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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.103 no.11 Madrid nov. 2011

http://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082011001100004 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Argón plasma y oxígeno hiperbárico para el control de la rectorragia crónica secundaria a la proctopatía por radiación

Argon plasma coagulation and hyperbaric oxygen therapy in chronic radiation proctopathy, effectiveness and impact on tissue toxicity

 

 

Julio-César Álvaro-Villegas1, Sergio Sobrino-Cossio1, Luisa-Catalina Tenorio-Téllez2, José-Guillermo de la Mora-Levy1, Angélica Hernández-Guerrero1, Juan-Octavio Alonso-Lárraga1 y Teresa Vela-Chávez3

Servicios de 1Endoscopia Digestiva, 2Radioterapia, y 3Patología. Instituto Nacional de Cancerología (INCan). Mexico City, México

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: la proctopatía por radiación (PPR) se asocia con rectorragía recurrente y requerimientos de trasfusiones. La coagulación con argón plasma (APC) y la terapia con oxígeno hiperbárico (HOT) han sido efectivas en el control de la PPR. No hay estudios prospectivos comparativos entre ambas técnicas.
Objetivo: el objetivo del estudio es evaluar la efectividad, seguridad y el impacto en la toxicidad tisular de la APC comparado con el HOT en los pacientes con PR.
Material y métodos: se realizó un estudio prospectivo para evaluar la respuesta al tratamiento. Se incluyeron a pacientes con cáncer cervicouterino y PPR con rectorragia recurrente, sin haber recibido tratamientos previos. Se tomaron datos demográficos, dosis de radiación, duración y severidad de la rectorragia, niveles de hemoglobina, requerimientos de trasfusiones y la toxicidad tisular (Cuestionario de SOMA-LENT) al inicio, y a los 1, 2 y 3 meses del tratamiento.
Resultados: se incluyeron a 31 pacientes con PPR, 14 en el grupo de APC y 17 en el grupo de HOT. No hubo respuesta en el 13 y 18% de los pacientes en el grupo de APC y OHT respectivamente (p = NS). Al primer y segundo mes de seguimiento, el grupo APC mostró una mejoría significativa en los parámetros de requerimientos trasfusionales (0,6 vs. 3,4 y 0,7 vs. 2,5) y en la toxicidad tisular (5,3 vs. 8,6 y 3,8 vs. 7,2). Después de 3 meses de seguimiento, ambos grupos mostraron mejoría en todos los parámetros sin haber diferencias estadísticamente significativas.
Conclusiones: APC y HOT fueron efectivos, seguros y disminuyeron la toxicidad tisular en los pacientes con PPR. Sin embargo la respuesta fue más efectiva y rápida en el grupo del APC.


ABSTRACT

Background: chronic radiation proctopathy (CRP) is associated with recurrent rectal bleeding and transfusional requirements. Argon plasma coagulation (APC) and hyperbaric oxygen therapy (HOT) have been shown to be effective in the control of CRP. No prospective comparisons have been reported between these treatments.
Aim: the aim was to evaluate the effectiveness, safety and impact on tissue toxicity of APC compared to HOT in patients with CRP.
Material and methods: a prospective study for evaluating treatment response was conducted. Patients with cervical cancer and CRP with rectal bleeding were recruited. They had not received previous treatment. Collected data included: demographics, previous radiation dosage, duration and severity of rectal bleeding. Hemoglobin, transfusional requirements, and tissue toxicity (SOMA LENT questionnaire) at baseline and at 1, 2, and 3 months follow up were recorded.
Results: thirty-one patients were included, 14 in the APC group and 17 in the HOT group. No response was noted in 13 and 18% of patients in the APC and HOT group respectively (p = NS). At the 1 and 2 months follow-up, the APC group showed a significantly better response in terms of transfusional requirements (0.6 vs. 3.4 and 0.7 vs. 2.5) and tissue toxicity score (5.3 vs. 8.6 and 3.8 vs. 7.248). After 3 months, both groups showed further improvement in all parameters without significant differences between them.
Conclusions: APC and HOT were effective, safe and decreased the tissue toxicity scores in patients with CRP. However, response rate was higher and faster in the APC group.


 

Introducción

La radioterapia tiene efecto acumulativo, progresivo e impredecible; dosis mayores de 50 Gy sobre los tumores abdominales y/o pélvicos frecuentemente causan proctopatía por radiación (PPR) (1,2). El daño del recto es una consecuencia de la vecindad y situación fija de los órganos pélvicos en el campo de radiación pélvica (3,4). La tolerancia es inversamente proporcional al volumen del órgano radiado. Los factores que predisponen son la edad > 60 años, enfermedades concomitantes (hipertensión arterial, diabetes mellitus, aterosclerosis, etapa clínica y quimioterapia) y la cirugía pélvica, que incrementan el daño (4,5).

