CARTAS AL DIRECTOR

Necrosis avascular de rodillas y colitis ulcerosa

Avascular necrosis of the knees and ulcerative colitis

Palabras clave: Necrosis avascular. Colitis ulcerosa. Enfermedad inflamatoria intestinal.

Key words: Avascular necrosis. Osteonecrosis. Ulcerative colitis. Inflammatory bowel disease.

Sr. Editor:

La necrosis avascular (NA) u osteonecrosis se produce como consecuencia de isquemia que afecta al hueso yuxta-articular. Se ha descrito de forma infrecuente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (1-7) y más concretamente, con colitis ulcerosa (4-6). Presentamos un caso de NA en un paciente con colitis ulcerosa.

Caso clínico

Un varón de 41 años de edad con antecedentes de colitis ulcerosa fue remitido a la consulta de Reumatología por gonalgia bilateral. En el momento del diagnóstico de EII, trece años antes, la colonoscopia reveló una pancolitis ulcerosa grave (E3 según la Clasificación de Montreal y confirmada mediante biopsia) precisando para el control de la enfermedad de corticoides, aminosalicilatos y ciclosporina. Actualmente, recibía tratamiento con mesalazina con buena respuesta clínica salvo brotes leves controlados con ciclos cortos de corticoides orales. En los dos últimos años presentaba dolor mecánico en ambas rodillas. En la exploración física destacaba una ligera sinovitis en la rodilla derecha sin derrame articular; la movilidad de la columna era normal y las maniobras sacroilíacas eran negativas. La fuerza, sensibilidad y tono eran normales. No presentaba afectación ocular ni cutánea. La analítica completa (incluyendo VSG y PCR) se encontraba dentro de la normalidad; en el estudio inmunológico realizado destacaban: ANAS positivos 1/160 (patrón granular), anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico negativos. El proteinograma, las hormonas tiroideas y el estudio del hierro resultaron normales. Las radiografías simples de hombros, codos, caderas y articulaciones sacroilíacas no mostraron hallazgos patológicos; sin embargo, las radiografías de rodillas revelaron hallazgos sugestivos de infartos óseos, asociados a incipientes cambios degenerativos en ambas rodillas, más acusados en la rodilla derecha (Fig. 1). Con la sospecha de necrosis avascular de rodillas se inició tratamiento con ácido-acetilsalicílico y simvastatina, así como calcio y vitamina D para la prevención de osteoporosis. Actualmente se encuentra asintomático.

Discusión

La NA es una complicación asociada clásicamente a los tratamientos con corticoides que afecta con mayor frecuencia a la cabeza del fémur, aunque a veces es multifocal (2). Se estima que su incidencia sería del 0,5% para pacientes con enfermedad de Crohn (3) y, probablemente muy inferior en casos de colitis ulcerosa. El papel de los corticoides en la NA de pacientes con EII es motivo de controversia, aunque parece existir acuerdo en que la EII sería un factor predisponente para el desarrollo de NA y que esta complicación aparecería con dosis más bajas de corticoides y durante menor tiempo (2,5). En estos pacientes no se ha demostrado que exista un umbral de dosis o una dosis acumulada de corticoides que se asocie con NA (2,5). Por otro lado, se han descrito casos de NA en pacientes con EII no relacionados con los corticoides (1) lo que sugiere que otros factores podrían estar implicados en su patogenia, como la hipercoagulabilidad (5) o el uso de nutrición parenteral con emulsiones lipídicas (7).

Es fundamental un elevado índice de sospecha para el diagnóstico de la NA por lo que ante pacientes con EII que han recibido tratamiento con corticoides y presentan síntomas articulares, la realización de una resonancia magnética o una gammagrafía ósea podría permitir su detección en una fase inicial (5). En estadios más avanzados aparece colapso del hueso subcondral y daño articular severo que resultará en la mayor parte de los casos en la necesidad de artroplastia. Otros tratamientos quirúrgicos específicos deben reservarse para casos bien seleccionados.

Eva Pérez Pampín¹, Joaquín Campos Franco², Laura Losada Ares¹ y Manuel Barreiro de Acosta³
Servicios de ¹Reumatología, ²Medicina Interna y ³Digestivo.
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña

Bibliografía

1. Freeman HJ, Kwan WC. Brief report: non-corticosteroid-associated osteonecrosis of the femoral heads in two patients with inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1993;329:1314-6.         [ Links ]

2. Freeman HJ. Osteomyelitis and osteonecrosis in inflammatory bowel disease. Can J Gastroenterol 1997;11:601-6.         [ Links ]

3. Freeman HJ, Freeman KJ. Prevalence rates and an evaluation of reported risk factors for osteonecrosis (avascular necrosis) in Crohn's disease. Can J Gastroenterol 2000;14:138-43.         [ Links ]

4. Madsen PV, Andersen G. Multifocal osteonecrosis related to steroid treatment in a patient with ulcerative colitis. Gut 1994;35:132-4.         [ Links ]

5. Klingenstein G, Levy RN, Kornbluth A, Shah AK, Present DH. Inflammatory bowel disease related osteonecrosis: report of a large series with a review of the literature. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:243-9.         [ Links ]

6. Vakil N, Sparberg M. Steroid-related osteonecrosis in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1989;96:62-7.         [ Links ]

7. Shapiro SC, Rothstein FC, Newman AJ, Fletcher B, Halpin TC Jr. Multifocal osteonecrosis in adolescents with Crohn's disease: a complication of therapy? J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985;4:502-6.         [ Links ]