EDITORIAL

 

¿Debemos prevenir el cáncer colorrectal?

Should we prevent colorectal cancer?

 

 

Pedro J. Tárraga López

Profesor Asociado de Medicina de la Universidad de Castilla-La Mancha. Médico de Familia de Albacete

 

 

El cáncer y las enfermedades cardiovasculares siguen siendo las principales causas de muerte en los países occidentales.

El carcinoma colorrectal (CCR) es una de las neoplasias más prevalentes en los países occidentales; se estima que hay 11 millones de casos nuevos de cáncer por año en todo el mundo que son responsables de siete millones de muertes. Las proyecciones para 2030 prevén una duplicación de esta incidencia. El CCR es la tercera causa más frecuente de cáncer, con casi un millón de nuevos casos por año y la cuarta causa de muerte.

En nuestro país, concretamente, es la segunda causa más frecuente de cáncer entre todos los tipos de tumores malignos, estando precedida únicamente por la localización en pulmón en varones y por la mama en la mujer. Su incidencia en España se estima en unos 25.000 casos diagnosticados por año, con una mortalidad de alrededor del 50%, lo que representa que unos 12.500 pacientes fallecen anualmente por CCR en nuestro país, representando por tanto, la segunda causa de muerte por cáncer a nivel nacional (1).

La mayoría de los casos de CCR (70-75%) corresponden a formas esporádicas, en las que por el momento se desconocen cuáles son los factores predisponentes para su desarrollo y en el 25-30% restante puede existir una historia familiar que favorezca el desarrollo y aparición de esta neoplasia. Así en el 3-5% de los casos el CCR aparece en el contexto de una enfermedad con una base hereditaria conocida, fundamentalmente la poliposis adenomatosa familiar (PAF) cuya prevalencia es del 1%, o en el seno de una forma de CCR hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) o síndrome de Lynch, cuya prevalencia en nuestro país es del orden del 2,5%. En menos del 1% el CCR aparece en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.

Existen marcadas diferencias regionales, las zonas más afectadas son aquellas con alto estatus socio-económico: el norte de Europa, EE. UU. y Australia. En estos países, la incidencia es aproximadamente cuatro veces mayor que en los países en desarrollo, que van desde más de 40 casos por 100.000 personas en Europa, menos de cinco casos por 100.000 en África o América Central. Estas tasas de incidencia parecen coincidir con el nivel de urbanización del país, hasta el punto donde se calcula que para 2030 la mayoría de los casos de CCR se diagnostica en las zonas de amplio desarrollo económico. Los estudios observacionales han demostrado que la incidencia del CCR entre los migrantes de un país de bajo riesgo a países de alto riesgo, en una o dos generaciones llegan a la tasa de incidencia del país de destino. Los factores ambientales, por lo tanto tienen claramente un papel esencial en el desarrollo del CCR.

Por tanto, estudios temporales y en poblaciones migratorias sugieren que el CCR depende en gran medida de factores ambientales, como ha quedado manifiesto en las grandes variaciones en las frecuencias de aparición observadas entre diferentes países y por los acusados incrementos en el número de casos entre poblaciones que han emigrado desde áreas de baja incidencia a otras de mayor riesgo. Basándose en estos estudios epidemiológicos se ha estimado que hasta un 70-80% del cáncer colorrectal podría ser atribuido a la acción de factores dietéticos, ambientales y/o relacionados con el estilo de vida. Estas afirmaciones sugieren la importancia de causas potencialmente modificables que en gran medida podrían prevenirse (2-5).

La dieta es uno de los factores relacionados con el estilo de vida más importante y que ha sido ampliamente estudiado.

En 1997 se publicó una revisión muy completa (6) e incluso desde entonces, se han conocido nuevos resultados relevantes.

Así, ensayos clínicos con distinto tipo de intervenciones dietéticas (por ejemplo: incrementando el consumo de fibra, fruta y verduras, disminuyendo la ingesta de grasas o administrando suplementos con una o varias vitaminas o minerales) han mostrado resultados muy poco concluyentes. Sin embargo, varias líneas de investigación apoyan que las modificaciones en la dieta pueden jugar un papel positivo en la prevención de este tipo de tumores. Por ejemplo, un gran número de estudios observacionales sugieren que las verduras, la fruta, una dieta rica en fibra y ciertos micronutrientes podrían proteger de la aparición del CCR; mientras que el consumo de alcohol y de carne roja (así como la forma en la que es cocinada) podrían incrementar el riesgo del mismo. Del mismo modo, varios estudios en animales han confirmado que algunas intervenciones dietéticas podrían reducir el riesgo de neoplasia (7-10).

