CARTAS AL DIRECTOR

 

Pseudoaneurisma de arteria hepática derecha postcolecistectomía

Right hepatic artery pseudoaneurisma following cholecystectomy

 

 

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Palabras clave: Pseudoaneurisma. Arteria hepática. Hemorragia digestiva. Colecistectomía.

Key words: Pseudoaneurysm. Hepatic artery. Gastrointestinal bleeding. Cholecystectomy.

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Sr. Director:

Se presenta el caso de un varón de 56 años que ingresó en planta de cirugía para realización de colecistectomía reglada. Como antecedentes presentaba hipertensión arterial y hábito enólico. El paciente había presentado 3 meses atrás un episodio de colecistitis aguda que se trató conservadoramente por presentarse el cuadro muy evolucionado al diagnóstico.

Intraoperatoriamente se detectó una colecistitis crónica con absceso en lecho vesicular así como una fístula colecistoduodenal, realizándose colecistectomía y cierre del orificio fistuloso duodenal. El postoperatorio inmediato cursó favorablemente, siendo el paciente alta el 8^o día postoperatorio.

A las 2 semanas tras el alta el paciente acudió a urgencias por presentar un episodio de hematemesis sin repercusión hemodinámica, realizándose endoscopia en la que no se apreciaron signos de sangrado activo tras exploración hasta segunda porción duodenal. Se solicitó angio-TAC en el que se apreció una colección sacular de 5 cm de diámetro con relleno precoz de contraste en fase arterial que dependía de arteria hepática derecha (Fig. 1), diagnosticándose de pseudoaneurisma de arteria hepática derecha.

El pseudoaneurisma de la arteria hepática es una causa poco frecuente de hemorragia digestiva alta. La mayoría de estos pseudoaneurismas ocurren extrahepáticamente, habitualmente en la arteria hepática derecha (1). Sus causas más frecuentes son traumatismos, lesiones vasculares iatrogénicas (colecistectomía, biopsias percutáneas...), anastomosis vasculares (se han descrito varios casos en pacientes trasplantados hepáticos), y en fenómenos infecciosos (colecistitis, pancreatitis...) (2). Clínicamente pueden cursar asintomáticos, aunque pueden manifestarse como dolor abdominal, ictericia (por compresión del árbol biliar) o producir sangrado por ruptura del pseudoaneurisma, que se podría manifestar como hemorragia digestiva alta o hemoperitoneo (3).

El pseudoaneurisma de arteria hepática postcolecistectomía es una rara complicación de la colecistectomía (0.5-0.8%) (3), y se ha relacionado traumatismos arteriales ocasionados fundamentalmente por lesiones térmicas por electrocauterio o colocación inadecuada de los clips. Su manifestación clínica más frecuente es como hemorragia digestiva alta y se han descrito casos hasta 13 meses postcolecistectomía, de modo que se debe sospechar ante toda hemorragia digestiva alta en un paciente con colecistectomía reciente. La ecografía doppler es la primera técnica que se debe solicitar por su bajo coste y su buena rentabilidad (Sensibilidad 94%, Especificidad 98%) aunque presenta el inconveniente de que es explorador-dependiente. El angio-TAC (Sensibilidad 95.1%, Especificidad 98.7%), permitirá valorar adecuadamente el árbol vascular. La Resonancia magnética presenta sensibilidad y especificidad muy similares al angio-TAC, pero sus limitaciones son fundamentalmente su baja disponibilidad, y la imposibilidad de realizarla una vez se han colocado clips o coils metálicos. La arteriografía es el gold standard en el diagnóstico de pseudoaneurismas, permitiendo identificar precisamente el vaso donante y el cuello de la lesión, así como la posibilidad de actos terapéuticos en el mismo acto (4,5).

Aunque un pseudoaneurisma se puede trombosar espontáneamente se desaconseja la actitud expectante ya que la ruptura del pseudoaneurisma puede comprometer la vida del paciente. La embolización es el tratamiento de elección, con una eficacia del 75-100% (4,5). La cirugía con resección del pseudoaneurisma se realiza en aquellos casos en los que no es posible la embolización.

 

J. L. García-Moreno, R. F. Ocete Pérez, G. Suárez Artacho, M. A. Álamo Martínez, C. Bernal Bellido, M. A. Gómez-Bravo y J. Padillo Ruiz
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

 

Bibliografía

1. Sebastian, J.J.; Peña, E.; Blas, J.M.; Ceña, G. Fatal upper gastrointestinal bleeding due to hepatic artery pseudoaneurism diagnosed by endoscopy. Dig Dis Sci. 2008; 53: 1152-3        [ Links ]

2. Deziel J, Millikan KW, Economou SG. Complications of laparoscopic cholecystectomy: A national survey of 4292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. Am J Surg. 1993; 165:9-14.         [ Links ]

3. Nicholson, T.; Travis, S.; Ettles, D.; Dyet, J.; Sedman, P.; Wedgewood, K.; Royston, C. Hepatic artery angiography and embolization for hemobilia following laparoscopic cholecystectomy. Cardiovasc Intervent Radiol. 1999; 22: 20-4.         [ Links ]

4. Reber PU, Baer HU, Patel AG, Wildi S, Triller J, Buchler MW. Superselective microcoil embolization: treatment of choice in high-risk patients with extrahepatic pseudoaneurysm of the hepatic arteries. J Am Coll Surg. 1998; 186: 325-30.         [ Links ]

5. Yamakado K, Nakatsuka A, Tanaka N, Takano K, Matsumura K, Takeda K. Transcatheter arterial embolization of ruptured pseudoaneurysms with coils and n-butyl cyanoacrylate. J Vasc Intervent Radiol. 2000;.11: 66-72.         [ Links ]