TRABAJOS ORIGINALES

 

Patología quirúrgica asociada a divertículo de Meckel en un hospital de tercer nivel. Revisión de 12 años

Surgical pathology associated with Meckel's diverticulum in a tertiary hospital: 12 year review

 

 

Cristina Méndez García¹, Juan Manuel Suárez Grau², Carolina Rubio Chaves², Juan Antonio Martín Cartes¹, Fernando Docobo Durántez¹ y Javier Padillo Ruiz¹

Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
²Hospital General Básico de Riotinto. Huelva

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: presentar nuestra experiencia en la patología quirúrgica del divertículo de Meckel mediante un estudio retrospectivo.
Material y métodos: presentamos una serie de casos de pacientes afectos de divertículo de Meckel, en los Servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo y de Cirugía Pediátrica del Hospital Universitario Virgen del Rocío, en un periodo de tiempo comprendido entre enero de 1997 y enero de 2010. En la serie se recoge la tipología de paciente, la clínica de debut, las pruebas complementarias y el tipo de intervención realizada, así como el tiempo de seguimiento postoperatorio.
Resultados: se intervinieron un total de 45 pacientes, 33 de forma urgente, bajo la forma de abdomen agudo, y 12 de ellos programada, estos casos se presentaron como un cuadro de dolor abdominal más larvado, acompañado a veces de anemia ferropénica, con rectorragia manifiesta o no. Las pruebas complementarias fueron muy variadas, la más utilizada, la ecografía abdominal, realizada en el 63% de los casos urgentes y en el 40% de los programados, en estos últimos cabe destacar también el empleo de la gammagrafía con Tc⁹⁹. Se utilizó el abordaje laparoscópico en 10 casos (22% del total). La técnica quirúrgica mayoritaria consistió en diverticulectomía y enterorrafia (82% de los casos).
Conclusiones: la sospecha clínica de divertículo de Meckel debe estar presente en todo paciente con dolor abdominal de etiología desconocida. Consideramos que el acceso por vía laparoscópica a la cavidad abdominal contribuye al diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.

Palabras clave: Divertículo. Meckel. Cirugía. Laparoscopia.

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ABSTRACT

Objective: we want to present our experience about surgical pathology of Meckel's diverticulum by means of a retrospective study.
Material and methods: we report a group of patients of our Department of General and Abdominal Surgery and Paediatric Surgery of our Hospital with Meckel's diverticulum since January 1997 to January 2010. We report the clinical presentation, complementary test, interventions, and the postoperative follow up.
Results: 45 patients were operated in total, 33 of them in emergency surgery under the clinical form of acute abdominal pain; and the others 12 in programmed surgery, these cases came up more frequently like a clinical manifestations of latent abdominal pain, rectal bleeding and anemia. The complementary tests were so varied; abdominal ultrasounds were used in 63% of emergency cases and the 40% of programmed cases, in these patients, gammagraphy with Tc⁹⁹ was the second test in frequency. Laparoscopy was used in 10 cases (22%). The main surgery technique used was diverticulectomy (82%).
Conclusions: the presence of Meckel's diverticulum has to be clinically suspected in all patients with abdominal pain of unknown aetiology. Access to the abdominal cavity using routine laparoscopy provides essential information on the diagnosis and for the treatment.

Key words: Diverticulum. Meckel. Surgery. Laparoscopy.

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Introducción

El divertículo de Meckel es la persistencia del conducto onfalomesentérico del tracto digestivo fetal, que no fue completamente reabsorbido antes del nacimiento. Su prevalencia aproximada es del 2% en la población general, en la mayoría de los casos asintomático, sin embargo, en un escaso número de pacientes, estos divertículos se pueden infectar (diverticulitis) causando una obstrucción intestinal o un sangrado de la mucosa. Con frecuencia, la diverticulitis de Meckel se diagnostica de forma incorrecta como apendicitis. Este cuadro se presenta habitualmente en los primeros años de vida, pero también puede aparecer en adultos.

Mostrar la prevalencia de esta patología en nuestro medio y hacer una revisión sistemática de la literatura, es el objetivo del presente estudio.

