TRABAJOS ORIGINALES

 

Diferencias entre la enfermedad celiaca infantil y del adulto

Diferences between pediatric and adult celiac disease

 

 

Luis Rodrigo Sáez¹, D. Fuentes Álvarez¹, I. Pérez Martínez¹, N. Álvarez Mieres¹, P. Niño García¹, R. de Francisco García¹, S. Riestra Menéndez¹, C. Bousoño García², R. Alonso Arias³ y A. López Vázquez³

Servicios de ¹Aparato Digestivo, ²Gastroenterología Infantil e ³Inmunología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, Asturias

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: la enfermedad celiaca (EC) es un proceso frecuente (afecta al 1-2% en población general), de naturaleza autoimmune, que aparece a cualquier edad de la vida, pero que se presenta de forma diferente en el niño que en el adulto.
Objetivos: analizar las diferencias clínicas en las formas de expresión de la enfermedad entre ambos grupos, así como los hallazgos al momento del diagnóstico.
Métodos: estudio retrospectivo de una serie de pacientes diagnosticados, en la infancia (< 14 años), frente a una serie de adultos (> 14 años).
Resultados: se incluyeron un total de 187 pacientes, de los cuales 43 eran niños y 144 adultos. En las manifestaciones clínicas de los niños, predominaron las formas de presentación clásicas, 34 casos (79%) frente a los adultos 20 casos (14%) (p < 0,001) (OR = 23,4; IC-95%: 9,8-56,1). Por el contrario, en estos predominaron las formas atípicas, siendo la anemia el hallazgo más frecuente en 61 casos (42%) frente a 8 casos (19%) en los niños (p < 0,01).
En los adultos existía un mayor retraso diagnóstico con una media de 10 ± 9 años, frente a los niños, que es de 1 ± 2 años (p < 0,001). Encontramos en los adultos una mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes asociadas (24,3%), frente al 9,3% en niños (p < 0,05).
Respecto a los marcadores serológicos, la TGt-2 fue más frecuentemente positiva en los niños (88%), que en los adultos (31%) (p < 0,001); (OR = 21,4: IC-95%: 7,2-63,6). Resultados similares encontramos en relación con la presencia de atrofia vellositaria, que estuvo presente más frecuentemente en los niños (95%) que en los adultos (33%) (p < 0,001) (OR = 41,0; IC-95%: 9,5-76,7).
Respecto a los marcadores genéticos, el DQ2 fue algo más frecuente en niños (97,7%) que en adultos 90,3%, y el DQ8 ocurrió al contrario, siendo menos frecuente en niños (2,3%) que en adultos (9,7%), no encontrando diferencias entre ambos grupos. No se incluyeron pacientes negativos para ambos marcadores.
Conclusiones: la EC en el niño presenta claras diferencias con el adulto predominando en aquel las formas clásicas, con mayor positividad de la serología y atrofia vellositaria, con menor retraso diagnóstico. Por el contrario, en el adulto predominan las formas atípicas, con menor positividad de la serología y formas histológicas más leves. En ellos son más frecuentes las enfermedades autoinmunes asociadas y existe un mayor retraso diagnóstico.

Palabras clave: Enfermedad celiaca infantil. Enfermedad celiaca del adulto.

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ABSTRACT

Introduction: celiac disease (CD) is a common autoimmune condition (involves 1-2% of the general population) that develops at any age in life but manifests differently in children and adults.
Objectives: to analyze clinical differences in disease expression between both groups, as well as findings at the time of diagnosis.
Methods: a retrospective study of a series of patients diagnosed with CD during childhood (< 14 years) versus a series of adult patients (> 14 years).
Results: a total of 187 patients were included, of which 43 were children and 144 were adults. Among clinical manifestations in children classic presentation forms predominated -34 patients (79%) versus 20 adult patients (14%) (p < 0.001) (OR = 23.4; 95% CI: 9.8-56.1). In contrast, atypical forms were predominant in the latter, and anemia was the most common finding in 61 patients (42%) versus 8 pediatric patients (19%) (p < 0.01).
Adults had a greater diagnostic delay with a mean 10 ± 9 years versus 1 ± 2 years in children (p < 0.001). In adults, we found a higher frequency of associated autoimmune diseases (24.3 versus 9.3% in children) (p < 0.05).
Regarding serum markers, TGt-2 was more commonly positive among children (88%) as compared to adults (31%) (p < 0.001); (OR = 21.4: 95% CI: 7.2-63.6). We found similar results with regard to the presence of villous atrophy, which was more common in children (95%) than in adults (33%) (p < 0.001) (OR = 41.0; 95% CI: 9.5-76.7).
As regards genetic markers, DQ2 was somewhat more common in children (97.7%) than in adults (90.3%) whereas DQ8 was less common in children (2.3%) than in adults (9.7%), with no significant differences between groups. Patients negative for both markers were not included.
Conclusions: pediatric CD has clear differences when compared to adult CD, with classic forms predominating in the former, who also display a higher occurrence of positive serology and villous atrophy, and less diagnostic delay. In contrast, atypical forms predominate in the adult, with a lower occurrence of positive serology and milder histological forms. In these patients associated autoimmune conditions are more common and diagnostic delay is longer.

