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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.103 no.2  feb. 2011

 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Seguridad de la sedación con perfusión continua de propofol en procedimientos endoscópicos en ancianos

Safety of continuous propofol sedation for endoscopic procedures in elderly patients

 

 

J. F. Martínez, J. R. Aparicio, L. Compañy, F. Ruiz, L. Gómez-Escolar, I. Mozas y J. A. Casellas

Unidad de Endoscopia Digestiva. Hospital General Universitario Alicante

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivo: evaluar la seguridad de la sedación con perfusión continua de propofol en ancianos a los que se les realizan procedimientos endoscópicos e investigar los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones en la población anciana.
Diseño experimental: estudio observacional prospectivo de cohortes.
Pacientes: pacientes sedados mediante perfusión continua administrada por el propio endoscopista divididos en dos grupos: Grupo I: ≥ 80 años; Grupo II: < 80 años. El propofol fue administrado mediante perfusión continua para conseguir sedación profunda. Durante la exploración se monitorizó: saturación arterial de oxígeno, presión arterial y registro electrocardiográfico. Se registró además si se realizó terapéutica endoscópica y las complicaciones relacionadas con la sedación que se produjeron.
Resultados: se incluyeron 1.295 procedimientos endoscópicos (gastroscopias, colonoscopias y ecoendoscopias). La dosis de propofol fue inferior y la endoscopia fue terapéutica con mayor frecuencia en el Grupo I. No hubo diferencias en la aparición de complicaciones relativas a la sedación entre ambos grupos. (Grupo I: 15,4%, Grupo II: 14%; p:n.s.). Los pacientes del Grupo I tuvieron una mayor tendencia a desarrollar desaturación grave durante la colonoscopia y ecoendoscopia. En el análisis univariante, en los pacientes ancianos, el incremento en la dosis de propofol se asoció con la aparición de complicaciones (157,4 ± 84,4 vs 121,3 ± 89,6 mg) pero no con la desaturación grave.
Conclusiones: la sedación con perfusión continua de propofol en procedimientos endoscópicos en pacientes ≥ 80 años es tan segura como en pacientes más jóvenes.

Palabras clave: Sedación. Endoscopia. Ancianos.


ABSTRACT

Objective: to evaluate safety of continuous propofol sedation in elderly patients who undergo endoscopic procedures and investigate risk factors to develop complications in the geriatric population.
Material and methods: patients who received endoscopist-directed propofol sedation were classified into two groups according to age. Group I: ≥ 80 years; Group II: < 80 years. Propofol was administered by continuous intravenous infusion to achieve deep sedation. Arterial oxygen saturation, heart rate, blood pressure, and electrocardiographic records were monitored during the procedure. Therapy and complications secondary to sedation were recorded.
Results: one thousand two-hundred and ninety-five endoscopic procedures (gastroscopies, colonoscopies and endoscopic ultrasonographies) were included. The dose of propofol was lower and therapy was more frequently performed in Group I. There were no differences between sedation-related complications in both groups (Group I: 15.4%, Group II: 14%; p:n.s.). Patients in Group I showed greater tendency to develop severe oxygen desaturation in the colonoscopy and endoscopic ultrasonography procedures. In the univariate analysis, a higher dose of propofol was associated with the appearance of complications (157.4 ± 84.4 vs 121.3 ± 89.6 mg) in elderly patients but it was not associated with severe oxygen desaturation.
Conclusions: continuous propofol sedation during endoscopic procedures in elderly patients ≥ 80 years is as safe as in younger patients.

Key words: Sedation. Endoscopy. Elderly.


 

Introducción

La administración de sedación farmacológica en las Unidades de Endoscopia Digestiva es una práctica aun controvertida. Los detractores de este procedimiento argumentan que la sedación conlleva riesgos añadidos al paciente y además disminuye la habilidad del endoscopista. Teóricamente, en la decisión de sedar o no a un paciente existe la posibilidad de sedar a quien no lo precise o no sedar a quien lo puede necesitar puesto que no existe un método fiable para predecir la tolerabilidad a los procedimientos endoscópicos (1). No obstante, la sedación en endoscopia digestiva está cada vez más extendida. En una encuesta realizada en hospitales de Andalucía la mitad de las unidades de endoscopia cuestionadas sugirieron que se deberían sedar más de dos tercios de las colonoscopias y concluían que es preciso aumentar y mejorar los medios actuales relacionados con la anestesia (2).