 

Material y métodos

Presentamos una serie de 45 casos intervenidos en los servicios de cirugía general y cirugía pediátrica de nuestro hospital entre enero de 1997 y enero de 2010. Han sido revisadas todas las historias de los pacientes, analizando las características particulares de cada uno, la forma de presentación de la enfermedad, los medios diagnósticos utilizados, el tratamiento recibido, las complicaciones y el seguimiento hasta la curación definitiva del proceso.

 

Resultados

Fueron intervenidos un total de 45 pacientes, de edades comprendidas en un rango entre 0 y 68 años, 33 de ellos de forma urgente y 12 de forma programada, 10 casos (22%) mediante cirugía laparoscópica (4 de urgencia y 6 programados).

Muchos de los pacientes no presentaban antecedentes personales de interés y cuando existieron, estos fueron muy variados, no permitiendo establecer una relación causal en ninguno de ellos.

La clínica de la enfermedad (Fig. 1) oscilaba entre cuadro de dolor abdominal inespecífico con malestar general, vómitos y fiebre, o bien un debut como abdomen agudo o hemorragia digestiva baja, en ocasiones con repercusión hemodinámica.

 

En 26 de los casos no existió sospecha previa de patología diverticular, mientras que en 19 casos sí se sospechó un divertículo de Meckel por la clínica debut, siendo en todos ellos el divertículo la causa de la enfermedad y tributario de tratamiento quirúrgico.

Todos los pacientes se sometieron a pruebas complementarias básicas (radiografía de abdomen y tórax, bioquímica, hemograma y estudio de coagulación) como parte, además, del estudio preoperatorio.

En cuanto a las pruebas diagnósticas realizadas, estas variaron en los casos de urgencia donde se indicó la cirugía tan solo por la clínica en el 37% de los pacientes o bien contaron con una ecografía abdominal y, solo en 2 casos seleccionados, una tomografía computerizada (TC); mientras que, en los casos menos agudos, donde se sospecha la enfermedad y fue posible completar el estudio en busca de un diagnóstico específico, se sucedieron: endoscopia, colonoscopia, gammagrafía con Tc⁹⁹ o incluso arteriografía (Fig. 2).

 

La descripción pormenorizada es la siguiente:

1. Ecografía abdominal: practicada en 16 pacientes (en el 50% de los casos se estableció el juicio clínico de divertículo de Meckel): 7 en adultos y 9 en menores.

2. Estudios baritados: 1 tránsito gastrointestinal baritado en paciente adulto por sospecha de divertículo de Meckel con resultado negativo para esta enfermedad.

3. Tomografía computerizada abdominal: 5 en total, 4 en menores, sin llegar al diagnóstico de enfermedad diverticular, y 1 en adulto, donde sí se estableció dicho diagnóstico.

4. Resonancia nuclear magnética: solo en un paciente menor, sin obtenerse el diagnóstico de DM.

5. Endoscopia oral: 7 endoscopias orales, 2 en adulto (sospecha de enfermedad diverticular, para despistaje de hemorragia de origen alto en cuadro de rectorragia) y 5 en menores de 18 años.

6. Gammagrafía con Tc⁹⁹: 6 pacientes, un adulto y 5 menores por clara sospecha de divertículo de Meckel (negativa en el 50% de los casos, siendo al final, a pesar de todo, un divertículo de Meckel el causante de la enfermedad, lo que supone una alta tasa de falsos negativos en esta prueba).

7. Arteriografía: 1 en paciente no adulto por sospecha de esta enfermedad (se trata del mismo caso que en la gammagrafía, que a pesar de la negatividad de las pruebas se decidió intervención programada, siendo la causa del dolor abdominal y la pérdida de peso un divertículo de Meckel ulcerado).

La técnica quirúrgica realizada fue diverticulectomía y enterorrafia en 37 pacientes (82,2%) (Figs. 3, 4 y 5) mientras que en 8 de los casos (17,8%) fue necesaria la resección del segmento ileal y anastomosis término-terminal.

 

Se asoció apendicectomía profiláctica en 23 pacientes, algo más del 50%, de ellos, 10, en niños. La lesión en todos los casos, estaba confinada al segmento ileal del intestino delgado y fue confirmada su naturaleza de divertículo de Meckel en el estudio anatomopatológico pertinente.

