EDITORIAL

 

Tendencias en la mortalidad por cáncer colorrectal en España, ¿qué podemos hacer?

Colorectal cancer mortality trends in Spain. What shall we do?

 

 

Gemma Binefa Rodríguez

Programa de Detección Precoz de Cáncer de Colon y Recto. Programa de Prevención y Control del Cáncer. Institut Català d'Oncologia. L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona

 

 

El cáncer colorrectal (CCR) constituye el tercer cáncer más prevalente a nivel mundial (después del de pulmón y el de mama) y uno de los que más muertes produce. Casi el 60% de los casos se diagnostican en países desarrollados, siendo Europa una de las regiones con las tasas más altas, tanto en incidencia como en mortalidad. Los últimos datos publicados muestran que en España, en el año 2008, se diagnosticaron 28.551 nuevos casos de CCR y 14.303 fallecieron por este cáncer, representando una tasa estandarizada por edad de 32,2 y 13,3 por 100.000 respectivamente (1).

Más del 70% de los casos de CCR son esporádicos y están relacionados con el estilo de vida, de manera que una alimentación pobre en fruta y verdura, una ingesta excesiva de carne roja, grasas saturadas y alcohol, llevar una vida sedentaria, ser obeso y fumar, son factores de riego para este cáncer (2). No obstante, el principal factor de riesgo es la edad. A partir de los 50 años el CCR es mucho más frecuente y la incidencia aumenta de manera exponencial a mayor edad.

A pesar de ser uno de los cánceres más frecuentes en nuestro medio, es también uno de los que más se puede beneficiar de la prevención, a través de estrategias de prevención primaria y secundaria, estimando que entre el 66 y 75% de los casos de CCR se evitarían llevando un estilo de vida saludable (3). Además, el CCR por su alta morbimortalidad, por su conocida historia natural, por disponer de métodos diagnósticos que permiten detectar la enfermedad en fases iniciales o incluso lesiones precursoras y por existir tratamientos que si se instauran en estadios precoces mejoran la supervivencia, cumple con los principales requisitos establecidos por la Organización Mundial de la Salud para poder ser cribado (4).

Existen distintas estrategias para el cribado de CCR, como realizar un test de sangre oculta en heces (SOH) anual o bienalmente, una sigmoidoscopia cada 5 años o una colonoscopia cada 10 años (5), pero únicamente la determinación de SOH ha demostrado, mediante ensayos clínicos aleatorizados, su eficacia para reducir la incidencia y mortalidad por esta enfermedad (6-9). Estos estudios constatan una reducción de la mortalidad de entre el 15 y el 33% debido fundamentalmente a la mayor proporción de diagnósticos en estadios precoces; también se confirma una disminución de la incidencia al detectar lesiones premalignas (adenomas) extirpándolas para evitar así la progresión a CCR.

Se sabe que el principal factor pronóstico del CCR es el estadio en el momento del diagnóstico. La supervivencia del CCR a los 5 años se encuentra alrededor del 50-55%, siendo mucho mayor en estadios iniciales (75-90%) que en los avanzados (menor del 15%) (10). Muchos CCR se detectan a partir de la existencia de signos o síntomas, los cuales suelen aparecer en fases ya avanzadas; en estos casos, un diagnóstico rápido no asegura un mejor pronóstico pues el hecho de presentar ya algún síntoma puede estar indicando la presencia de un CCR evolucionado. De ahí la suma importancia de una detección precoz y por tanto de la implementación de programas poblacionales de cribado de CCR. No obstante, no todo el mundo es susceptible de entrar en programas de cribado; estos van dirigidos a población mayor de 50 años (por ser esta edad a partir de la cual es más frecuente desarrollar CCR), asintomática y sin antecedentes personales ni familiares de CCR. Para los casos con síntomas o alta sospecha diagnóstica, existen circuitos concretos (circuito de diagnóstico rápido) así como para los casos con antecedentes familiares (Unidades de Consejo Genético o Clínicas de Alto Riesgo).

Tanto la Comisión Europea como el Plan Estratégico Contra el Cáncer del Ministerio de Sanidad (11) han incluido entre sus objetivos la implementación de programas de cribado, recomendando como primera opción el test de SOH y relegando a cada comunidad autónoma la elección del tipo de test de SOH a usar (bioquímico o inmunológico).

Cataluña fue la primera comunidad en llevar a cabo un programa de detección precoz de CCR. Se implementó en el año 2000 a modo de prueba piloto en el municipio de l'Hospitalet de Llobregat (ciudad del área metropolitana de Barcelona de unos 239.000 habitantes). El análisis de los resultados de las dos primeras rondas (12) sirvió no solo para demostrar su factibilidad en Cataluña y establecer un plan de extensión progresivo por todo el territorio, sino de base para programas de cribado de otras comunidades. Así, en el año 2005 y 2006 la Comunidad Valenciana y Murcia respectivamente iniciaron sus programas (13). Hoy en día, en España contamos con 9 comunidades con programas y otras muchas se encuentran en fase de evaluación de recursos para una pronta instauración. Los resultados de participación de estos programas han sido bastante inferiores a los programas de mama y en ocasiones no se ha alcanzado el mínimo establecido como para considerarlos efectivos. Se han estudiado ampliamente las barreras para participar en dichos programas y en la mayoría la conclusión ha sido la misma: son necesarias campañas de difusión masiva para informar a la población general de lo frecuente que es el CRC en nuestro medio, de sus principales factores de riesgo y medidas de prevención, y explicar los beneficios y riesgos de participar en los programas de cribado (14).