La PPR se presenta en fase aguda del 75 al 80% y el 4-22% evolucionarán a una fase crónica (2,5-8). El daño crónico de la microvasculatura disminuye la vascularidad de la pared intestinal produciendo isquemia, fibrosis de la submucosa y ulceración de la mucosa (9,10). La angiogénesis es un mecanismo compensador para evitar el daño; este proceso es regulado por el factor de crecimiento endotelial vascular, el cual disminuye la isquemia y la lesión tisular, pero causa rectorragia en aproximadamente el 3% de los casos (2,7-10).

La rectorragia es generalmente recurrente y requiere de múltiples trasfusiones y frecuentes hospitalizaciones. Esto conduce a una mala calidad de vida (QOL). Han sido descritas muchas modalidades terapéuticas, pero ninguna ha sido completamente exitosa para el control de la rectorragia (7,11-17). Al mismo tiempo no hay un tratamiento que sea considerado El "Gold-Standard" aunque la coagulación con argón plasma (APC) y la terapia con oxígeno hiperbárico (HOT) han demostrado consistentemente los mejores resultados con una eficacia del 86 y 56% respectivamente (11-16).

 

Objetivos

Los objetivos de nuestro estudio fueron comparar la eficacia entre el APC y HOT para el control de la rectorragia secundaria a la PPR, y evaluar la toxicidad tisular previo y después del tratamiento con el argón plasma y oxígeno hiperbárico.

 

Material y métodos

Se realizó un estudio prospectivo para evaluar la respuesta al tratamiento en pacientes con PPR secundario a radioterapia por cáncer cervicouterino tratados en el Instituto Nacional de Cancerología en la Ciudad de México. Todos los pacientes tuvieron rectorragia debido a la PPR (grado 4 en la escala de Chutkan) (18) y todos fueron sometidos a colonoscopia completa para descartar otras causas de sangrado (actividad tumoral o diverticulosis). Los pacientes fueron excluidos si no fue posible realizar la revisión endoscópica completa (estenosis, fistulas) o si se encontraban usando anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios o antiinflamatorios no esteroideos (NSAID).

Los pacientes no fueron aleatorizados, fueron enviados para el grupo de APC (grupo A) o HOT (grupo B) por el médico de primer contacto, de acuerdo a la disponibilidad en el momento de referir al paciente. La duración o la severidad del sangrado no influyeron en la modalidad terapéutica empleada.

Se tomaron datos clínico-demográficos, dosis de radiación (Gy), duración y severidad de la rectorragia de acuerdo a la Escala de Chutkan (Tabla I), requerimientos trasfusionales y el grado endoscópico de proctopatía (19) (Tabla II). La toxicidad de la mucosa fue valorada por el cuestionario de SOMA-LENT (por sus siglas en Inglés). Este cuestionario provee una valoración estandarizada y reproducible de la severidad y complicaciones inducidas por la radiación (7).

 

El punto final del estudio fue valorar los niveles de hemoglobina (Hb), hematocrito (Hct), y los resultados del cuestionario SOMA-LENT al inicio, a los 1, 2 y 3 meses del tratamiento, así como el número de sesiones, porcentajes de fallas al tratamiento y desarrollo de complicaciones.

Técnicas

Argón plasma

Método de coagulación de no contacto realizado con un equipo ERBE ICC 200 acoplado a una unidad APC 300 (ERBE Elektromedizin, Tubingen, Alemania), se utilizó un catéter de teflón® de 2,3 mm de diámetro con un flujo de gas argón ionizado de 1,6 l/min con una corriente de 60 W. Con este equipo pueden ser tratados vasos de 1,5 mm de diámetro y la profundidad de la coagulación obtenida puede ser de 0,5-3 mm (19). El argón fue aplicado sin contacto a toda la mucosa visible endoscópicamente anormal.

Oxígeno hiperbárico

Los pacientes fueron tratados con una cámara hiperbárica convencional (SECHRIST 2800, Anaheim CA, USA). Manejando una presión de 2 a 2,5 atmósferas absolutas (ATM) con una hiperoxigenación del 100% en un promedio de 30 a 40 sesiones de 90 minutos cada una. Cada paciente se sometió al menos 30 sesiones como lo describe la literatura (17).

Los datos analizados son presentados como promedio e intervalo de confianza 95% (IC 95%) o desviación estándar (DS). Para variables dicotómicas nominales empleamos la prueba Chi cuadrado (χ2) y para las diferencias entre los grupos análisis de varianza (ANOVA) con significancia estadística 0,05.

El estudio fue aprobado por el comité de investigación y ética.