Todos los pacientes fueron intervenidos con éxito, consiguiéndose la remisión de la clínica en todos los casos. Como complicaciones postoperatorias se presentaron:

- 2 obstrucciones por bridas que requirieron reintervención.

- 1 evisceración que requirió intervención.

- 1 caso de intolerancia al hilo de sutura de la pared abdominal.

Lo que supone una tasa de complicaciones menor del 1%.

El tiempo de seguimiento en consultas fue de 3-4 meses para pacientes menores de 18 años y más avanzado en aquellos mayores de 18 años (4 meses-1 año). No hubo recidiva de la enfermedad.

 

Discusión

El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más frecuente del tracto gastrointestinal, con una incidencia del 2-3% de la población (1) cuando revisamos series de casos intervenidos, y del 0,3% cuando se trata de estudios de hallazgos en autopsias (2). Esta entidad clínica tiene su origen en la atrofia incompleta del conducto onfalomesentérico, que en la décima semana de desarrollo embriológico se obtura y en condiciones normales se vuelve una banda fibrosa que acaba desapareciendo (2). Además del divertículo de Meckel, otras posibles anomalías secundarias a la involución incompleta del conducto onfalomesentérico son la fístula umbilicoileal, el sinus umbilical o la presencia de un cordón fibroso endurecido. El DM es con diferencia la más frecuente de todas ellas (hasta el 98%) (2).

La localización habitual del DM es el borde antimesentérico del íleon terminal, a 60-100 cm de la válvula ileocecal en el adulto, 30-90 cm en niños.

Las grandes series en las que se recogen los hallazgos de DM, tanto en autopsias como en actos quirúrgicos, no han presentado diferencias con respecto al sexo (3), en cambio, ante DM sintomáticos, la incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres (1,6-1,8:1) (4). Si bien no se ha demostrado la asociación de DM con otras malformaciones congénitas importantes, sí que se ha constatado una mayor incidencia en pacientes afectos de enfermedad de Crohn (hasta un 5-8% de pacientes con EC, según las series) (5).

Anatomopatológicamente se considera al DM como un divertículo verdadero, ya que comprende todas las capas de la pared intestinal. Hasta el 50% de los DM muestran una diferenciación tisular distinta al íleon adyacente, siendo la más frecuente la presencia de mucosa gástrica (23-50%) (6). Puede presentarse así mismo tejido pancreático (5-16%) (7), y excepcionalmente epitelio biliar o colónico (2).

Se han descrito casos de tumores que se alojan en el lumen del DM, benignos como leiomiomas, angiomas o neurofibromas, pero también malignos como leiomiosarcomas o tumores carcinoides (2).

La mayoría de DM son asintomáticos, siendo un hallazgo casual en estudios radiológicos o en el transcurso de una intervención quirúrgica por otro motivo.

La hemorragia digestiva baja es la manifestación clínica más frecuente, sobre todo en niños menores de 2 años (8) (presentándose desde sangre oculta en heces positiva hasta un sangrado evidente masivo), como consecuencia, hasta en un 50% de los casos, de la ulceración de la mucosa gástrica alojada en su interior (2). Le sigue en orden de frecuencia, la obstrucción intestinal, fundamentalmente en adolescentes y adultos (2,9). Esta se presenta como un cuadro de obstrucción mecánica de intestino delgado con distensión y dolor abdominal difuso, vómitos y estreñimiento cuando el mecanismo fisiopatológico es un vólvulo o una intususpección (2). La incarceración de un DM en un saco herniario se conoce como "Hernia de Littré". Hasta un 50% de estos casos ocurren en la región inguinal, un 20% en la región crural, un 20% en región umbilical y 10% en otras localizaciones (10), presentando la clínica típica, como si de otra porción de intestino delgado se tratara. Actualmente, está jugando un papel importante el abordaje preperitoneal transabdominal por vía laparoscópica (TAPP), que permite resecar el divertículo, y a continuación reparar el defecto parietal de una forma cómoda y segura, ofreciendo una visión global de toda la cavidad y la pared abdominal (10).

La inflamación aguda del DM cursa habitualmente como fiebre, vómitos y dolor abdominal, siendo a veces indistinguible de una apendicitis aguda. La mortalidad se estima en torno al 6% en población mayor con retraso en el diagnóstico (2).

