CARTAS AL DIRECTOR

Síndrome de Lynch asociado a carcinoma renal

Lynch syndrome-associated kidney cancer

Palabras clave: Síndrome de Lynch. Carcinoma colorrectal. Tratamiento quirúrgico.

Key words: Lynch syndrome. Colorrectal carcinoma. Surgical treatment.

Sr. Editor:

El 80% de los cánceres colorrectales son de aparición esporádica, el 10% son familiares y el restante 5-10%, tienen carácter hereditario (1). El cáncer colorrectal con componente hereditario incluye la poliposis adenomatosa familiar y el cáncer colorrectal hereditario no polipósico (CCHNP) también conocido como síndrome de Lynch (2). Las principales características de esta entidad son su presentación a edad temprana (45 años), afectación predominante del colon derecho (70%), alta incidencia de tumores colorrectales sincrónicos (10%) y metacrónicos (30-50%), y la asociación con tumores extracolorrectales. Existen dos subtipos: el síndrome de Lynch tipo I, en el que el riesgo de padecer cáncer está ligado únicamente al cáncer colorrectal, y el tipo II, donde los pacientes desarrollan cáncer colorrectal asociado a otras neoplasias extracolónicas (3).

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente de 34 años que acude a nuestra consulta tras estudio colonoscópico en el contexto del screening por síndrome de Lynch. Presenta lesión vegetante en ciego con biopsia de ADC infiltrante ulcerado moderadamente diferenciado. En TAC se evidencia la existencia de una lesión quística multiseptada localizada en riñón izquierdo de 6,7 x 6 x 6,4 cm Bosniak IV (Fig. 1). Tras completar estudio preoperatorio se decide intervenir y realizar hemicolectomía derecha y nefrectomía izquierda. El paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta al 5.^o día postoperatorio. El estudio anatomopatológico: en colon derecho carcinoma mucinoso con células en anillo de sello (pT2, pN0). En riñón izquierdo carcinoma renal de células claras (pT1). Tras presentar el caso en comité oncológico se decide abstención de tratamiento adyuvante y seguimiento estrecho del paciente.

Discusión

El síndrome de Lynch se caracteriza por tener un tipo de herencia autosómica dominante. Se debe a una mutación germinal en uno de los genes reparadores del DNA -mismatch repair genes (MMR)-: MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2, localizados en los cromosomas 2 y 3, que representan el 90% de las mutaciones confiriendo una alta susceptibilidad al cáncer. Esto es debido a que condicionan inestabilidad microsatelital al perder su función como genes reparadores de las bases nitrogenadas del ADN (4). Suele diagnosticarse en torno a los 45 años, sin embargo, el 90% de los casos esporádicos se observan en individuos con más de 50 años. Cerca del 70% presentan tumores predominantemente en el colon derecho proximales al ángulo esplénico, a diferencia de lo observado en el cáncer colorrectal esporádico, cuya localización principal es el rectosigma. Las neoplasias extracolónicas más frecuentemente asociadas son: endometrio (63%), gástrico (28%) y, en menor proporción ovario, urotelio, páncreas, vía biliar, intestino delgado, piel y sistema nervioso central (5).

El síndrome de Lynch suele ser subdiagnosticado debido a la falta de un marcador fenotípico claro, aunque algunos pacientes presentan antecedentes familiares floridos que permiten un diagnóstico clínico en base a los criterios de Ámsterdam: a) tres o más miembros de una familia con cáncer de colon en ausencia de poliposis adenomatosa familiar y dos de ellos al menos de primer grado; b) más de una generación afectada; y c) uno de ellos menor de 50 años. Estos criterios son restrictivos y, por tanto, muy específicos pero poco sensibles. Por ello, se establecieron posteriormente los criterios de Bethesda que definen los sujetos de riesgo en los que ha de realizarse el test de inestabilidad de microsatélites u otros test genéticos para confirmar la presencia de mutaciones (6).

Las opciones quirúrgicas para el manejo del cáncer colorrectal incluyen resección segmentaria de colon, colectomía subtotal y colectomía total. Un consenso del Centro de Expertos en Cáncer Hereditario de la Universidad de Creighton recomienda colectomía subtotal por el riesgo de tumores sincrónicos y metacrónicos. Un artículo recientemente publicado en el que se com-paran colectomías extensas con resecciones limitadas en estos pacientes, no evidencia beneficio en la supervivencia entre las técnicas, aunque sí un aumento en la incidencia de cáncer colorrectal metacrónico y cirugías abdominales de repetición en los pacientes en los que se realizan resecciones limitadas. Por este motivo, se recomienda la realización de colonoscopia cada 1-2 años. En aquellos a los que se realiza resecciones extensas, se recomienda proctoscopia (7).

Hay poca experiencia en cuanto a la realización de colectomía profiláctica en estos pacientes, siendo necesarios estudios prospectivos que determinen su verdadero beneficio. Existe controversia en cuanto al riesgo beneficio que supone el empleo de antiinflamatorios no esteroides y aspirina como quimioprevención en pacientes con síndrome de Lynch.

El riesgo de cáncer de tracto urinario en pacientes con síndrome de Lynch es del 12%. Poco se sabe sobre el seguimiento de estos pacientes. Entre las posibles técnicas diagnósticas se encuentran la citología urinaria, la inmunocitoquímica y el test de la actividad de la β-glucoronidasa, aunque todas ellas presentan baja sensibilidad. En cuanto a las pruebas de imagen, la más sensible es la urografía con TAC, aunque no se recomienda en todos los pacientes debido al alto índice de radiación. Hay autores que recomiendan la realización de un sedimento urinario para despistaje de hematuria (8).

Manuel Ferrer Márquez, Almudena Moreno Serrano, Vanesa Maturana Ibáñez y Ángel Reina Duarte
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Torrecárdenas. Almería

Bibliografía

1. Lynch HT, Watson P, Smyrk TC, Lanspa SJ, Boman BM, Boland CR, et al. Colon cancer genetics. Cancer 1992;70(5Supl.):1300-12.         [ Links ]

2. Lynch HT, de la Chapelle A. Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med 2003;348(10):919-32.         [ Links ]

3. Fitzgibbons RJ Jr, Lynch HT, Stanislav GV, Watson PA, Lanspa SJ, Marcus JN, et al. Recognition and treatment of patients with hereditary nonpolyposis colon cancer (Lynch syndromes I and II). Ann Surg 1987;206(3):289-95.         [ Links ]

4. Wheeler JM, Bodmer WF, Mortensen NJ. DNA mismatch repair genes and colorectal cancer. Gut 2000;47(1):148-53.         [ Links ]

5. Watson P, Vasen HF, Mecklin JP, Bernstein I, Aarnio M, Järvinen HJ, et al. The risk of extra-colonic, extra-endometrial cancer in the Lynch syndrome. Int J Cancer 2008;123(2):444-9.         [ Links ]

6. Henry T, Lynch MD, Jane S, Lynch BSN, Tomas A, Attard MD. Diagnosis and management of hereditary colorectal cancer syndromes: Lynch syndrome as a model. CMAJ 2009;181(5):273-80.         [ Links ]

7. Natarajan N, Watson P, Silva-López E, Lynch HT. Comparison of extended colectomy and limited resection in patients with Lynch syndrome. Dis Colon Rectum 2010;53(1):77-82.         [ Links ]

8. Koornstra JJ, Mourits MJ, Sijmons RH, Leliveld AM, Hollema H, Kleibeuker JH. Management of extracolonic tumours in patients with Lynch syndrome. Lancet Oncol 2009;10(4):400-8.         [ Links ]