Uno de los fármacos cada vez más utilizados para sedar a un paciente durante los procedimientos endoscópicos es el propofol, un fármaco anestésico de vida media corta, con acción sedante e hipnótica (3). Como tiene un rango terapéutico estrecho, puede favorecer el paso de sedación profunda a anestesia general lo que requiere ventilación asistida. No existe un antídoto específico para el propofol (4). A pesar de ello, la seguridad del propofol en exploraciones endoscópicas, incluso sin la presencia de un anestesiólogo, se ha comprobado en numerosos estudios (5-17).

Los pacientes ancianos habitualmente sufren una cierta disfunción cardiovascular y respiratoria basal siendo más susceptibles a la hipoventilación y la apnea debido a cambios en el perfil farmacocinético y farmacodinámico Así, se ha comprobado que pacientes mayores de 90 años presentan niveles plasmáticos de propofol similares a controles más jóvenes aunque la dosis de aquéllos fue un 40% inferior (18-20). Aunque tienen una mayor tolerancia a exploraciones endoscópicas sin sedación (18,21), varios estudios confirman que la sedación consciente o profunda es segura en estos pacientes (5,18,22-26). Incluso algunos autores han sugerido que la administración de propofol por el personal de una Unidad de Endoscopia Digestiva puede ser una práctica eficiente y segura en este grupo de pacientes (5,26-30), pero la administración de este fármaco en perfusión continua no ha sido comunicada.

El objetivo de este estudio es evaluar el perfil de seguridad de la administración de propofol en perfusión continua en pacientes ancianos sometidos a exploraciones endoscópicas e investigar factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones en este subgrupo de pacientes.

 

Métodos

Entre abril y noviembre de 2009 se realizó un estudio observacional prospectivo de cohortes en nuestra Unidad de Endoscopia Digestiva. Se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizó una gastroscopia, colonoscopia o ecoendoscopia (USE) bajo sedación con propofol dirigida por el endoscopista. Los pacientes que no recibieron sedación con propofol (por contraindicación o por expreso rechazo del paciente a ser sedado) y aquéllos cuya exploración fue supervisada por un anestesiólogo fueron excluidos. La administración de propofol fue contraindicada en pacientes alérgicos a propofol, proteínas de huevo o soja. Como es aconsejable (4), las exploraciones se realizaron bajo la supervisión de un anestesiólogo en pacientes con riesgo anestésico (ASA) > III, exploraciones complejas (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, gastrostomías endoscópicas percutáneas, prótesis esofágicas, dilatación de achalasia), pacientes < 15 años, y presencia de rasgos anatómicos asociados con riesgo elevado de obstrucción de la vía aérea durante la exploración. El estudio fue aprobado por el comité ético del Hospital General Universitario de Alicante. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado específico para la sedación y la exploración endoscópica.

Los pacientes fueron clasificados en dos grupos de acuerdo con le edad: Grupo I: ≥ 80 años; Grupo II: < 80 años. Un endoscopista, una enfermera y una auxiliar estaban presentes en cada sala de endoscopia. La enfermera se encargaba de la monitorización del paciente y la administración de propofol bajo la supervisión del endoscopista. Todas las endoscopias fueron realizadas por cinco endoscopistas experimentados con más de mil procedimientos anuales. Tanto los endoscopistas como las enfermeras tenían experiencia en sedación con propofol en nuestra Unidad tras varios años de manejo de este fármaco bajo supervisión de anestesiólogo y habían asistido a cursos de Reanimación Cardio-Pulmonar avanzados. El propofol fue administrado de acuerdo con nuestro protocolo (Fig. 1): dosis de inducción de 0,5 mg/kg en bolo intravenoso seguido por una perfusión continua intravenosa mediante bomba de perfusión Perfusor fm B/Braun entre 2 y 5 mg/ kg/h (a criterio del endoscopista, administrando inicialmente una perfusión de 4 mg/kg/h y modificando ésta dentro de los límites antes mencionados con el fin de mantener un nivel de sedación profunda, es decir, escala MOAA/S = 1) (31). Además se administraron los bolos adicionales de 20 mg necesarios para mantener dicho nivel de sedación. El nivel de sedación era controlado por la enfermera cada cinco minutos. La perfusión era modificada durante la exploración y/o se administraban bolus de 20 mg a demanda para mantener dicho nivel de sedación. Tanto el bolo inicial como los adicionales y la perfusión de propofol fueron administrados siguiendo las órdenes del endoscopista. Todos los pacientes fueron tratados con oxígeno en gafas nasales a 2 L/min. La saturación arterial de oxígeno, la frecuencia cardiaca y el registro electrocardiográfico fueron monitorizados de forma continua. La tensión arterial se registró cada cinco minutos. Se diseñó un formulario específico para anotar los datos demográficos (edad, género), antecedentes clínicos (clasificación ASA de riesgo anestésico (32), enfermedades previas cardiológicas, respiratorias, renales o hepáticas), tipo de procedimiento (gastroscopia, colonoscopia, y USE, seguida o no de punción), tipo de tratamiento endoscópico si se realizaba, dosis total de propofol, tratamientos previos con medicación sedante y presencia de complicaciones relacionadas con la sedación (desaturación, bradicardia, hipotensión) o con el procedimiento (hemorragia, perforación).