Key words: Pediatric celiac disease. Adult celiac disease.

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Introducción

La enfermedad celiaca (EC), denominada también "enteropatía sensible al gluten", es un proceso inflamatorio sistémico de naturaleza autoinmune originado por una intolerancia permanente al gluten, que aparece en individuos genéticamente predispuestos (1).

Es un proceso muy frecuente ya que afecta al 1-2% de la población general abarcando todas las razas y se encuentra en todos los países, teniendo una marcada difusión bastante homogénea a nivel mundial (2-4).

Tradicionalmente se pensaba que la EC era una enfermedad que afectaba principalmente a los niños y que era poco frecuente en los adultos. Sin embargo, múltiples estudios realizados en las últimas décadas han puesto de manifiesto que afecta igualmente a los adultos, apareciendo con mayor frecuencia que en la edad infantil, ya que puede debutar a cualquier edad de la vida y alrededor de un 20% de pacientes tienen más de 55 años al momento del diagnóstico (5-7).

La EC infantil suele aparecer en los primeros años de la vida, cuando se comienzan a introducir en la alimentación los cereales que contienen gluten, adoptando por lo general la forma clínica "clásica", caracterizada por un predominio de las formas digestivas, con un síndrome de malabsorción característico, acompañado de pérdida de peso, diarreas floridas y signos de déficits nutricionales y vitamínicos (8).

Por el contrario, la EC en el adulto suele presentarse de forma larvada, con menor sintomatología digestiva, ausencia de malabsorción, presentando formas "atípicas" caracterizadas por presentar frecuentes manifestaciones extradigestivas y diversas enfermedades asociadas, lo que realmente hace su diagnóstico más difícil (9-11).

A esta dificultad contribuye, sin duda, el hecho de que los marcadores serológicos y los hallazgos histológicos de la biopsia duodenal, son por lo general mucho más leves en el adulto que en los niños con EC.

En el presente trabajo analizamos una serie de pacientes con EC infantil en cuanto a sus características clínicas, prevalencia de marcadores serológicos, genéticos de susceptibilidad para la EC e histológicos duodenales, comparándolos con otra serie de pacientes adultos, todos ellos en seguimiento y con respuesta positiva a la dieta sin gluten, para comprobar los puntos comunes y los aspectos diferenciales en las principales características de la EC entre ambos grupos de edad al momento del diagnóstico.

 

Métodos

Se ha realizado un estudio retrospectivo de los pacientes diagnosticados de EC en los Servicios de Aparato Digestivo y Gastroenterología Infantil del HUCA de Oviedo, en el periodo comprendido entre enero de 2000 hasta diciembre de 2006, con seguimiento clínico y analítico hasta junio de 2010. Todos ellos habían sido diagnosticados de EC, de acuerdo con los criterios internacionalmente admitidos (ESPAGHAN y AGA modificados, para niños y adultos). Todos ellos habían presentado una respuesta favorable a la dieta sin gluten (DSG) y con un -seguimiento prolongado de al menos 3 años. Se consideraron de edad infantil a todos los niños y jóvenes diagnosticados antes de los 14 años y adultos a los mayores de dicha edad al momento del diagnóstico. Se incluyeron un total de 187 pacientes con EC que fueron separados en dos grupos de edades, de los cuales 43 eran niños o jóvenes y 144 adultos.

Se les realizó a todos los pacientes una historia clínica específica junto a una serie de determinaciones analíticas, incluyendo marcadores serológicos y genéticos de EC, completados con una gastroscopia y toma de biopsias duodenales múltiples.

