los pacientes con hemoglobina preoperatoria < 12 g/dl. La mortalidad de la serie fue del 3,3% (un paciente fallecido por trombosis de la porta tras resección segmentaria de la misma). La morbilidad global fue del 56,6%. La tasa de reintervención fue del 6,6% (obstrucción intestinal postoperatoria en un caso, y extravasación intraabdominal del catéter de yeyunostomía en otro caso). Hubo dos reingresos (6,6%), un paciente por obstrucción intestinal adherencial al mes de la intervención, y un segundo paciente por una colección intraabdominal a los 15 días de la intervención que se resolvió espontáneamente. Se registró un 29,5% de complicaciones médicas (dos infecciones de vía central, una trombosis de vena subclavia, una infección urinaria, y una arritmia cardiaca que precisó colocación de marcapasos). En la tabla I se muestran los resultados perioperatorios.

 

Resultados histológicos

Se obtuvieron márgenes de resección libres (R0) en 24 casos (80,1%), R1 en 4 casos (13,3%), y R2 en 2 pacientes (6,6%). La media de ganglios aislada por paciente fue de 18,5 (mediana 15). Se confirmó invasión perineural en 27 de 30 pacientes (90%). Los tres pacientes sin invasión perineural correspondieron a un carcinoma endocrino, un carcinoma mucinoso papilar intraductal invasivo, y un tumor sólido pseudopapilar invasivo respectivamente. El 76,7% de los pacientes presentaron afectación ganglionar. La media de ganglios estudiados por paciente fue de 18,5 (Tabla II).

 

Seguimiento y supervivencia

Se administró quimioterapia adyuvante en el 82,8% (25 pacientes). En 3 casos no se hizo por edad mayor de 80 años, y en dos por la histología tumoral (tumor sólido pseudopapilar en un caso, y carcinoma neuroendocrino un caso). En un 17% de los pacientes se administró radioterapia postoperatoria (3 casos por afectación de los bordes de resección, y dos casos por recurrencia local). En cinco pacientes se aplicó un tratamiento neoadyuvante preoperatorio. Se completó el seguimiento postoperatorio en todos los pacientes excepto uno, por cambio de residencia no comunicada. Doce pacientes han fallecido durante el seguimiento. Las causas de muerte fueron progresión del tumor 8 casos, infarto agudo de miocardio 1 caso, isquemia mesentérica 1 caso, tromboembolismo pulmonar 1 caso, y desarrollo de adenocarcinoma de próstata con metástasis pulmonares en otro caso. Cuatro pacientes habían padecido o desarrollaron un tumor maligno diferente al CP (dos pacientes con remisión completa de un linfoma, y un paciente diagnosticado durante el seguimiento de un adenocarcinoma de próstata). En el cuarto paciente se diagnosticó durante la pancreatectomía un tumor estromal gastrointestinal en estómago y otro en yeyuno proximal, siendo ambos resecados en el mismo acto operatorio.

El seguimiento fue de 4-68 meses, con una media de 24,6 meses y una mediana de 15 meses. Si bien está descrita una mayor supervivencia en algunos tumores malignos de páncreas como los carcinomas papilares intraductales o los carcinomas endocrinos en relación al adenocarcinoma ductal, todos los casos descritos en la serie presentaban criterios de malignidad, por lo que han sido incluidos en el estudio de supervivencia. La supervivencia media actual es de 24 meses (mediana 14). La supervivencia al año, dos, tres y cuatro años fue del 76,2%, 56,3%, 43%, y 27,3% respectivamente. Si se excluyen los tumores malignos con mejor pronóstico antes descritos, la supervivencia media disminuye a 20,7 meses (mediana 13). La supervivencia media de los pacientes sin afectación ganglionar fue significativamente mayor, que la de los pacientes con ganglios infiltrados (N0: media 44,8 meses, mediana de 50 meses; N1: media 16,3 meses, mediana de 14) (p = 0,0211). No encontramos diferencias de supervivencia entre los pacientes sin afectación de los márgenes de resección (media 22 meses), y los pacientes con afectación de los márgenes de resección (media 20,8) (p = 0,3536).