Definiciones

- Desaturación: la desaturación leve fue definida como descenso de la saturación arterial de oxígeno por debajo de 90%. En caso de que la saturación fuera inferior a 85% durante al menos 10 segundos se consideró desaturación grave. La desaturación fue tratada de acuerdo con nuestro protocolo: incremento en el flujo de oxígeno a 6 L/min seguido de ventilación asistida con mascarilla y ambú y FIO2 100% si la maniobra anterior no era efectiva.

- Bradicardia: disminución de frecuencia cardiaca por debajo de 45 latidos/min al menos durante 10 segundos. La bradicardia fue tratada mediante administración intravenosa de 1 mg de atropina.

- Hipotensión: definida como una presión arterial sistólica < 90 mm Hg. Fue tratada mediante la administración de suero salino intravenoso.

- La endoscopia de consideró terapéutica en: polipectomía endoscópica, dilatación con globo o Savary-Gilliard, ligadura endoscópica de varices, lesiones vasculares, técnicas hemostásicas, extracción endoscópica de cuerpos extraños, colocación de prótesis y mucosectomía. Punción aspiración con aguja fina durante USE (USE-PAAF) fue también considerada como tratamiento endoscópico para el estudio comparativo.

Análisis estadístico

Realizado mediante el paquete informático SPSS 11.0. Las variables categóricas fueron comparadas por la prueba de la χ2. El test Kolmogorov-Smirnov se utilizó para determinar la distribución paramétrica de las variables continuas. Aquéllas paramétricas se compararon mediante la t-Student y las no paramétricas por la U Mann-Whitney. Se estableció un nivel de significación estadística cuando la p fue inferior a 0,05.

 

Resultados

Durante el periodo de reclutamiento de pacientes se llevaron a cabo 1.650 exploraciones. De ellas, 355 (8,2% ≥ 80 años; 91,8 < 80 años) fueron realizadas bajo supervisión por anestesista y 1.295 exploraciones (en 1.076 pacientes) fueron sedados por el propio endoscopista. No hubo diferencias significativas en cuanto a la necesidad de supervisión por anestesista entre pacientes ≥ 80 años y aquéllos con menor edad (p = 0,7). El tipo de exploraciones fue: 464 (35,8%) gastroscopias, 523 (40,4%) colonoscopias, 126 (14,1%), gastroscopias y colonoscopias combinadas, y 182 (9,7%) USE. Ciento cuarenta y nueve exploraciones (11,5%) fueron realizadas en el Grupo I y 1.146 (88,5%) en el Grupo II. La edad media (desviación estándard) de los pacientes del Grupo I fue 83,5 (3,4) y la de los del Grupo II fue 57,5 (14,9). Los datos de los pacientes incluidos en ambos grupos se detallan en la tabla I. Los pacientes del Grupo I eran mujeres más frecuentemente y tenían una puntuación ASA superior y una mayor co-morbilidad previa asociada. En concreto, la distribución en cada grupo de la clasificación ASA se detalla a continuación. Grupo I: ASA 1: 6 (4%), ASA 2: 108 (72,5%), ASA 3: 35 (23,5%); Grupo II: ASA 1: 356 (31,1%), ASA 2: 654 (57,1%) ASA 3: 136 (11,9%). En el Grupo I los pacientes recibieron una dosis menor de propofol y la endoscopia fue terapéutica con mayor frecuencia. Se desarrollaron complicaciones en 184 (14,2%) -[desaturación leve 111 (8,6%), desaturación grave 43 (3,3%), bradicardia 25 (1,9%), hipotensión 13 (1%)]. Sólo 17 pacientes requirieron ventilación asistida con ambú y FIO2 100% (5 en el Grupo I y 12 en el Grupo II). La exploración no pudo ser completada debido a las complicaciones relativas a la sedación tan sólo en dos pacientes (ambos pertenecientes al Grupo II). En ningún paciente hubo necesidad de intubación oro-traqueal ni de asistencia médica por las complicaciones de la sedación. Se produjo una perforación y no hubo ningún caso de hemorragia significativa asociada al procedimiento. Ningún paciente falleció.