Se realizó en todos los casos un hemograma completo, con medición de la VSG, en un autoanalizador con contador de células automático modelo Cell-DYN 3500 R (Lab. Abbott) y un estudio completo de coagulación, con un autoanalizador tipo ACL 3000 (Lab. Menarini). El recuento de leucocitos se consideró normal para valores comprendidos entre 4-10 x10³/L y el de plaquetas en el rango de 130-400 x 10³/L.

Se llevó a cabo una batería analítica bioquímica amplia, incluyendo los siguientes parámetros: estudio del metabolismo del hierro incluyendo niveles de sideremia, índice de saturación de transferrina (IST) y ferritina sérica. Los valores normales de sideremia fueron de 60-140 mcg/ml y de ferritina de 13-150 ng/ml. El IST fue normal para valores comprendidos entre el 25-45%.

Determinamos igualmente de forma rutinaria las denominadas pruebas de función hepática (PFH), incluyendo FA, AST, ALT, GGT y bilirrubina; medición de los niveles séricos de calcio total, ácido fólico y vitamina B-12, creatinina plasmática, colesterol total (normal de 150-240 mg/dl), HDL, LDL y triglicéridos, urea, glucemia, proteínas totales y albúmina y reactantes de fase aguda como la PCR (proteína C reactiva). Los valores normales de AST y ALT estaban comprendidos entre 1-31 U/L. Todas las determinaciones analíticas se realizaron con un autoanalizador automático modular Hitachi SXA DPPP (Lab. Roche) mediante métodos enzimáticos o cinéticos.

La cuantificación de inmunoglobulinas se realizó mediante técnicas de nefelometría. Para el despistaje serológico de la EC, se utilizó como único marcador la cuantificación de los antic. anti-transglutaminasa tisular tipo 2, de la clase IgA (TGt-2), determinada mediante técnica de ELISA comercial (Phadia Diagnostics, Uppsala, Sweden). La consideramos positiva para valores > 10 U/ml.

Para el estudio de susceptibilidad genética de EC se determinaron los dos marcadores HLA-DQ2 (DQA1*0501 y DQB1*0201) y HLA-DQ8 (DQA1*0301 y DQB1*0302) mediante técnica de PCR empleando cebadores específicos de secuencia de ADN (SSP) con un kit comercial denominado Protrans^® Domino System HLA Celiac Disease (Protrans, Ketsch, Alemania).

Se realizó igualmente una endoscopia digestiva alta con toma de biopsias duodenales múltiples (entre 4-6) a todos los pacientes incluidos en el estudio al momento del diagnóstico. Las muestras obtenidas fueron teñidas con hematoxilina-eosina (H-E) y tinciones de inmunohistoquímica específicas para CD3 de forma rutinaria para verificar la presencia de linfocitos intraepiteliales (LIE), realizando su contaje en relación a cien células epiteliales.

Las biopsias duodenales fueron estudiadas por dos patólogos expertos en EC y clasificadas en los siguientes tipos: estadio 0 = duodeno histológicamente normal; estadio I = aumento de los LIE con un recuento > 25% de células epiteliales; estadio II = hiperplasia de criptas y/o infiltrado inflamatorio difuso crónico a nivel de la lámina propia; estadio III = atrofia vellositaria subdividida en tres categorías: leve, moderada y severa, según la clasificación anatomopatológica para el despistaje de EC, descrita previamente por Marsh en 1992 (12) y modificada posteriormente en 1999 por Oberhuber y cols. (13).

Todos los pacientes realizaron una dieta sin gluten durante una media de 5,8 ± 2,6 años (rango de 3-10 años), presentando una respuesta favorable tanto clínica como analítica.

Análisis estadístico

Se realizó inicialmente un análisis descriptivo de las variables empleadas en el estudio. La normalidad de la distribución de las variables cuantitativas se analizó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Las variables no paramétricas se determinaron mediante el test de la "U" de Mann-Whitney.

En las comparaciones entre grupos, utilizamos el test de la t de Student para las variables continuas entre grupos no apareados y el de Chi-cuadrado para las variables categóricas, empleando el test exacto de Fisher cuando se estimó necesario. Cuando se encontraron diferencias significativas se realizó el cálculo de la "odds ratio" (OR) para un intervalo de confianza (IC) del 95%. Un valor de p < 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo.