- Frutas, vegetales y fibra. Aunque hasta hace pocos años, relativamente, se había asumido a partir de estudios caso-control que la ingesta de fruta y vegetales disminuiría el riesgo de CCR, los estudios de cohortes han mostrado resultados discordantes (efecto beneficioso en unos y ningún efecto en otros). Tomados en conjunto, el consumo de estos alimentos podría tener, quizás, un pequeño papel preventivo en el desarrollo del CCR.

Se ha relacionado la ingesta de fibra con una disminución del riesgo de CCR en base a evidencias epidemiológicas (menor incidencia de CCR en sociedades subdesarrolladas en las que hay una importante ingesta de fibra) y a teorías patogénicas (tránsito intestinal acelerado que impediría el contacto de los carcinógenos con la mucosa del colon). Estudios caso-control mostraron un efecto protector de la fibra, mientras que un reciente análisis conjunto de los estudios de cohorte publicados, que incluyó más de 8.000 casos, no pudo demostrar este efecto beneficioso. Una explicación de los distintos efectos publicados podría ser que aunque la cantidad de fibra sea la misma en las cohortes analizadas la composición de la misma puede ser muy diferente (fibra soluble o no soluble, de origen en cereales, frutas o vegetales). Por otra parte, los suplementos de fibra no han sido eficaces en la prevención de la recurrencia de los adenomas de colon (11-13).

- Relación con el consumo de carne roja y grasa. El consumo de carne roja (ovino, bovino y porcino) y CCR muestran resultados dispares, probablemente por la inclusión de carnes procesadas o manufacturadas (por ejemplo, salchichas) en algunos de ellos, y por la distinta forma de preparación de las carnes. Los estudios más recientes con cohortes amplias sí muestran una asociación débil entre consumo de carne roja y CCR.

Se cree que los distintos métodos de preparación de la carne roja (frita, parrilla) van a generar distintas sustancias mutagénicas (aminas heterocíclicas, hidrocarbonos aromáticos policíclicos) dentro de la carne; por otra parte, es posible que personas con un genotipo acetilador rápido sean más susceptibles a estos carcinógenos de la carne.

Parece existir una asociación clara entre consumo de carnes procesadas y riesgo de CCR, que se ha llegado a cuantificar en un incremento del 50% para una ingesta diaria de 25 g de este tipo de carne. Se especula que este riesgo es debido a la presencia de nitrosaminas en la carne curada (14,15).

La ingesta de grasa no se ha podido relacionar con un mayor riesgo de CCR.

- Lácteos y calcio. El consumo de productos lácteos se ha asociado en un análisis conjunto de 10 estudios de cohorte que incluían 5.000 casos con una disminución de un 11% del riesgo de CCR. Esta asociación se ha visto también con los suplementos de calcio, que disminuyen en un 19% la recurrencia de adenomas de colon respecto a un grupo con placebo (16).

Por otro lado, el consumo excesivo de alcohol, especialmente cuando se asocia a una dieta pobre en acido fólico y metionina y la exposición al tabaco de forma continuada incrementan el riesgo de CCR. La ausencia de actividad física y el exceso de peso pueden ser también factores de riesgo de CCR.

Con todo esto, parece clara la implicación de factores ambientales en la etiología del CCR. Si pudiéramos identificarlos y modificarlos, tal vez podríamos prevenir un gran número de los casos de CCR.

Como conclusión, los estudios sugieren que la prevención primaria del cáncer de colon, al menos en cierto grado, es posible, estimándose que hasta el 70% de los casos podrían evitarse con cambios moderados en la dieta y en el estilo de vida. Por lo tanto, los datos disponibles actualmente justificarían la realización de recomendaciones provisionales en cuanto a la dieta y al estilo de vida, que en combinación con métodos de diagnóstico precoz, tratamiento preventivo y seguimiento, podrían conseguir grandes resultados contra esta frecuente y compleja enfermedad, pero en gran modo también prevenible.

Además, en un futuro cercano será posible realizar recomendaciones individualizadas, y por lo tanto más efectivas, a medida que se vaya conociendo mejor la relación entre la presencia de patrones genéticos concretos y una mayor o menor predisposición a la acción, sea causal o protectora, de los diversos factores ambientales implicados.

Por tanto con los datos actuales debemos recomendar una prevención primaria del CCR consistente en modificación de la dieta y los estilos de vida:

- El consumo de carne roja (y especialmente de carnes procesadas: curadas, ahumadas, saladas o en conserva), quizás dependiendo del modo de cocinarla, se asocia con un incremento del riego de CCR, aunque los mecanismos no son conocidos.