No hubo diferencias significativas en la aparición de complicaciones entre ambos grupos: 23 complicaciones (15,4%) en Grupo I y 161 (14,0%) en Grupo II; p: n.s. Tampoco hubo diferencias significativas entre ambos grupos en relación con la desaturación grave [Grupo I: 8 (5,4%); Grupo II: 35 (3,1%); p: n.s.)], aunque los pacientes del Grupo I tuvieron una mayor tendencia a desarrollar desaturación grave durante la colonoscopia y la USE (Tabla II). Se realizó un análisis univariante en el Grupo I para determinar los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones relacionadas con la sedación durante las exploraciones endoscópicas. El incremento en la dosis total de propofol se asoció de forma significativa con la aparición de alguna de las siguientes complicaciones: desaturación leve, bradicardia e hipotensión (157,4 ± 84,4 mg en los pacientes que desarrollaron alguna complicación y 121,3 ± 66,7 mg en los que no desarrollaron complicaciones, p = 0,02), pero no tuvo relación con la desaturación grave en concreto (150,7 ± 89,0 mg y 125,5 ± 69,6 mg respectivamente, p:n.s.). Los antecedentes clínicos de los pacientes y si se realizó terapéutica durante la exploración no influyeron en el desarrollo de complicaciones (Tabla III). Para comparar estos datos con los obtenidos en pacientes menores de 80 años, se realizó este mismo análisis univariante en el Grupo II. En este caso, no encontramos ningún factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones (datos no mostrados).

Discusión

La necesidad y la seguridad de la sedación en pacientes ancianos son controvertidas debido al incremento en la demanda de exploraciones endoscópicas en población geriátrica. Mientras algunos expertos desaconsejan la sedación debido a sus potenciales efectos secundarios y a la tolerancia aceptable a los procedimientos endoscópicos por los ancianos (18,21), algunos estudios apoyan la seguridad de la sedación en este subgrupo de población (5,18,22-26). Así, ha sido publicado recientemente que la tasa de detección de lesiones neoplásicas (su prevalencia se incrementa directamente con la edad) depende en parte de la administración de sedación (33) lo que refuerza la necesidad de sedación en las exploraciones endoscópicas, especialmente en pacientes ancianos.

El propofol es un fármaco sedante con propiedades hipnóticas y con una vida media corta cuya utilización en las Unidades de Endoscopia va extendiéndose. Existen varias formas de administración de este fármaco, pero la utilización de una bomba de infusión sin necesidad de supervisión por un anestesista no es frecuente (4). De hecho, nuestro estudio es el primero que evalúa la infusión continua de propofol en ancianos. En este sentido, es controvertido también si es precisa o no la presencia de un anestesiólogo para administrar sedación profunda con propofol en las Unidades de Endoscopia Digestiva (34). Diversas guías nacionales e internacionales (4,31) recomiendan la presencia en la sala de un miembro del personal de enfermería entrenado en técnicas de reanimación cardiopulmonar que se dedique únicamente a vigilar las constantes vitales del paciente y a la administración del propofol. Por problemas de recursos humanos, nosotros no disponemos habitualmente de una segunda enfermera que se pueda dedicar exclusivamente a la sedación. Sin embargo, dados nuestros buenos resultados, podría plantearse una modificación de esta recomendación y valorar la posibilidad de utilizar un miembro del personal de enfermería que se ocupe de vigilar la monitorización del -paciente y administrar el propofol según las indicaciones del endoscopista.