 

Resultados

De los 187 pacientes celiacos incluidos en el estudio, 144 eran adultos (71%) y 43 niños (29%), con una relación de 2,4 adultos por cada niño.

La edad media de los adultos fue de 36 ± 19 años (15-69) y la de los niños de 5 ± 4 años (1-12).

Respecto al sexo, en el grupo de adultos estudiamos 115 mujeres (80%) y 29 hombres (20%), con una relación mujer/hombre de 4/1. En el grupo infantil analizamos 25 niñas (58%) y 18 niños (42%), con una relación niña/niño de 1,4/1.

En los niños predominaron claramente las formas de presentación clásicas (79%), mientras que en los adultos lo constituyeron las formas atípicas (86%), con diferencias estadísticamente significativas entre ambos (p < 0,001) (Tabla I).

 

 

Encontramos también diferencias clínicas en cuanto a la sintomatología más predominante en el momento del diagnóstico de la enfermedad en cada grupo, siendo la diarrea el síntoma más frecuente en los niños (p < 0,001); mientras que, por el contrario, fue la anemia el signo más habitualmente presente en los adultos (p < 0,01) (Tabla II).

 

 

Igualmente se observaron diferencias en la frecuencia y el tipo de enfermedades asociadas, tales como las pruebas de función hepáticas alteradas, la disfunción tiroidea y las enfermedades autoinmunes en general, siendo todas ellas más habituales y con claro predominio en los adultos (p < 0,05) en relación con los niños, en los que se presentan con menor frecuencia (Tabla III).

 

 

Existía un claro retraso diagnóstico que era mucho mayor en los adultos con una mediana de 4 años; siendo menor en los niños que presentaban una mediana de 1 año, encontrando también diferencias significativas entre ambos grupos de edad (p < 0,001) (Tabla IV).

Observamos diferencias marcadas igualmente en cuanto a la frecuencia de positividad observada de los marcadores serológicos (TGt2) e histológicos de EC, referidos especialmente a la presencia de atrofia vellositaria (Marsh ³ 3), que los encontramos representados ambos con una mayor frecuencia en los niños que en los adultos, con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) (Tabla V).

 

 

Respecto a la frecuencia de marcadores genéticos de susceptibilidad, el DQ2 fue más frecuente en niños con 42 casos (97,7%), que en adultos 130 casos (90,3%) (NS). Por el contrario el DQ8 fue más frecuente en adultos con 14 casos (9,7%) que en niños con 1 caso (2,3%), (NS). No se incluyeron casos que fuesen negativos para ambos marcadores.

 

Discusión

En el presente trabajo hemos analizado las diferencias entre la EC infantil y del adulto y desde el punto de vista clínico, se confirma el hecho bien conocido, de que en la primera predominan las formas de presentación "clásicas", caracterizadas por la presencia de sintomatología digestiva florida, especialmente en forma de diarreas de repetición, mientras que en los adultos, lo constituyen las formas "atípicas", con predominio de síntomas extra-digestivos, siendo la anemia el signo más frecuente encontrado en el momento del diagnóstico, junto con una mayor frecuencia de enfermedades asociadas de diversa naturaleza y predominantemente de naturaleza autoinmune. Ello justifica en gran medida el retraso diagnóstico frecuentemente encontrado en los adultos en torno a una década, mientras que se realiza mucho más precozmente en los niños, que suele ser de meses o un año como máximo.

En lo referente a la frecuencia encontrada de marcadores serológicos positivos de EC es notablemente superior en los niños que en los adultos, al igual que ocurre con la presencia de atrofia vellositaria (Marsh ³ 3). Ello se corresponde con la elevada correlación lineal existente entre ambos, existiendo niveles séricos más elevados de ac. anti-TGt en pacientes con atrofia que en ausencia de la misma, como se ha confirmado de forma concluyente, en numerosos estudios realizados al respecto (14-16).

Respecto a los marcadores genéticos conocidos de susceptibilidad para el desarrollo de la EC, encontramos una mayor prevalencia del HLA-DQ2 en niños, siendo por el contrario más frecuente el HLA-DQ8 en los adultos (17).