A la hora de plantear exploraciones complementarias debe adaptarse la demanda de las mismas a la edad de presentación y las manifestaciones clínicas del paciente. Así pues, los estudios baritados están indicados en aquellos pacientes con sintomatología persistente de dolor abdominal no filiado, sangre oculta en heces positiva sin hallazgos endoscópicos, o en casos en que la TC no resulte concluyente. En pacientes pediátricos con hemorragia digestiva baja la técnica de elección es la gammagrafía con Tc^99m cuya sensibilidad y especificidad son altas en este grupo de edad (85 y 95%, respectivamente, frente al 63 y 2% de los adultos), siempre y cuando exista sospecha de divertículo de Meckel puesto que la sensibilidad de esta prueba disminuye en la hemorragia digestiva baja en general (8). Su utilidad radica en la captación del isótopo por parte de la mucosa gástrica ectópica (además del tejido tiroideo y glandular salival) (2). El principal inconveniente es que no está disponible en todos los centros.

En pacientes adultos con episodios de hemorragia intermitente o sangre oculta en heces puede realizarse una arteriografía, siendo patognomónica de DM la presencia de flujo en la arteria onfalomesentérica, generalmente una rama aberrante de la arteria mesentérica superior (2); para que sea diagnóstica, el flujo de esta debe superar al menos los 0,5 ml por minuto (11). En los casos de hemorragia digestiva baja de origen desconocido, con fracaso en el diagnóstico por arteriografía y por endoscopia convencional, tiene lugar la exploración mediante cápsula endoscópica (14), aunque su valor en el proceso agudo es limitado (8).

En pacientes con obstrucción intestinal la radiografía simple de abdomen puede mostrar la presencia de un enterolito en el cuadrante inferior derecho de la imagen (12). La TAC no suele mostrar con precisión la presencia de DM como causa de obstrucción, de modo que habitualmente se confirma la presencia del DM como causa de la obstrucción intraoperatoriamente.

En cambio, en la diverticulitis de Meckel sin obstrucción, la TAC constituye el estudio radiológico de elección, apoyando el diagnóstico la presencia de una imagen en fondo de saco con cambios inflamatorios alrededor, apreciándose ocasionalmente la presencia de un enterolito (13). La ecografía abdominal puede utilizarse como cribado en estos pacientes con abdomen agudo, mostrando una imagen hiperecoica tubular y compresible (14), justificando el proceso inflamatorio local y la indicación de cirugía urgente, aunque con frecuencia con diagnóstico erróneo de apendicitis aguda.

Es una actitud consensuada intervenir quirúrgicamente todo DM sintomático, siendo la vía laparoscópica el abordaje de elección (15), y especialmente útil en aquellos casos donde la clínica y los hallazgos de las pruebas complementarias sean indistinguibles de los esperados para una apendicitis aguda (16). En la actualidad sigue existiendo controversia en cuanto al manejo del DM como hallazgo incidental, en general la diverticulectomía profiláctica, aunque no está exenta de riesgos, se considera justificada dada la posibilidad de desarrollar complicaciones futuras, la existencia de tumores intradivertículo y la posibilidad de malignización (17). Atendiendo a las guías de práctica clínica se recomienda la resección sistemática de aquellos DM hallados en varones menores de 40 años y divertículos de más de 2 cm de diámetro o que presenten una banda mesodiverticular, dado que son los que más se ha demostrado que pueden generar complicaciones (17).

 

Conclusiones

La patología del divertículo de Meckel se da en niños y en adultos siendo mucho más frecuente en los primeros. El abordaje laparoscópico es adecuado cuando consideramos la sospecha del DM, dada la posibilidad de explorar toda la cavidad abdominal con el mínimo trauma quirúrgico posible. Entendemos que debe realizarse apendicectomía profiláctica en todos aquellos casos afectos de DM. No son necesarias pruebas especializadas cuando tenemos una sospecha clínica clara y debemos de realizar la intervención quirúrgica sin demora en los casos urgentes. En aquellos casos de evolución más silente siguen siendo de elección la ecografía abdominal, la gammagrafía con Tc⁹⁹ (aunque presenta una tasa elevada de falsos negativos) y la más sensible y específica es la radiología vascular intervencionista, que solemos reservar. Ante la sintomatología del tipo hemorragia digestiva baja activa o dolor abdominal agudo, con malestar general y fiebre, nos vemos obligados a descartar la patología diverticular aguda y si existe sospecha razonable, indicar intervención quirúrgica urgente.