 

Resultados

Fueron un total de 31 pacientes con PPR secundaria a cáncer cervicouterino. La tabla III resume los datos clínico-demográficos. Fueron 14 del grupo A (APC) y 17 del grupo B (HOT). Los pacientes no fueron aleatorizados para recibir una modalidad terapéutica específica, sin embargo no hubo diferencias estadísticamente significativas para edad (59,3 ± 12 vs. 51,9 ± 12,5; p = 0,1), IMC (26,4 ± 4,35 vs. 23,8 ± 3,95; p = 0,08), dosis total Gy (81,1 ± 9,03 vs. 78,05 ± 13,9; p = 0,5), tiempo de rectorragia (9,65 ± 5,10 vs. 7,86 ± 4,70 meses; p = 0,15), niveles basales de hemoglobina (9,8 ± 2,3 vs. 10,2 ± 2,6 g/dl; p = 0,69), número de transfusiones (5,6 vs. 3,0; p = 0,17) o en el cuestionario de toxicidad tisular SOMA LENT (13,3 ± 2,97 vs. 12,1 ± 2,96; p = 0,31).

 

Al mes de seguimiento no observamos diferencias entre los grupos para los niveles de hemoglobina, (11,2 ± 2 vs. 10,7 ± 2,5; p = 0,54), sin embargo el número de trasfusiones (0,60 ± 1,1 vs. 3,4 ± 3,9; p = 0,03) (Tabla II) y la toxicidad tisular (5,3 ± 3,4 vs. 8,6 ± 3,7; p = 0 01) fue mejor en el grupo con argón plasma (Tablas IV, V y Fig. 1).

 

Al segundo mes de seguimiento el número de trasfusiones requeridas por los pacientes tratados con HOT disminuyó, sin haber cambios en el grupo de APC (0,7 ± 1,3 vs. 2,5 ± 3; p = 0,04). Esto fue estadísticamente significativo para el número de trasfusiones y para la toxicidad tisular (3,8 ± 2,9 vs. 7,2 ± 4,8; p = 0,03). Al final del seguimiento, hubo mejoría en ambos grupos pero no mostraron diferencias en los parámetros de medición.

El promedio de sesiones por paciente fue de 3 ± 1 para el grupo de APC y 35 ± 5 para el grupo de HOT. Se presentaron complicaciones en 5 pacientes en el grupo de APC: 2 pacientes (18%) presentaron dolor rectal después de la primera sesión el cual se resolvió después de 2 semanas; y tres pacientes (27%) desarrollaron ulceras rectales asociadas a la coagulación con argón plasma con una buena respuesta clínica al final del seguimiento. Dos pacientes del grupo A y 3 del grupo B tuvieron persistencia de la rectorragia al final del seguimiento y se consideraron como falla al tratamiento. Los dos pacientes del grupo A se refirieron para la HOT con mejoría de ambos, un paciente del grupo B fue tratado con APC con buena respuesta clínica, y los otros dos pacientes tuvieron que someterse a colostomía por sangrado refractario a tratamiento.

 

Discusión

La intervención terapéutica con argón plasma versus oxígeno hiperbárico fue similar al final del seguimiento (control de la rectorragia, reducción del número de trasfusiones y mejoría de la toxicidad), sin embargo, la respuesta clínica fue más rápida con la aplicación de argón plasma.

La PPR es una complicación del manejo de las neoplasias pélvicas, en nuestra institución es una entidad frecuente después del tratamiento del cáncer cérvico-uterino. La rectorragia es el signo clínico más frecuente que puede impactar en la calidad de vida o hay en la actualidad estudios prospectivos comparativos de AP con otras modalidades terapéuticas (20).

Sebastia y cols. (18) en un ensayo clínico sin grupo control (n = 25) de pacientes con rectorragia crónica por PPR informaron una efectividad del 76% después de la aplicación con AP (1-4 sesiones/paciente). A diferencia de nuestro estudio, incluyeron pacientes con cáncer de próstata y vejiga cuyo campo de radiación es diferente. Sin embargo, al igual que nosotros informaron una disminución significativa del número de trasfusiones

Vargo (20) en una revisión sistemática reportó la disminución en los requerimientos de paquetes globulares hasta del 97,1% después de dos sesiones de tratamiento con APC. En nuestro estudio observamos una disminución de los requerimientos de trasfusiones desde 6,0 paquetes globulares antes de la intervención a 0,6 ± 1,1, (1 mes), 0,7 ± 1,3, (2 meses) y 0,5 ± 0,8 (3 meses) (p = 0,01). El número de sesiones osciló entre 1-4 por paciente.

Aunque en nuestros casos, los niveles de hemoglobina mostraron discreta mejoría no fueron estadísticamente significativos (10,1 IC95%: 8,9-11,2 vs. 11,3 IC95% 10,2-2,5; p = 0,13). La disminución de la rectorragia disminuyó significativamente la toxicidad tisular con el Cuestionario de SOMA-LENT de 13,3 (95%CI, 11,5-15) antes del tratamiento a 3,0 (95%CI 1,2-4.8) (p = 0,0001) a los 3 meses de seguimiento.

