CARTAS AL DIRECTOR

Vólvulo gástrico agudo: una urgencia quirúrgica

Acute gastric volvulus: a surgical emergency

Palabras clave: Vólvulo gástrico. Hernia diafragmática. Hernia paraesofágica.

Key words: Gastric volvulus. Diafragmatic hernia. Paraeso-phageal hernia.

Sr. Editor:

La hernia paraesofágica constituye una pequeña parte de todas las hernias de la unión gastroesofágica. Anatómicamente se caracteriza por la situación intraabdominal de la unión esofagogástrica asociada a un defecto herniario lateral al hiato esofágico. Puede conducir a desarrollo de importantes complicaciones, constituyendo así una verdadera emergencia quirúrgica.

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente de 68 años con antecedentes personales de hipercolesterolemia, artrosis y sintomatología habitual de dispepsia tipo dismotilidad de larga evolución. Consulta en nuestro centro por epigastralgia intensa acompañada de náuseas y vómitos. En la exploración física la paciente impresiona de afectada, con dolor intenso a la palpación en la región epigástrica sin peritonismo.

Analíticamente presenta leucocitosis (15.860 leucocitos) con 86% de neutrófilos, sin otras alteraciones. En la radiografía simple de tórax (Fig. 1A) se observa una gran burbuja aérea en el mediastino inferior, con un nivel hidroaéreo. En el TC tóraco-abdominal se visualiza la unión esofagogástrica por debajo del hiato esofágico, con desplazamiento superior del fundus gástrico, intratorácico adyacente al esófago distal, hallazgos compatibles con hernia de hiato paraesofágica con posible volvulación del fundus herniado (Fig. 1B).

Ante la sospecha de vólvulo gástrico asociado a hernia paraesofágica se intenta colocación de sonda nasogástrica, sin conseguirlo. Se realiza una endoscopia digestiva alta urgente, donde se visualiza un área de torsión a nivel gástrico proximal, compatible con vólvulo, sin lograrse la devolvulación endoscópica (Fig. 2A).

La paciente es intervenida quirúrgicamente de forma urgente. A través de laparotomía subcostal bilateral se accede a la región hiatal, visualizando el orificio herniario paraesofágico izquierdo con herniación y torsión del fundus gástrico sin datos de sufrimiento isquémico. Se realiza reducción, devolvulación gástrica y excisión del saco herniario. La reparación herniaria se realiza con sutura primaria asociándose una fundoplicatura según técnica de Toupet (Fig. 2b).

Discusión

La hernia de hiato es una patología muy frecuente en la población general, diferenciándose anatómicamente tres tipos de hernias hiatales: en la tipo I (95%) se produce un desplazamiento de la unión esofagogástrica al tórax, mientras en la tipo II o paraesofágica la unión gastroesofágica permanece en su posición normal intraabdominal, desplazándose el fundus gástrico al mediastino lateralmente al esófago. La tipo III o mixta posee los dos componentes anteriores. Las hernias de tipo II o III pueden asociar complicaciones por incarceración, estrangulamiento o volvulación del contenido herniario.

El vólvulo gástrico es una entidad poco frecuente, sin una prevalencia claramente establecida (1). Según el eje de rotación del estómago se distinguen dos tipos, el órgano-axial (59% de los casos) y el mesenterio-axial (29% de los casos). Se estima que alrededor del 2% de los casos corresponde a vólvulos mixtos, quedando un 10% sin clasificar (2). La incidencia máxima de volvulación gástrica se sitúa en la quinta década de la vida y hasta en el 70% de los casos se asocia a defectos diafragmáticos o patología de la unión esofagogástrica.

Clínicamente el vólvulo gástrico agudo se caracteriza por epigastralgia asociada a náuseas y vómitos, así como disfagia. En casos severos puede presentarse además insuficiencia respiratoria e incluso sepsis. La radiología simple de tórax resulta muy útil para orientar el diagnostico pero en la mayoría de los trabajos publicados se considera que es la tomografía la prueba diagnóstica de elección (3).

En ausencia de signos de isquemia puede intentarse la reducción endoscópica de la torsión, especialmente en aquellos pacientes con alto riesgo quirúrgico asociado (4). En caso de isquemia o fracaso de la devolvulación endoscópica el tratamiento de elección continúa siendo la cirugía. Cuando el orificio herniario lo permita, la mayoría de los autores se decantan por realización de un cierre primario utilizando material de sutura no absorbible. En caso de grandes defectos se aconseja el uso de material protésico.

Continúa siendo debatido asociar o no de rutina una cirugía antirreflujo, una gastrostomía o una gastropexia para evitar el riesgo de nueva volvulación. La gastrectomía parcial o total está indicada ante la existencia de necrosis o neoplasia asociada.

El abordaje laparoscópico ha demostrado ser seguro y factible para el tratamiento del vólvulo gástrico con una baja morbilidad y mortalidad asociada y con los beneficios propios de la cirugía mínimamente invasiva. No se aconseja, sin embargo, este tipo de abordaje cuando exista alta sospecha clínica de perforación visceral asociada (3,5).

Lucía Lesquereux Martínez¹, Fernando Macías García², Rocío Ferreiro²,
Jorge Martínez Castro¹, Elena Gamborino Caramés¹ y Alejandro Beiras Torrado¹
Servicios de ¹Cirugía General y del Aparato Digestivo y ²Gastroenterología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña

Bibliografía

1. Sánchez Santacruz YL, Fernández Marín IP. Gastric volvulus like infrequent cause of abdominal pain. Rev Esp Enferm Dig 2009;101: 509-10.         [ Links ]

2. Abraldes A, Rodríguez Ramos C, García Trujillo I, Fernández Collado J, Ramírez F, González V. Intrathoracic location of mixed-type acute gastric volvulus. Rev Esp Enferm Dig 2007;99:231-2.         [ Links ]

3. Chang CC, Tseng CL, Chang YC. A surgical emergency due to an incarcerated paraesophageal hernia. Am J Emerg Med 2009;27:134.e1-3.         [ Links ]

4. Siu WT, Yau KK, Luk YW, Law BKB, Li MKW. Endoscopic reduction of gastric volvulus associated with paraesophageal hernia. Endoscopy 2005; 37:787.         [ Links ]

5. Bawahab M, Mitchell P, Church N, Debru E. Management of acute paraesophageal hernia. Surg Endosc 2009;23:255-9.         [ Links ]