 

Discusión

El CP ha aumentado su incidencia en España más de un 160% entre 1980 y 2005, con 4.591 muertes registradas en 2005 (1,2). Se considera el tumor digestivo con peor pronóstico, por su diseminación precoz, diagnóstico tardío, y hasta ahora, falta de una terapia sistémica eficaz (10). El 50% de los pacientes debutan con metástasis hepáticas o pulmonares con una supervivencia media entre 4 y 6 meses, y un 30% como enfermedad localmente avanzada no resecable por infiltración vascular, con supervivencia media entre 6 y 12 meses. Sólo un 15-25% de los tumores son resecables en el momento del diagnóstico, y este grupo, tiene una supervivencia media de 20-25 meses, una supervivencia a los 5 años de un 10-25%, y una tasa de recurrencia local en los dos primeros años de un 75% (11-14). A pesar de estos malos datos, en los últimos años se han publicado trabajos indicativos de que se está produciendo lentamente un cambio en el pronóstico del CP (6,7,15-17). Por una parte, se han incorporado importantes avances en el diagnóstico y en la evaluación de la resecabilidad tumoral, así como en el manejo perioperatorio, en el tratamiento de las complicaciones postoperatorias, y en la terapia oncológica adyuvante. Asimismo, se han descrito lesiones inicialmente no invasivas, como las neoplasias papilares intraductales y las neoplasias mucinosas, que pueden ser operadas precozmente antes de su transformación maligna (18). A pesar de estos avances, el CP sigue suscitando cierto nihilismo. En un estudio realizado sobre 192.500 pacientes con cáncer de páncreas, Bilimoria describe que menos del 40% de los pacientes con tumores en estadio precoz son intervenidos en Estados Unidos, y que, a más del 40% de los pacientes con cáncer de páncreas no se les ofrece ningún tratamiento por el mal pronóstico general (19).

Todos estos avances suponen un importante desarrollo tecnológico y consumo de recursos. El abordaje multidisciplinario coordinado, permite realizar un correcto estudio de extensión del tumor y una evaluación precisa de la resecabilidad de los tumores pancreáticos. De esta forma se disminuyen las laparotomías exploradoras innecesarias en pacientes con enfermedad no resecable, y se reserva la cirugía para aquellos pacientes con posibilidad real de resección quirúrgica (7). En nuestro estudio, la precisión diagnóstica del TAC y de la Ecoendoscopia fue del 91% y 93% respectivamente, con una concordancia de la resecabilidad del tumor entre la radiología y la cirugía del 91% (30 de 33 pacientes), en consonancia con los datos publicados (4,20-22). Dentro del manejo de los tumores resecables, el drenaje biliar preoperatorio sigue siendo controvertido por el posible aumento de complicaciones sépticas locales, pero puede ser de utilidad por razones de programación quirúrgica, y en aquellos pacientes en los que se realiza tratamiento neoadyuvante preoperatorio (4). En nuestro estudio fue realizado en 15 pacientes y no encontramos diferencias significativas en cuanto al desarrollo de sepsis local ni sistémica entre el grupo con drenaje y el grupo sin drenaje biliar.