- En los diversos estudios publicados no hay datos concluyentes, pero una dieta rica en fibra podría reducir el riesgo de CCR, además de sus otros efectos beneficiosos tanto a nivel gastrointestinal como en el resto del organismo.

- Tampoco hay datos concluyentes sobre una dieta rica en fruta, y especialmente en verduras, pero esta podría proteger del desarrollo de CCR.

- Los suplementos de calcio, en presencia de unos niveles adecuados de vitamina D, podrían ayudar en la prevención del CCR.

- La presencia de unos niveles adecuados de ácido fólico y metionina podría proteger del desarrollo de CCR. Los suplementos de ácido fólico, especialmente en algunos grupos (consumos elevados de alcohol, algunos pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal) podrían ayudar en este objetivo.

- Con excepción de los suplementos de calcio y ácido fólico, no existen datos suficientes para recomendar la administración de otros suplementos (p. ej.: vitaminas antioxidantes) con la idea de reducir la aparición de CCR.

- Fumar incrementa el riesgo de padecer CCR.

- El consumo de alcohol, especialmente en grandes cantidades, y particularmente en combinación con niveles disminuidos de ácido fólico, incrementa el riesgo de CCR.

- La obesidad incrementa el riesgo de CCR, mientras que la actividad física lo reduce. Es recomendable practicar ejercicio físico, así como evitar el exceso de peso, para prevenir el desarrollo de CCR (17-19)

En el presente número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas, Bejar y cols. presentan los resultados de un análisis dietético a nivel mundial (20 países) donde valoran primero la incidencia de CCR y luego analizan los consumos anuales per cápita de alcohol puro (en litros), cereales, frutas, hortalizas, legumbres, carne de ave, carne roja y pescado para relacionarlos entre sí, calculando así el riesgo de desarrollar CCR (20).

Se estima que en varones de mediana edad el porcentaje de riesgo de cáncer de colon atribuible a seis factores, incluyendo el consumo de carne roja, el bajo consumo de ácido fólico, el consumo de alcohol, la obesidad, la inactividad física y el tabaquismo a edad temprana, es del 71%.

La evidencia epidemiológica ha identificado distintos factores de riesgo y protección dietéticos del cáncer colorrectal, así como su enorme potencial de prevención primaria a partir de cambios en la exposición a dichos factores (3-8). La evolución en el consumo de las distintas variables de la dieta estudiadas es potencialmente consistente con las tendencias de las tasas de incidencia experimentadas en los distintos países analizados, encuadrando a cada uno de ellos en una de las cuatro situaciones expuestas anteriormente.

Es de resaltar la gran dificultad existente en la realización de este tipo de estudios epidemiológicos, basados en encuestas poblacionales en grupos de riesgo, máxime con el amplio abanico de cuestiones planteadas. Ello hace que el intentar establecer correlaciones de causalidad sea extremadamente difícil por el importante sesgo que supone de por sí el contestar con rigor y fiabilidad a las diferentes preguntas que la componen.

Ello, no obstante, no resta ni un ápice de mérito e interés a la calidad del trabajo realizado y al gran esfuerzo llevado a cabo en el diseño, ejecución e interpretación de los resultados obtenidos. Es justo decir que se trata del primer trabajo llevado a cabo en España sobre este interesante tema y que debería servir de ejemplo y estímulo para la realización de otros posteriores en diversas regiones de nuestro país.

Hay que recordar también que existen dos excelentes estudios sobre este tema publicados hace 2 y 4 años, en los que se analizan de forma detallada los diversos factores dietéticos posiblemente implicados (18,19).

Aunque existen muchos mecanismos por aclarar, existe una cierta evidencia procedente de diversos estudios epidemiológicos y experimentales, que diversos factores dietéticos, ambientales y relacionados con el estilo de vida tienen una gran influencia en el desarrollo del CCR.

Confiemos que la publicación de este trabajo sirva de estimulo a nuevos grupos de trabajo para la realización de diversos estudios a nivel nacional, que intenten encontrar correlaciones interesantes entre la dieta y el CCR (no olvidemos que el 70% de los casos son esporádicos) y que incluso pudieran demostrar el posible efecto beneficioso de la dieta mediterránea en su prevención.

Por tanto el CCR ha demostrado una alta prevalencia y mortalidad que va en aumento y es razonable que los países estén tomando medidas preventivas para evitar que se produzca o que se detecte lo antes posible, es por ello que deben dedicarse más esfuerzos a este tipo de estudio que investigan sus factores causales y a técnicas de diagnóstico precoz de las lesiones precursoras.

 

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