CARTAS AL DIRECTOR

Empiema necessitatis en paciente añosa. Una rara entidad en la actualidad

Empyema necessitatis in an elderly patient. A rare pathological entity in modern times

Palabras clave: Empiema necessitatis. Colecistitis. Fístula biliar. Complicación.

Key words: Empyema necessitatis. Cholecystitis. Biliary fistula. Complication.

Sr. Editor:

El Empiema necessitatis biliar es una entidad de la que se han publicado pocos casos. La primera referencia histórica fue descrita por Thilesus en 1670 (1). Se caracteriza por la presencia de un absceso en la pared abdominal comunicante con el interior de la vesícula biliar.

Caso clínico

Se trata de una paciente de 94 años de edad, con antecedentes de insuficiencia cardiaca clase funcional III, fibrilación auricular y litiasis vesicular conocida que requirió una esfinterotomía mediante endoscopia por coledocolitiasis a los 88 años. Se desestimó la colecistectomía por la comorbilidad de la paciente. La paciente acudió a nuestro centro por un cuadro de dolor abdominal de un mes de evolución, que se había intensificado en los últimos 7 días. Refería la aparición de una masa en cuadrante superior derecho de crecimiento progresivo desde hacía 48 horas. Negó la aparición de fiebre.

Una punción de la masa, de 7 x 11,5 cm objetivó la salida de material purulento. En la analítica, presentaba únicamente leucocitosis (17,6.10³/μl) con neutrofilia del 88,9%. La radiografía de tórax fue normal.

Se realizó una tomografía computerizada (TC) que mostró litiasis en la vesícula, la cual contactaba directamente con la pared abdominal adyacente, donde se observaba una colección de unos 10 x 6 x 8,6 cm con aire y calcificaciones en su interior de las mismas características a las del interior de la vesícula correspondiendo a un Empiema necessitatis por colecistitis (Fig. 1).

Dada la comorbilidad de la paciente, se decidió realizar únicamente desbridamiento y colocación de un drenaje en la zona del empiema bajo sedación. La paciente presentó una evolución clínica correcta. Fue dada de alta al noveno día postoperatorio.

Discusión

El término Empiema necessitatis vesicular fue usado por primera vez en 1963 por Nayman, para describir el estadio previo a la formación de una fístula biliar externa espontánea o inducida quirúrgicamente (2).

Afecta por lo general a gente añosa con mucha comorbilidad y ha sido descrito con más frecuencia en mujeres, con una ratio de 3:1. (1) En la actualidad, su incidencia es muy baja por el uso de antibióticos y el alto porcentaje de pacientes que se someten a una colecistectomía laparoscópica electiva. Algunos autores han cuantificado en un máximo de 60 casos, los descritos en toda la literatura mundial hasta 1979 (3).

Respecto a la patogénesis, la inflamación y la distensión de la vesícula biliar hacen que se creen adherencias, usualmente en el fundus al ser la parte más distal que recibe el riego sanguíneo, con el peritoneo parietal de la pared abdominal. La distensión progresiva conlleva una disminución del riego sanguíneo de la pared vesicular, provocando una perforación vesicular (1). Cuando la perforación ocurre, esta se contiene gracias a las adherencias presentes de episodios previos y por ello no se produce una diseminación al resto de la cavidad intraabdominal. Asimismo, se crea una fístula entre el punto de la vesícula que se perfora y la pared abdominal, exteriorizándose hacia la superficie (1).

Clínicamente, el Empiema necessitatis, suele ser bien tolerado por los pacientes, de tal modo que los síntomas pueden estar presentes durante un largo periodo de tiempo antes de que el paciente consulte (4). Destaca el hecho de que solo la mitad de los pacientes tienen fiebre (4) y que los síntomas acompañantes en un 49% de los pacientes no están relacionados con patología biliar (2). Sin embargo, presentan a la palpación del hipocondrio derecho dolor, peritonismo y un absceso en la pared abdominal si se ha producido ya el Empiema necessitatis como en nuestra paciente. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el Empiema necessitatis de origen tuberculoso pulmonar que drena a la pared abdominal (5).

El tratamiento abarca desde la colecistectomía, a la colecistostomía con drenaje del absceso, así como un lavado exhaustivo intrabdominal si precisa. Cuando el empiema se ha establecido, el abordaje laparoscópico resulta más complejo (6).

Conclusión

El Empiema necessitatis biliar es una complicación de la colecistitis muy infrecuente en la actualidad, que se asocia a una alta mortalidad en los pacientes. Por ello, la colecistectomía temprana se erige como una posibilidad a tener en cuenta en pacientes ancianos sin comorbilidad elevada, que presentarían síntomas sugestivos de colecistitis aguda o crónica previo inicio de un Empiema necessitatis.

Reconocimiento de soporte financiero

Los autores reconocen el soporte financiero de la Fundación Dr. Ramon Vilallonga para la realización del trabajo (www.fundacioramonvilallonga.org).

M.^a Ángeles Boleko¹, Alejandro Biel¹, Daniel Andrada¹, Ramón Vilallonga¹,² y Manuel Armengol^1
1Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
²Unidad de Cirugía Endocrina y Metabólica.
European Center of Excellence Hospital Vall d'Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona

Bibliografía

1. Elliott J. A case of empyema of the gall bladder. Ulster Med J 1981; 50:129-32.         [ Links ]

2. Nayman J. Empyema necessitatis of the gall-bladder. Med J Aust 1963; 23(1):429-30.         [ Links ]

3. Berardi RS, Jarasviroj N, Murakami K. Empyema necessitatis of the gallbladder: A case report. Int Surg 1979;64:31-3.         [ Links ]

4. Thornton JR, Heaton KW, Espiner HJ, Espiner HJ, Eltringhan WK. Empyema of the gall bladder - reappraisal of a neglected disease. Gut 1983;24:1183-5.         [ Links ]

5. Senent C, Betlloch I, Chiner E, Llombart M, Moragón M. Tuberculous empyema necessitatis. A rare cause of cutaneous abscess in the XXI century. Dermatol Online J 2008;15:14(3):11.         [ Links ]

6. Misiakos EP, Karatzas G, Macheras A, Bistarakis D, Kakisis J, Brountzos EN, et al. Laparoscopic cholecystectomy after open cholecystostomy for gallbladder empyema: A case report. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17:655-8.         [ Links ]