Conocer las tasas de incidencia y mortalidad del CCR, así como las proyecciones para estimar los casos futuros, nos sirven de base para evaluar la necesidad de iniciar un programa de cribado poblacional. Aunque insólito en nuestro país, nos podríamos encontrar con tasas bajas de incidencia y mortalidad lo cual desaconsejaría el cribado.

En España, la mortalidad en los últimos años (periodo 1985-2004), ha ido aumentando con un porcentaje anual de cambio (PAC) del 2,4% en hombres y 0,4% en mujeres, observando una tendencia a la estabilización en los últimos años (15). Esta mayor mortalidad coincide con un aumento significativo de la incidencia en ambos sexos, probablemente debido a la mejora en el acceso de las técnicas de diagnóstico y a la occidentalización en algunos factores de riesgo del CCR como la dieta y la obesidad. Desde los años 90, se ha experimentado una mejora en la supervivencia relativa a los 5 años en ambos sexos pudiéndose explicar por un diagnóstico precoz en estadios más iniciales, un avance en el tratamiento principalmente para los estadios II y III, y también a una disminución en la mortalidad postoperatoria. Las estimaciones realizadas para los próximos años por Ribes y cols., muestran un patrón similar al actual, con un aumento de la mortalidad en hombres y una estabilización en mujeres.

Se han propuesto diferentes teorías para explicar la diferencia en las tasa de mortalidad por CCR entre hombres y mujeres; una de ellas es que el uso de contraceptivos orales en mujeres postmenopáusicas podría ser un factor protector (16). Otros factores que podrían explicar los distintos patrones de mortalidad son el mayor acceso al sistema de salud por parte de las mujeres así como a la adopción de estilos de vida más saludables.

En el presente número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas el Dr. Cayuela y cols. (17) analizan los cambios recientes en las tendencias de mortalidad por CCR en Andalucía durante el periodo 1980-2008, usando modelos de regresión de jointpoint, los cuales permiten identificar puntos (años) con cambios significativos en la tendencia temporal y estimar la magnitud de dichos cambios. Al igual que en el resto de España, en el 2008 el CCR en la comunidad andaluza representó la segunda causa de muerte por cáncer tanto en hombres como en mujeres. El trabajo muestra que globalmente en el periodo de estudio, las tasas de mortalidad por CCR aumentaron en ambos sexos con un PAC del 2,6% en hombres y del 1,1% en mujeres. No obstante, en los hombres, el mayor aumento se produjo entre 1990 y 1998 (PAC del 3,7%) con un crecimiento menor en los años siguientes (0,8%). En las mujeres, el mayor incremento de la mortalidad se originó en el periodo 1980-1996 (PAC del 2,9%) seguido de una disminución significativa (-1,0% de PAC). Aunque estos resultados van acorde a los publicados anteriormente a nivel estatal y local (15,18), parece ser que se confirma el aumento de las tasas globales de mortalidad por CCR y principalmente entre los hombres.

Los datos actuales, no sólo en Andalucía sino en toda España, constatan la necesidad de incorporar de manera urgente medidas para mejorar la situación, teniendo en cuenta tanto el proceso acelerado de envejecimiento de la población como las estimaciones realizadas en cuanto al aumento de las tasas de incidencia. Estas medidas deberían ir encaminadas a mejorar las conductas de alto riego para este cáncer, garantizar la accesibilidad a los tratamientos adecuados lo antes posible e iniciar programas poblacionales de cribado.

La prevención primaria es la mejor estrategia para evitar el CCR pero los programas de promoción de la salud encaminados a cambiar hábitos higiénico-dietéticos dan resultados a largo plazo y por ello deben complementarse con otras estrategias de impacto más inmediato como medidas de prevención secundaria, es decir, programas de cribado. Es importante remarcar que antes de implementar un programa de cribado se debe realizar un análisis de la magnitud (incidencia y mortalidad) y posteriormente evaluar pormenorizadamente los recursos necesarios para su ejecución, asegurando la calidad a todos los niveles y teniendo perfectamente coordinadas las relaciones con la atención primaria y la especializada. Una vez realizadas todas estas tareas y tal como señala el Plan Integral de Oncología de Andalucía 2007-2012, se deben empezar con pruebas piloto (19). Cuando la extensión del cribado sea una realidad en nuestro país, entonces podremos empezar a plantearnos rea-lizar diferentes estrategias en función del sexo y la edad.

 

Bibliografía

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