Villavicencio y cols. (14) reportaron una eficacia del 91% de los pacientes con rectorragia recurrente por PPR después de la aplicación de argón plasma (1-1,7 sesiones). Se presentaron complicaciones en el 14% de los casos (dolor, tenesmo y diarrea). En nuestro estudio, dos pacientes (18%) refirieron dolor rectal después de la primera aplicación con remisión de los síntomas a las dos semanas y 3 pacientes (27%) presentaron úlceras rectales asociadas a APC con buena respuesta clínica al final del seguimiento.

Ravizza y cols. (13) reportaron el control del sangrado en un 88% de los pacientes después de la primera aplicación; aun que la mayoría de los pacientes presentaron complicaciones como úlceras rectales y dolor persistente en un promedio de 2,5 meses. La presencia de complicaciones fue probablemente a que trataron áreas extensas de mucosa en dos sesiones. En medida para disminuir el número de complicaciones ellos modificaron la corriente y flujo de gas de 60 a 40 W y de 3 a 2 l/min respectivamente. En contraste en nuestro estudio utilizamos una corriente similar (60 W) con un flujo de gas bajo (1,6 l/min) y nunca se trataron en una sola sesión áreas extensas de mucosa, por lo que se realizaron mas sesiones de APC (3 ± 1 sesiones por paciente). El tamaño de las áreas a ser tratadas en cada sesión no ha sido reportada o estandarizada en la literatura por lo que las comparaciones con otros estudios publicados anteriormente no es posible.

Silva y cols. (21) informaron una respuesta clínica adecuada sin complicaciones en 28 pacientes con anemia y rectorragia recurrente tratados con dos sesiones de APC. El desarrollo de complicaciones, como dolor rectal, y lesiones mucosas es probable debido a diversos factores tales como el grado de PPR, la técnica utilizada, la corriente y flujo de gas, la extensión de las áreas tratadas en una sesión sin haber sido estudiadas específicamente.

Clarke y cols. (7) realizaron un estudio multicéntrico aleatorio en 120 pacientes con rectorragia persistente sin respuesta a tratamiento médico después de 3 meses, reportando mejoría en la toxicidad tisular después de la aplicación de oxígeno hiperbárico al 100% después de 30 sesiones (p = 0,0019). En nuestra serie el uso de OHT al 100% produjo una mejoría significativa en la toxicidad tisular (SOMA LENT), siendo la medición basal de 12,1 ± 2,9 (IC 95% 10,3-14), al mes 8,5 ± 3,7 (IC% 6,7-10,44), 2 meses 7,2 ± 4,8 (IC% 5,38-9,08) y 3 meses 4,7 ± 3,5 (IC% 2,9-6,1) (p = 0,001).

Kitta y cols. (22), reportaron una pequeña serie de casos de pacientes (n = 4) tratados con OH 100% (30-60 sesiones) por rectorragia. Un paciente requirió transfusiones previas. Dos mejoraron después de 3 meses de tratamiento. Nosotros tuvimos 3 de 17 pacientes con rectorragia persistente y fueron catalogados como fallo al tratamiento requiriendo otras modalidades terapéuticas (APC, cirugía). Se desconocen cuáles son los factores predictores de fallo de respuesta terapéutica.

Finalmente, la rectorragia secundaria a la proctopatía por radiación es una entidad que representa un verdadero reto de tratamiento ya que un número significativo de pacientes persistirán con síntomas y una mala calidad de vida. Se requiere evaluar los factores de respuesta a tratamiento y comparar otras modalidades terapéuticas efectivas, incrementar el tamaño de la muestra, y probablemente la selección adecuada del paciente y el método puedan brindar una respuesta a las interrogantes.

 

Conclusiones

La intervención terapéutica con argón plasma u oxígeno hiperbárico fue similar al final del seguimiento para el control de la rectorragia, reducción del número de trasfusiones y mejoría de la toxicidad en pacientes con proctopatía por radiación. Sin embargo, la respuesta clínica fue más rápida con APC. Un número significativo de pacientes persistirán con rectorragia y mala calidad de vida. Se requieren de otras modalidades terapéuticas que deben individualizarse y en ocasiones la terapia combinada.

 

 

Dirección para correspondencia:
Julio-Cesar Álvaro-Villegas.
Servicio de Endoscopia Digestiva.
Instituto Nacional de Cancerología.
Av. San Fernando #22, Col.
Sección XVI, Deleg. Tlalpan,
14080 México, D.F.
e-mail: jc_alvarov@hotmail.com

Recibido: 04-03-10.
Aceptado: 05-05-11.

 

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