La patogenia de la EC a cualquier edad de la vida está relacionada con la exposición continuada al gluten, para el que los individuos que la padecen presentan una intolerancia permanente. Diversos estudios observacionales sugieren que el riesgo de aparición de la enfermedad en la edad infantil, se puede reducir prolongando el periodo de lactancia materna, así como retrasando la introducción de cereales con gluten o haciéndolo de una forma gradual en la alimentación infantil durante el primer año de vida. Por el contrario, existen otros trabajos que demuestran que estas diferentes aproximaciones lo único que sirven es para retrasar su aparición sin reducirla (18-20).

Alguno de estos factores se piensa que estuvieron implicados en la aparición de un brote epidémico de EC, que ocurrió en Suecia entre los años 1984 a 1996, en los que la frecuencia de aparición de la enfermedad en niños menores de dos años se multiplicó por cuatro (21). Tanto el comienzo como el final de esta epidemia fueron bruscos y coincidieron con cambios específicos realizados en la alimentación infantil y se llegaron a conseguir prevalencias tan elevadas como del 3%, en jóvenes a la edad de 12 años, como consecuencia de dicha epidemia (22).

La EC en el adulto desde el punto de vista clínico se considera un proceso muy "camaleónico" ya que varía grandemente en sus diversas formas de presentación, mostrando habitualmente un amplio espectro de manifestaciones que oscilan desde casos subclínicos, o completamente asintomáticos, pasando por otros que llegan a presentar, incluso, un cuadro florido de desnutrición. Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal, generalmente de tipo cólico, acompañado de la hinchazón fluctuante, dispepsia, síntomas de reflujo gastroesofágico, así como alteración del hábito intestinal, que oscila desde la diarrea hasta el estreñimiento, o bien, con alternancia de ambos. Junto con ellos es frecuente que se presenten síntomas de anemia como ocurrió en nuestra serie, acompañada de diversos síntomas tales como astenia, disnea de medianos esfuerzos, trastornos del sueño, pérdida de peso, dolores óseos generalizados por la frecuente asociación con osteoporosis y trastornos del carácter, con frecuente irritabilidad, cefaleas y depresión, entre otros varios.

La presencia de diarrea estaba considerada hasta hace un cierto tiempo como un síntoma habitual; sin embargo, en el adulto no es obligada su presencia ya que hasta un 50% de los pacientes presentan estreñimiento como forma predominante, que en muchas ocasiones es rebelde a diversos tipos de tratamiento e igual ocurre con la pérdida de peso, que en el adulto es poco habitual y hasta un 30% de los pacientes presentan signos evidentes de sobrepeso. También son muy frecuentes otras alteraciones asociadas como elevación de las pruebas de función hepática, tiroiditis o hipotiroidismo, así como diversas enfermedades de naturaleza autoinmune, como en nuestra serie.

Los principales criterios diagnósticos de la EC se basan en la presencia de una sintomatología clínica variada compatible, junto con las determinación de marcadores serológicos en los hallazgos de las biopsias duodenales, así como en la presencia asociada de genes de susceptibilidad y, todo ello, junto con la respuesta a la dieta sin gluten, constituyen la base fundamental para su confirmación en la gran mayoría de los casos, aunque no siempre están presentes los diversos marcadores y es necesario un alto índice de sospecha, un buen conocimiento de la enfermedad por parte del médico y sirve de ayuda también la realización de estudios familiares, dado que su prevalencia es elevada, estando comprendida entre el 10-20% en familiares de primer grado (23).

Entre los distintos métodos serológicos que sirven de ayuda para el diagnóstico y seguimiento de la EC, conviene recordar que los anticuerpos antigliadina de la clase IgA han sido abandonados en su utilización prácticamente por completo en la clínica diaria debido a que presentan una muy baja sensibilidad y especificidad, cercanas ambas alrededor del 50%, lo que hace que carezcan por completo de alguna utilidad diagnóstica en la actualidad. En 1997, Dieterich y cols. describieron que la TGt2, que es el auto-antígeno frente al que reaccionaban los anticuerpos anti-endomisio (AEM), por lo que su determinación tiene la misma utilidad que este (24).