No hemos encontrado diferencias relativas a la sedación en pacientes con más de 80 años en una amplia serie de procedimientos endoscópicos realizados con propofol en infusión continua para conseguir un nivel de sedación profunda. Las complicaciones se desarrollaron en un 15,4% de pacientes ancianos y en un 14% de pacientes con menos de 80 años. Cabe destacar que las complicaciones graves aparecieron solamente en un 5% de las exploraciones y que ninguno de los pacientes tuvo secuelas ni falleció. Estos resultados son similares a los publicados recientemente en nuestro país en un estudio descriptivo en pacientes octogenarios sometidos a la colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea y sedados con propofol con control por el endoscopista en el que se producen complicaciones relativas a la sedación en un 17% de los pacientes revertidas inmediatamente sin secuelas (26). En nuestro estudio, al estratificar según el tipo de exploración observamos una tendencia a una mayor incidencia de desaturación grave en pacientes ancianos en las colonoscopias y las USE. Este hallazgo puede ser debido a la utilización de una dosis total de propofol superior debido a que son exploraciones más prolongadas que la gastroscopia. Sin embargo, la edad no influyó en la aparición de complicaciones graves en el caso de gastroscopias seguidas de colonoscopia donde la dosis de propofol es lógicamente aun mayor. Este resultado aparentemente contradictorio con lo anteriormente expuesto puede ser explicado por el escaso número de pacientes a los que se les han realizado ambas técnicas sucesivamente. Se han realizado dos estudios controlados aleatorizados (29,30) comparando la sedación con propofol con una combinación de midazolam y meperidina en pacientes con más de 80 años a los que se realizó una CPRE, enteroscopia con doble balón o USE. Aunque la dosis media de propofol utilizada en ambos estudios (322 y 376 mg respectivamente) fue superior a la utilizada en nuestro estudio (224 mg en la USE), la tasa de complicaciones fue también escasa y sin dejar secuelas en los pacientes. Por tanto, ello apoya el perfil de seguridad del propofol. Por otra parte, otros dos estudios concluyeron que la tasa de complicaciones en ancianos era incluso menor (20,28). Así Heuss y cols. (28) observaron un 4,7% de desaturación en pacientes mayores de 85 años mientras que Hourichi y cols. (20) informaron de una tasa de complicaciones de 1,7% en pacientes mayores de 90 años a los que se les realizaron diversas exploraciones endoscópicas con propofol. En ambos estudios solo se alcanzó un nivel de sedación moderada por lo que las dosis utilizadas fueron sensiblemente inferiores a las nuestras.

Se podría argumentar que las complicaciones en los pacientes mayores de 80 años no son superiores a las observadas en pacientes más jóvenes debido a que en aquéllos la dosis de propofol utilizada fue significativamente menor, hecho común en los diversos estudios que comparan poblaciones ancianas y jóvenes (7,20,27,28,35,36). Apoya esta hipótesis el hecho de que el incremento en la dosis del fármaco es el único factor de riesgo que hemos encontrado para el desarrollo de complicaciones en pacientes mayores de 80 años. Diversos estudios confirman esta hipótesis (6,7,37). Sin embargo, no es nuestro objetivo demostrar si a igual dosis de propofol los pacientes ancianos desarrollan más complicaciones que sujetos más jóvenes. La dosis empleada en cada paciente fue la necesaria para obtener una sedación profunda (puntuación de 1 en la escala MOAA/S) y ésta se consiguió con menor dosis de propofol en los pacientes más ancianos. De hecho, se ha comprobado que dichos pacientes precisan menos dosis del fármaco para alcanzar niveles plasmáticos similares a población de menor edad (20,36). La ausencia de diferencias relativas al desarrollo de complicaciones asociadas a la sedación podría ser explicada por el hecho de que hubiéramos seleccionado un subgrupo relativamente sano de octogenarios. Sin embargo, estos pacientes tenían incluso mayor co-morbilidad que los más jóvenes, lo que se refleja en el incremento en la clasificación ASA de riesgo anestésico de acuerdo con otros estudios (27-29,38). Aún más, en nuestro estudio, entre los 355 pacientes que precisaron anestesia general sólo el 8,2% tenían más de 80 años y las diferencias entre estos pacientes y aquéllos que no eran octogenarios y necesitaron también supervisión por un anestesista no fueron significativas. Por otra parte, la utilización concomitante de medicación sedante en los pacientes ancianos podría constituir otro factor que influya en la aparición de complicaciones pero no hemos encontrado diferencias con respecto a ello entre nuestros grupos de pacientes.

A los pacientes ancianos se les realizan más exploraciones endoscópicas no solamente debido a la patología sospechada sino también por la necesidad de procedimientos paliativos. Sin embargo, en nuestro estudio no hemos comprobado que la clasificación ASA y la realización de endoscopia terapéutica se asocien con una mayor incidenca de complicaciones en pacientes ancianos. La existencia de un mayor número de mujeres entre los pacientes más ancianos en nuestro trabajo puede reflejar una mayor prevalencia del género femenino en este grupo de edad en nuestro medio. No hemos detectado que la aparición de complicaciones durante la infusión continua de propofol esté influenciada por el sexo de los pacientes.

En conclusión, la infusión continua de propofol a la dosis necesaria para alcanzar un nivel de sedación profunda durante los procedimientos endoscópicos en pacientes ancianos ≥ 80 años es tan segura como en pacientes más jóvenes.

 

 

Dirección para correspondencia:
Juan F. Martínez Sempere.
Unidad de Endoscopia Digestiva.
Hospital General Universitario de Alicante.
Pintor Baeza s/n.
03010 Alicante. España.
e-mail: martinez_juasem@gva.es

Recibido: 07-07-10.
Aceptado: 14-10-10.

 

 

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