 

 

Dirección para correspondencia:
Cristina Méndez García.
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío.
Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla
e-mail: cmendicea@yahoo.es

Recibido: 18-10-10.
Aceptado: 04-02-11.

 

Bibliografía

1. Moore TC. Omphalomesenteric duct malformations. Semin Pediatr Surg 1996;5:116-23.         [ Links ]

2. Ajaz A. Malik, Shams-ul-Bari, Khrshid A. Wani, Abdul R. Khaja. Meckel's Diverticulum-Revisited. The Saudi Journal of Gastroenterology 2010;16(1):3-7.         [ Links ]

3. Schwartz MZ. Meckel's diverticulum and other omphalomesenteric duct remnants. In: Wyllie R, Hyams JS, editors. Pediatric gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management. Philadelphia: Saunders; 1999. p. 483-8.         [ Links ]

4. Mackey WC, Dineen P. A fifty year experience with Meckel's diverticulum. Surg Gynecol Obstet 1983;156:56-64.         [ Links ]

5. Andreyev HJ, Owen RA, Thompson I, Forbes A. Association between Meckel's diverticulum and Crohn's disease: a retrospective review. Gut 1994;35:788-90.         [ Links ]

6. Fich A, Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF. Does Helicobacter pylori colonize the gastric mucosa of Meckel's diverticulum? Mayo Clin Proc 1990;65:187-91.         [ Links ]

7. Groebli Y, Bertin D, Morel P. Meckel's diverticulum in adults: retrospective analysis of 119 cases and historical review. Eur J Surg 2001;167:518-24.         [ Links ]

8. Ríos A, Montoya MJ, Rodríguez JM, Parrilla P. Hemorragia digestiva baja severa originada en el intestino delgado. Rev Esp Enferm Dig 2006;98:196-203.         [ Links ]

9. Fa-Si-Oen PR, Roumen RM, Croiset van Uchelen FA. Complications and management of Meckel's diverticulum: a review. Eur J Surg 1999;165:674-8.         [ Links ]

10. Biel A, Villalonga R, López de Cenrruzabeitia I, Rodríguez N, Armengol M. Littre's Hernia: unusual find in inguinoescrotal hernial repair". Rev Esp Enferm Dig 2010;102 (8); 506-507        [ Links ]

11. Pérez Folqués JE, Fernández Moreno J, Vázquez Ruiz J, Civera Muñoz FJ, Mansilla Molina D, Guirao Manzano J. Meckel's diverticulum as a cause of lower gastrointestinal bleeding in adults. Rev Esp Enferm Dig 2008;100(9):506-601.         [ Links ]

12. Pantongrag-Brown L, Levine MS, Buetow PC, Buck JL, Elsayed AM. Meckel's enteroliths: clinical, radiologic, and pathologic findings. AJR Am J Roentgenol 1996;167:1447-50.         [ Links ]

13. Gayer G, Zissin R, Apter S, Shemesh E, Heldenberg E. Acute diverticulitis of the small bowel: CT findings. Abdom Imaging 1999;24: 452-5.         [ Links ]

14. Daneman A, Lobo E, Alton DJ, Shuckett B. The value of sonography, CT and air enema for detection of complicated Meckel diverticulum in children with nonspecific clinical presentation. Pediatr Radiol 1998;28:928-32.         [ Links ]

15. Rivas H, Cacchione RN, Allen JW. Laparoscopic management of Meckel's diverticulum in adults. Surg Endosc 2003;17:620-2.         [ Links ]

16. Rangarajan M, Palanivelu C, Sentihilkhumar R, Madankumar MV. Laparoscopic surgery for perforation of Meckel's diverticulum. Singapore Med J 2007;48:e102.         [ Links ]

17. Bona D, Schipani LS, Nencioni M, Rubino B, Bonavina L. Laparoscopic resection for incidentally detected Meckel diverticulum. World J Gastroenterol 2008;14:4961-3.         [ Links ]