Desde entonces la TGt2 es el marcador serológico de EC más utilizado en la práctica clínica de forma rutinaria debido a su fácil realización, ya que se determina mediante una técnica de Elisa comercial y porque mostraba una elevada sensibilidad y especificidad, próximas al 90%, en los diversos estudios que se hicieron al comienzo de su comercialización, hace ya más de una década, en diversos ensayos clínicos llevados a cabo en pacientes rigurosamente seleccionados todos ellos con atrofia vellositaria importante, aunque mostraban cierta variabilidad según los diferentes sustratos comerciales empleados (25). Sin embargo, los estudios iniciales de validación de su eficacia diagnóstica se han visto notablemente devaluados con el paso del tiempo. Varios estudios publicados conteniendo amplias series de pacientes celiacos, han demostrado claramente que la sensibilidad de la TGt2 varía en función de la gravedad de la lesión duodenal encontrada, siendo próxima al 100% cuando existe una atrofia vellositaria total, del 70% cuando existe atrofia subtotal y del 30% como máximo cuando la arquitectura de la mucosa duodenal está preservada y únicamente se detecta un aumento de los linfocitos intraepiteliales (26).

Por otra parte, se ha descrito también que la enteropatía sensible al gluten (ESG) con repercusión clínica importante, se presenta en individuos con mucosa conservada. En este sentido, en un estudio realizado en el Servicio de Digestivo del Hospital de la Mutua de Tarrasa por la Dra. Esteve y cols., determinaron además de la serología, el estudio genético para el diagnóstico de la ESG, en un grupo de riesgo reconocido (familiares de primer grado), y demostraron que siguiendo dicha estrategia diagnóstica (estudio genético, seguido de biopsia intestinal en los casos positivos) fueron capaces de diagnosticar hasta el triple de pacientes con ESG, que los que se diagnosticaban empleando únicamente la serología. Aún más relevante es el hecho que los pacientes con enteritis linfocítica (EL) del tipo I de la clasificación de Marsh, la mayoría de los cuales no se habrían diagnosticado utilizando únicamente la serología, presentaban las mismas manifestaciones clínicas que los celiacos que presentan atrofia vellositaria (27).

Este hecho bien contrastado por numerosos autores tiene una gran importancia clínica, ya que invita a seguir esta misma estrategia diagnóstica en otros grupos de riesgo conocidos para su asociación con la EC, tales como en diabéticos tipo I, pacientes con hipotiroidismo, PFH alteradas y otras enfermedades autoinmunes (28-30).

La utilización del tipaje de los haplotipos HLA-DQ2 y HLA-DQ8 en el abordaje diagnóstico de pacientes con sospecha de EC, ayuda a identificar aquellos individuos de grupos de riesgo susceptibles de presentar la enfermedad y, por tanto, tributarios de realizar biopsia duodenal. Esta conclusión se basa no solo en los resultados de estudios realizados en nuestro medio, sino también en otras áreas geográficas y que confirman que alrededor del 90% de los pacientes celiacos son HLA-DQ2 positivos, frente a un 20% de la población control (31).

La mayoría de pacientes celiacos HLA-DQ2 negativos son HLA-DQ8 positivos asociado a DR4. Por lo tanto, el estatus DQ2 positivo delimita, por lo general, la población susceptible de seguimiento. Es importante destacar que esta estrategia permite identificar los pacientes con EC seronegativa y por tanto, profundizar en el "iceberg celiaco", haciendo posible la identificación de numerosos pacientes con EC tipo Marsh I; es decir, que presentan la forma denominada "enteritis linfocítica" sin atrofia vellositaria asociada y cambian el concepto actual de "enteropatía sensible al gluten", tributaria de tratamiento con dieta sin gluten (32). Posiblemente ocurre lo mismo en pacientes que presentan una mucosa duodenal normal histológicamente (tipo 0 de Marsh), aunque por el momento hay pocos estudios que lo avalen.

Este hecho ha conducido a la aplicación de nuevas estrategias diagnósticas como son la utilización del estudio genético o la determinación de la TGt en el aspirado duodenal, en los casos de serología negativa (33), y obliga también a bajar el umbral de positividad de la TGt que en el adulto que se recomienda situarlo en 2 U/ml, tal como exponen Mariné y cols. en estudios de despistaje llevados a cabo en población general (34).