Uno de los aspectos responsables de la mejoría del pronóstico del cáncer de páncreas ha sido los avances en el manejo perioperatorio, una mejor técnica quirúrgica, y la detección precoz de las complicaciones, lo que ha disminuido la mortalidad quirúrgica de la pancreatectomía de un 25% a finales de los años 70, a menos del 5% en la actualidad (23-30). En nuestra serie, la mortalidad fue del 3,3% (un paciente). La disminución de la morbi-mortalidad postoperatoria, y la evidencia de una alta tasa de invasión perineural y ganglionar en estos tumores, (90 y 76,7% respectivamente en nuestro estudio), ha propiciado un incremento de la radicalidad quirúrgica y oncológica, con el objetivo de intentar aumentar la tasa de resecabilidad quirúrgica y las resecciones con márgenes libres, para disminuir la recurrencia local y la progresión sistémica del tumor después de la cirugía (27,31-33). En este contexto de mayor radicalidad, cada vez se realizan más resecciones de órganos vecinos invadidos por contigüidad, registrándose en estos -pacientes una mayor tasa de complicaciones pero con supervivencia de más del 35% a los 3 años (34). En nuestro grupo, se realizaron resecciones multiviscerales en el 12% de los casos (4 pacientes) sin una mayor morbilidad ni mortalidad postoperatoria. Otro área de creciente interés es la resección vascular en los tumores localmente avanzados, ya que aproximadamente un 30% de los pacientes presentan en el momento del diagnóstico lesiones que infiltran los vasos mesentéricos superiores o el tronco celíaco, considerados hasta hace poco irresecables (35-37). Desde hace unos años se están publicando trabajos que demuestran que, en ausencia de enfermedad a distancia, la resección del eje venoso portomesentérico puede realizarse con una morbilidad razonable y una supervivencia similar a los pacientes con pancreatectomía sin resección vascular, pero con un aumento significativo de la supervivencia, por lo que cada vez más grupos están incorporando técnicas de resección vascular, aumentando de esta forma la tasa de resecabilidad quirúrgica (38-41).

Probablemente, el factor más determinante en el aumento de la supervivencia en los últimos años ha sido la administración generalizada y sistemática de un tratamiento multimodal que combine la resección quirúrgica con nuevos esquemas oncológicos y/o radioterapia (20,30). Basados en los resultados del tratamiento neoadyuvante en el cáncer de recto (43), varios grupos iniciaron a principios de los años 90 un esquema de neoadyuvancia preoperatoria con quimioterapia con/sin radioterapia en el cáncer de páncreas resecable (3,44-48). Las ventajas propuestas de este nuevo esquema son ofrecer un tratamiento completo en la mayoría de los pacientes, evitar cirugías complejas en pacientes con enfermedad rápidamente progresiva y metástasis ocultas, conseguir una respuesta histológica completa en el 5% de pacientes, una menor afectación de los márgenes de resección quirúrgicos, y recientemente descrita, obtener una menor tasa de infiltración ganglionar en las piezas estudiadas, lo que significaría conseguir infraestadiar la enfermedad (7,48-51). En esta línea de tratamiento multimodal, Ohigashi (52) ha publicado recientemente los resultados de una triple terapia con quimio-radioterapia preoperatoria, seguida de cirugía, con perfusión postoperatoria de 5-Fluorouracilo a través de la arteria gastroduodenal y vena mesentérica superior, con supervivencia a los 5 años del 53%, recidiva local del 9%, y un 7% de metástasis hepáticas.

 

Limitaciones del estudio

La principal limitación de nuestro estudio, compartida con algunas series consultadas (53), es el reducido tamaño de la muestra, y seguimiento de los pacientes. Estas limitaciones se corresponden a las fases iniciales de un programa en el que esperamos incorporar un mayor número de pacientes, así como un seguimiento a más de 5 años en el futuro.

 

Conclusiones

La tasa de curación en el cáncer de páncreas es todavía baja, sin embargo, el desarrollo tecnológico y la acción multidisciplinaria pueden mejorar la precisión de la evaluación de la extensión tumoral y disminuir el número de laparotomías diagnósticas sin resección del tumor. Con la aplicación de una terapia multimodal sistemática y generalizada que combine la cirugía radical con nuevos esquemas de tratamientos oncológicos, la resecabilidad quirúrgica y la supervivencia a medio y largo plazo parecen estar aumentando de forma progresiva. Se requieren ensayos clínicos randomizados que evalúen la eficacia de otras líneas prometedoras como la neoadyuvancia o la perfusión intrahepática postoperatoria de citostáticos.

 

 

Dirección para correspondencia:
R. Morales Soriano.
Servicio de Cirugía General y Digestivo.
Hospital Son Llátzer.
07198 Palma de Mallorca.
e-mail: rafa.morales@telefonica.es; rmorales@hsll.es

Recibido: 05-02-10.
Aceptado: 30-06-10.

 

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