PUNTO DE VISTA

 

Contrastes ultrasónicos versus sonoelastografía en patología digestiva

Ultrasonographic contrast agents versus sonoelastography in digestive diseases

 

 

Modesto Varas Lorenzo¹, Fernando Muñoz Agel¹, Esteban Cugat Andorra¹ y Joan Gornals Soler^1,2

¹Unidad de Eco-Doppler y Ecoendoscopia, y Cirugía Digestiva. Centro Médico Teknon. Barcelona.
²Unidad de Endoscopia Digestiva (Servicio Aparato Digestivo). Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat, Barcelona

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Se efectúa una revisión sobre las indicaciones de los contrastes ecográficos (CE), sonográficos o ultrasónicos aplicados a la ultrasonografía convencional (US) y a la ultrasonografía endoscópica (USE), en contraposición a las aplicaciones que tiene hoy en día la sonoelastografía mediante USE.

Palabras clave: Contrastes ecográficos. Ecoendoscopia con contrastes. Elastografía. Sonoelastografía endoscópica. Ecoendoscopia con sonoelastografía. Tumores neuroendocrinos. Cáncer de páncreas. Pancreatitits crónica.

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ABSTRACT

A review is made of the indications of ultrasonographic contrast enhancement as applied to conventional ultrasonography and endocopic ultrasonography (EUS) as opposed to the use of EUS-sonoelastography today.

Key words: Ultrasonographic contrast media. Contrast-enhanced echoendoscopy. Elastography. Endoscopic sonoelastography. Echoendoscopy with sonoelastography. Neuroendocrine tumors. Pancreatic cancer. Chronic pancreatitis.

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Introducción

La ecografía o ultrasonografía (US) digestiva diagnóstica en tiempo real y con escala de grises ha alcanzado una alta resolución, un rendimiento y sensibilidad muy alta en el estudio de las enfermedades biliares, hepatoesplénicas y pancreáticas e incluso del tracto digestivo. Ulteriormente ha sido complementada con el Doppler-color (DC) y con el Power Doppler o Color Angio, y más recientemente con la incorporación en nuestro país de los contrates (CE) (Gómez, 2007) y el 3-D (Muñoz, 2007) (1).

Lo mismo le ha ocurrido a la ecoendoscopia o ultrasonografía endoscópica (USE). La incorporación del color, la sonoelastografía y los contrastes le han conferido una nueva dimensión diagnóstica y sobre todo terapéutica (2).

El color ha posibilitado el mejor estudio de los vasos sanguíneos (la hipertensión portal y las masas).

La sonoelastografía y los contrastes han intentado mejorar el diagnóstico y evitar el estudio histológico mediante PAAF (biopsia virtual) (Figs. 1 y 2).

 

Pero, ¿cuál es el futuro de los CE aplicados a la ultrasonografía (US-CE) o a la ultrasonografía endoscópica (USE-CE) incluyendo la ultrasonografía intraoperatoria (USI-CE)?

Se revisan a continuación el uso de los CE en los tres escenarios diagnósticos: US, USE y USI.

 

Realidad y futuro de la US-CE

Ya son una realidad las siguientes indicaciones:

- Caracterización, delimitación y detección en hígado de masas hepáticas en más del 90% de los casos (3-5); detección de masas en bazo y en el páncreas (6).

- Diagnóstico de hipertensión portal y trombosis portal (100%), incluso maligna (94%).

- Diferenciación entre benignidad y malignidad, en una proporción mayor del 95% (7).

- Estudio de la microcirculación del tracto digestivo: trombosis, isquemia (8) y enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (9).

- Control terapia ablativa.

Probablemente en estos dos últimos campos está el futuro:

- Terapia génica.

- Estudios funcionales.

 

Realidad y futuro de la USE-CE

En el estudio de las adenopatías y del tracto digestivo con USE-CE no hay estudios concluyentes.

En el estudio con USE-CE de la patología pancreática es ya una realidad la detección del cáncer de páncreas (CP) (10) inclusive de pequeño tamaño (11).

Aunque el diagnóstico diferencial entre adenocarcinoma y pancreatitis crónica nodular sigue siendo problemático.

