CARTAS AL DIRECTOR

Manejo terapéutico integral de una pancreatitis enfisematosa

Therapeutic management of emphysematous pancreatitis

Palabras clave: Pancreatitis. Pancreatitis enfisematosa. Tratamiento.

Key words: Pancreatitis. Emphysematous pancreatitis. Treatment.

Sr. Editor:

La pancreatitis enfisematosa es una enfermedad poco frecuente y de extrema gravedad, con una elevada morbimortalidad, que se presenta como una pancreatitis aguda con gas intraparénquima en el momento del diagnóstico.

Presentamos un caso de pancreatitis enfisematosa tratado con cirugía y cuidados críticos precoces con buen resultado.

Caso clínico

Varón de 81 años que acudió al Servicio de Urgencias por un cuadro de dolor abdominal de inicio en epigastrio con extensión a flancos y vómitos de varios días de evolución.

Entre sus antecedentes personales destacaban hipertensión arterial, dislipemia, cardiopatía isquémica, estenosis aórtica moderada, síndrome depresivo, cataratas y prostatismo. No hábitos tóxicos ni cirugía abdominal previa. En la analítica destacaba una amilasa de 3.500 U/L. La tomografía computarizada (TC) abdominal mostraba gas en retroperitoneo y peritoneo perihiliar con exudados pancreáticos (Fig. 1).

Ante el progresivo deterioro clínico y sospecha diagnóstica de pancreatitis enfisematosa se decidió intervención quirúrgica urgente, tras profilaxis antibiótica (piperacilina-tazobactam), realizando necrosectomía superficial, lavados, colocación de drenajes para lavados postoperatorios, sonda nasoyeyunal y obtención de muestras para cultivo.

Fue trasladado a la unidad de reanimación en ventilación mecánica e inestable hemodinámicamente a pesar de fluidoterapia agresiva y noradrenalina a 0,9 mg/kg/min, con fracaso renal agudo, acidosis respiratoria, coagulopatía, fiebre, síndrome de distrés respiratorio agudo, presentando un APACHE II de 37 (mortalidad del 92,7%) y procalcitonina >10.

Se continuó antibioterapia empírica con cefepime, metronidazol y ampicilina y fluidoterapia agresiva, inotropos, corticoides, lavados peritoneales, introduciendo nutrición enteral por sonda nasoyeyunal precozmente.

Ante la persistencia de fiebre y leucocitosis se decidió un cambio de antibioterapia pautando meropenem, levofloxacino, vancomicina y metronidazol, a la espera de los resultados de los cultivos.

En los resultados de las muestras obtenidas durante la cirugía se aisló Escherichia Coli, Klebsiella pneumophila, Clostridium perfringens y Fusobacterium. Se añadió cobertura antifúngica con voriconazol por aislamiento de Aspergillus fumigatus en aspirado bronquial.

El paciente evolucionó correctamente dejando de precisar ventilación mecánica y supresión de aminas.

Ante un nuevo empeoramiento se repitió la TC mostrando una colección subhepática y extensión de colección pararrenal posterior derecha a músculo psoas iliaco. Se realizó una punción de la colección subhepática posterior obteniendo pus con cultivos negativos, pudiendo ser dado de alta a domicilio a los dos meses.

Discusión

Ante un diagnóstico de pancreatitis aguda, se debe realizar una valoración de la severidad en función de datos clínicos y sistemas de puntuación como el Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II) o los criterios de Ranson.

El sistema APACHE II es tan exacto a las 24 horas de evolución como lo pueden ser otros sistemas a las 48 horas y por lo tanto es considerado como el mejor sistema de valoración de gravedad (1).

De un 10 a un 30% de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan enfermedad severa con necrosis (1) con una mortalidad del 40%, ascendiendo hasta casi un 100% si se infecta desarrollando una pancreatitis enfisematosa y no realizar desbridamiento (1-3).

Las dos principales causas de aparición de gas pancreático son la infección por gram negativos por traslocación de bacterias colónicas y una fístula enteropancreática (4), descartando esta última en el caso presentado por la rápida aparición de gas y por no haber encontrado datos de la misma durante la cirugía.

Es importante para el diagnóstico de pancreatitis necrotizante la realización de una TC (1,5) y la obtención de muestras para cultivo para determinar si nos encontramos ante una necrosis aséptica o infectada, siendo las bacterias implicadas con mayor frecuencia: E. coli (35%), Klebsiella pneumoniae (24%), Enterococcus (24%), aunque pueden aislarse otros como el Clostridium perfringens (1,6).

Con respecto al manejo terapéutico, las guías hacen hincapié en la enorme importancia de una fluidoterapia vigorosa (> 200 ml/h), oxigenoterapia e inicio precoz de la nutrición enteral por sonda nasoyeyunal (1).

Existe una falta de evidencia en relación a profilaxis antibioterápica, pero la mayoría de los autores coinciden en su utilización precoz al existir una clara relación infección-mortalidad.

Se está observando una tendencia hacia un manejo conservador (antibioterapia y soporte nutricional) en pacientes seleccionados, aunque ante un caso de pancreatitis necrotizante infectada se opta en la mayoría de los casos por tratamiento quirúrgico (1,3), que en nuestro caso unido a una agresiva terapia de cuidados críticos, permitió una buena evolución a pesar de la elevada mortalidad que presentaba al comienzo del cuadro.

Cristina Barreiro Pardal¹, Yolanda Sanduende Otero¹, Óscar Alonso Correa¹, Susana López Piñeiro¹,
María Rodríguez Losada¹, Ana María González Castro¹,
Sergio Raposeiras Roubín² y María de los Ángeles Carro Roibal^3
1Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Montecelo. Pontevedra.
²Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña.
³Servicio de Anestesiología Reanimación y Terapéutica del Dolor. Complejo Hospitalario de Pontevedra

Bibliografía

1. Clancy TE, Benoit EP, Ashley SW. Review article. Current management of acute pancreatitis. Journal of Gastrointestinal Surgery 2005;9(3):440-52.         [ Links ]

2. Villatoro E, Bassi C, Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD002941.         [ Links ]

3. Krinlaug K, Kriegler S, Moser M. Emphysematous pancreatitis: a less aggressive form of infected pancreatic necrosis? Pancreas 2009;38(6): 667-71.         [ Links ]

4. Birgisson H, Stefánsson T, Andresdóttir A, Möller PH. Emphysematous Pancreatitis. A case report. European Journal of Surgery 2001; 167:918-20.         [ Links ]

5. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Sumary of the International Symposium on Acute Pancreatitis. Arch Surg 1993;128(5):586-90.         [ Links ]

6. Stockinger ZT, Corsetti RL. Pneumoperitoneum from Gas Gangrene of the pancreas: three unusual findings in a single case. Journal of Gastrointestinal Surgery 2004;8(4):489-92.         [ Links ]