No obstante, y a pesar de sus claras limitaciones, la determinación de los anticuerpos TGt de la clase IgA se establece habitualmente como el único marcador serológico a emplear en la práctica clínica, tanto para el despistaje de pacientes celiacos como para su seguimiento para confirmar su adherencia a la dieta sin gluten, pese a su frecuente negatividad en el adulto. El diagnóstico serológico de la EC basado únicamente en la positividad de la serología no es aceptado en la actualidad, aunque se estima que valores muy elevados del orden de una TGt > 100 U/ml son capaces de predecir con bastante fiabilidad la presencia de atrofia vellositaria y, al menos en niños, podrían hacer innecesaria la realización de una endoscopia alta que precisa en estos casos, por lo general, de sedación profunda o incluso anestesia general para su realización, con tomas de biopsia duodenales múltiples para confirmar el diagnóstico de una EC asociada, lo que es importante al menos desde el punto de vista clínico (15).

Como resumen de lo anteriormente expuesto, concluimos señalando que la EC en la infancia es muy diferente de la que aparece en la edad adulta, ya que en ella predominan las formas clásicas y la serología y biopsias duodenales son habitualmente positivas, lo que parece coincidir con una mayor severidad y afectación intestinal. Por el contrario, en el adulto predominan las formas atípicas con menor positividad de la serología y menores hallazgos en la biopsia duodenal. Todo ello habla a favor de formas con menor afectación intestinal y justifica, en gran medida, el mayor retraso diagnóstico encontrado.

 

 

Dirección para correspondencia:
Dr. Luis Rodrigo Sáez.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Central de Asturias.
c/ Celestino Villamil, s/n.
33006 Oviedo, Asturias.
e-mail: lrodrigosaez@gmail.com

Recibido: 14-09-10.
Aceptado: 10-02-11.

 

Bibliografía

1. Rodrigo L. Celiac disease. World J Gastroenterol 2006;12:6585-93.         [ Links ]

2. Barada K, Bitar A, Mokadem MA, Harshash JG, Green P. Celiac disease in Middle Eastern and North African countries: a new burden? World J Gastroenterol 2010;16:1449-57.         [ Links ]

3. Wu J, Xia B, von Blomberg BM, Zhao C, Yang XW, Crusius JB, et al. Coeliac disease emerging in China? Gut 2010;59:418-9.         [ Links ]

4. Cummins AG, Roberts-Thomson IC. Prevalence of celiac disease in the Asia-Pacific region. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:1347-51.         [ Links ]

5. O'Leary C, Wieneke P, Healy M, Cronin C, O'Regan P, Shanahan F. Celiac disease and the transition from childhood to adulthood: a 28-year follow-up. Am J Gastroenterol 2004;99:2437-41.         [ Links ]

6. Fernández Salazar L, de la Torre Ferrera N, Velayos Jiménez B, Nocito Colón M, González Hernández JM, Garrote Adrados JA. Diagnostic problems in adult celiac disease. Rev Esp Enferm Dig 2008; 100:24-8.         [ Links ]

7. Vilppula A, Kaukinen K, Luostarinen L, Krekela I, Patrikainen H, Valve R, et al. Increasing prevalence and high incidence of celiac disease in elderly people: a population-based study. BMC Gastroenterol 2009;9:49.         [ Links ]

8. Savilahti E, Kolho KL, Westerholm-Ormio M, Verkasalo M. Clinics of celiac disease in children in the 2000s. Acta Paediatr 2010;99: 1026-30.         [ Links ]

9. Fernández A, González L, de la Fuente J. Coeliac disease: clinical features in adult population. Rev Esp Enferm Dig 2010;102:466-71.         [ Links ]

10. Häuser W, Janke KM, Klump B, Gregor M, Hinz A. Anxiety and depression in adult patients with celiac disease on a gluten-free diet. World J Gastroenterol 2010;16:2780-7.         [ Links ]

11. Thomson AB. Small intestinal disorders in the elderly. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009;23:861-74.         [ Links ]

12. Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity ('celiac sprue'). Gastroenterology 1992;102: 330-54.         [ Links ]

13. Oberhüber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease. Time for a standardized report scheme for pathologists. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:1185-94.         [ Links ]

14. Dahlbom I, Korponay-Szabó IR, Kovács JB, Szalai Z, Mäki M, Hansson T. Prediction of clinical and mucosal severity of celiac disease and dermatitis herpetiformis by quantification of IgA/IgG serum antibodies to tissue transglutaminase. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:140-6.         [ Links ]

15. Vivas S, Ruiz de Morales JG, Riestra S, Arias L, Fuentes D, Álvarez N, et al. Duodenal biopsy may be avoided when high transglutaminase antibody are present. World J Gastroenterol 2009;15:4775-80.         [ Links ]