La colangiografía retrógrada endoscópica (CREP) y la colangiografía por resonancia magnética (CRM) poseen una sensibilidad de alrededor del 85%, la TC y USE mayor del 90%, USE-PAAF de hasta el 95% (con una media del 86% que baja al 54% cuando existe pancreatitis crónica), con una especificidad que casi alcanza el 100%, mientras que la USE-CE alcanza una sensibilidad del 93% y una especificidad casi del 100% (94%).

¿Y la sonoelastografía con USE?

Los mayoría de los trabajos publicados sobre masas pancreáticas obtienen una sensibilidad alta (87%) y una especificidad media para distinguir entre benignidad y malignidad, excepto un reciente trabajo que publica sensibilidad y especificidad bajas, para el diagnóstico, incluso de adenocarcinoma (50%), recomendando la práctica de PAAF.

Recientes trabajos (12,13) en nuestro país obtienen una sensibilidad del 100% y una especificidad del 78 y 85%. Por lo tanto sería una prueba que puede dar falsos positivos pero no falsos negativos, curiosamente de forma inversa a la PAAF-USE.

La detección de tumores neuroendocrinos (TNE) con CE (Fig. 1) es de casi el 100% (14) (Giovanninni 7/8: 88%) y también de las metástasis de los TNE (15,16).

Con lo cual podrían estar indicados en la detección de tumores en la neoplasia endocrina múltiple (NEM) (tumores pequeños y múltiples).

 

Realidad y futuro de la USI y LAPUS-CE

En 60 pacientes se ha demostrado que los CE son más sensibles que la ultrasonografia intraoperatoria (USI) en la detección de metástasis hepáticas, cambiando el manejo y la resección con intención curativa en el 30% de los casos (17).

Se han obtenido también mejores resultados con los CE-USI que con la USI en la detección de 20 casos de hepatocarcinoma (CHC) injertado en cirrosis hepática (18).

En el futuro será fundamental utilizar los CE antes de una resección hepática y probablemente pancreática.

 

Conclusiones de futuro

1. Detección CHC de pequeño tamaño.
2. Control terapia ablativa.
3. Detección micromestástsis hepáticas inadvertidas, sobre todo de cáncer de colon.
4. Estudio de la microcirculación intestinal (inflamación, isquemia, trombosis).
5. TNE de pequeño tamaño. NEM ?
6. Diagnóstico diferencial CP versus PC. Masas.
7. Contribución a la resección hepática, y posiblemente pancreática ?
8. Terapia génica.
9. Control terapia génica.
10. Otras, como estudios funcionales, etc.

 

Adendum

Aunque los CE no están aprobados en algunos países, han demostrado su impacto (diagnóstico del 90% con un cambio en el manejo del paciente del 17,5 y 15,6%, y hasta del 30% con USI-CE) (17,19,20) y también que son coste efectivos en su aplicación.

No usando radiaciones ionizantes ni poseyendo nefrotoxicidad en más de 23.000 pacientes (escasa morbilidad, sin mortalidad) (21), pueden dar una información diagnóstica comparable a la del TC y RM (22) e inclusive mayor para algunos autores (23), con indicaciones de futuro apasionantes en el campo del diagnóstico e incluso del tratamiento en el aparato digestivo (24-29).

La sonoelastografía (16,30-34) tendrá que mejorar en un futuro (2^a o 3^a generación) la sensibilidad y especificidad en los tumores pancreáticos, adenopatías y tumores submucosos para poder competir con los contrastes y la PAAF (Tablas I y II).

Una nueva opción sería combinar la sonoelastografia con los contrastes en el diagnóstico diferencial entre pancreatitis crónica y cáncer de páncreas (40) ganando en especificidad y VPP (96%) (Tabla III).

 

 

Dirección para correspondencia:
M.J. Varas Lorenzo.
Unidad de Eco-Doppler y Ecoendoscopia.
Centro Médico Teknon.
C/ Marquesa Vilallonga, 12.
08017 Barcelona
e-mail: varas@dr.teknon.es

Recibido: 28-11-10.
Aceptado: 16-12-10.

 

 

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