16. Donaldson MR, Book LS, Leiferman KM, Zone JJ, Neuhansen SL. Strongly positive tissue transglutaminase antibodies are associated with Marsh 3 histopathology in adult and pediatric celiac disease. J Clin Gastroenterol 2008;42:256-60.         [ Links ]

17. van Heel DA, Hunt K, Greco L, Wijmenga C. Genetics in celiac disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:323-39.         [ Links ]

18. Ivarsson A, Hernell O, Stenlund H, Persson LA. Breast-feeding protects against of celiac disease. Am J Clin Nutr 2002;75:914-21.         [ Links ]

19. Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I, Heller RF. Effect of breast-feeding on risk of celiac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child 2006;91:39-43.         [ Links ]

20. Farrell RJ. Infant gluten and celiac disease: too early, too late, too much, too many questions. JAMA 2005;293:2410-2.         [ Links ]

21. Ivarsson A, Persson LA, Nyström L, Ascher H, Cavell B, Danielsson L, et al. Epidemic of celiac disease in Swedish children. Acta Paediatr 2000;89:165-71.         [ Links ]

22. Myleus A, Ivarsson A, Webb C, Danielsson L, Hernell O, Högberg L, et al. Celiac disease revealed in 3% of Swedish 12-year-olds born during an epidemic. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49: 170-6.         [ Links ]

23. Rodrigo L, Fuentes D, Riestra S, Niño P, Alvarez N, López-Vázquez C, et al. Increased prevalence of celiac disease in first and second-grade relatives. A report of a family with 19 studied members. Rev Esp Enferm Dig 2007;99:149-55.         [ Links ]

24. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO, et al. Identification of tissue transglutaminase as the auto-antigen of celiac disease. Nat Med 1997;3:797-801.         [ Links ]

25. Fernández E, Riestra S, Rodrigo L, Blanco C, López-Vázquez A, Fuentes D, et al. Comparison of six human anti-transglutaminase ELISA-tests in the diagnosis of celiac disease in the Saharawi population. World J Gastroenterol 2005;11:3762-6.         [ Links ]

26. Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM. Prevalence of anti-tissue transglutaminase antibodies in different degrees of intestinal damage in celiac disease. J Clin Gastroenterol 2003;36:219-21.         [ Links ]

27. Esteve M, Rosinach M, Fernández-Bañares F, Farré C, Salas A, Alsina M, et al. Spectrum of gluten sensitive enteropathy in first degree relatives of coeliac patients: clinical relevance of lymphocytic enteritis. Gut 2006;55:1739-45.         [ Links ]

28. Plenge RM. Shared genetic risk factors for type 1 diabetes and celiac disease. N Engl J Med 2008;359:2837-8.         [ Links ]

29. Elfström P, Montgomery SM, Kämpe O, Ekbom A, Ludvigsson JF. Risk of thyroid disease in individuals with celiac disease. J Clin Endocrinol Metabol 2008;93:3915-21.         [ Links ]

30. Múgica F, Aranzadi MJ, Recasens M, Almagro F, Muñagorri A, Elósegui E, et al. Adult celiac disease and hypertransaminasemia. Rev Esp Enferm Dig 2000;92:78-85.         [ Links ]

31 Vilppula A, Collin P, Mäki M, Valve R, Luostarinen M, Krekelä I, et al. Undetected celiac disease in the elderly. A biopsy-proven population-based study. Dig Liv Dis 2008;40:809-13.         [ Links ]

32. Santaolalla R, Fernández-Bañares F, Rodríguez R, Alsina M, Rosinach M, Mariné M, et al. Diagnostic value of duodenal anti-tissue transglutaminase antibodies in gluten-sensitive enteropathy. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:820-9.         [ Links ]

33. Koskinen O, Collin P, Lindfors K, Laurila K, Mäki M, Kaukinen K. Usefulness of small-bowel mucosal transglutaminase-2 specific autoantibody deposits in the diagnosis and follow-up of celiac disease. J Clin Gastroenterol 2010;44:483-8.         [ Links ]

34. Mariné M, Fernández-Bañares F, Alsina M, Farré C, Cortijo M, Santaolalla R, et al. Impact of mass screening for gluten-sensitive enteropathy in working population. World J Gastroenterol 2009;15:1331-8.         [ Links ]