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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.104 no.2 Madrid feb. 2012

http://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082012000200006 

PUNTO DE VISTA

 

Técnicas endoscópicas actuales en el tratamiento de la obesidad

Current endoscopic techniques in the treatment of obesity

 

 

Eduardo Espinet Coll1, Javier Nebreda Durán1, José Antonio Gómez Valero1, Miguel Muñoz-Navas2, Jordi Pujol Gebelli3, Carmen Vila Lolo1, Antonio Martínez Gómez1 y Antonio Juan-Creix Comamala1

1Servicio de Endoscopia Digestiva. Gastrodex. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona.
2Servicio de Aparato Digestivo. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona.
3Unitat de Cirurgia Bariàtrica i Metabòlica. Hospital Universitari de Bellvitge. L´Hospitalet. Barcelona

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Antecedentes: en los últimos años han surgido y se han ido desarrollando nuevas estrategias y técnicas endoscópicas para el tratamiento de la obesidad.
Propósito del estudio: en este artículo revisamos y analizamos el estado actual de estas técnicas y las características básicas diferenciales entre cada una de ellas: balones y prótesis, inyección de sustancias, sistemas de suturas, técnicas malabsortivas y otras actualmente en investigación.
Métodos: se evalúa tanto la técnica endoscópica como sus principales indicaciones, resultados, tolerancias, complicaciones y efectos adversos observados, aportando nuestra experiencia personal y en relación con una revisión bibliográfica extensa.
Resultados: comparativamente con la técnica más extendida del balón Bioenterics, el Spatz puede ofrecer mayor pérdida de peso pero con peor tolerancia y más complicaciones y el Heliosphere Bag consigue una pérdida parecida de peso pero con mayor dificultad técnica. Otros balones y prótesis (Ullorex, Semiestacionario, Silimed, Endogast) requieren todavía mejorías técnicas y mayores estudios. La inyección de toxina botulínica, aunque segura, parece ofrecer una eficacia menor y más transitoria. Los sistemas de sutura (TOGa, gastroplastia vertical endoluminal y POSE) parecen eficaces pero son técnicamente más laboriosos. Los procedimientos malabsortivos (Endobarrier, ValenTX) son algo laboriosos pero eficaces, especialmente indicados en pacientes que asocien diabetes mellitus del adulto.
Conclusiones: el desarrollo de nuevas técnicas endoscópicas y las mejorías en los diseños de las existentes condicionan un papel cada vez más importante del endoscopista en el tratamiento de la obesidad. Consideramos importante seleccionar la técnica endoscópica individualmente, en función de los resultados deseables (eficacia, tolerancia, seguridad, efectos adversos y riesgos) y de la experiencia propia de cada centro. Creemos que estas técnicas deben aplicarse por endoscopistas específicamente entrenados en centros especializados.

Palabras clave: Endoscopia. Obesidad. Tratamiento. Técnicas. Revisión.


ABSTRACT

Background: in recent years new endoscopic strategies and techniques for the treatment of obesity have emerged and developed.
Aim of the study: in this article we will review and analyze the current state of the following techniques and the basic differential characteristics between each of them: balloons and prosthesis, injection of substances, systems of sutures, malabsorptives techniques and others currently in research.
Methods: we will evaluate the endoscopic technique and their main indications, results, tolerances, complications and adverse effects observed, reporting our personal experience and in relation with an extensive literature review.
Results: comparatively with the most widespread technique of the Bioenterics balloon, the Spatz balloon can provide greater weight loss but with worse tolerance and more complications and the Heliosphere Bag gets a similar weight loss but with greater technical difficulty. Other balloons and prosthesis (Ullorex, Semistationary, Silimed, Endogast) still require technical improvements and higher studies. The injection of botulinum toxin, although secure, seems to offer a smaller and more transient efficacy. Suture systems (TOGa, Endoluminal vertical gastroplasty and POSE) appear to be effective but are technically more laborious. Malabsorptives procedures (Endobarrier, ValenTX) are somewhat laborious but effective, particularly indicated in obese patients with type 2 diabetes mellitus.
Conclusions: the development of new endoscopic techniques and improvement in existing designs, suggest an increasingly important role of the endoscopist in the treatment of obesity. We consider it important to individually select and use the endoscopic technique, depending on the desirable outcomes (efficacy, tolerance, safety, adverse effects and risks) and the experience of each hospital. We believe that these techniques should be applied by specifically trained endoscopists in specialized hospitals.

Key words: Endoscopy. Obesity. Treatment. Techniques. Review.


 

Introducción

La OMS define la obesidad como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud, con considerable morbilidad y mortalidad asociadas (1). Actualmente constituye uno de los principales problemas de salud en los países desarrollados (2), alcanzando en España una prevalencia del 15% entre personas de 25-64 años (3).

Aunque el grado de obesidad se puede cuantificar de distintas formas, la más sencilla y práctica consiste en calcular el Índice de Masa Corporal (IMC, expresado en kg/m2), que permite establecer una relación cuantitativa objetiva (Tabla I).

 

Existen distintas estrategias terapéuticas en función de cada uno de los grados de obesidad (4-6). En todos los casos es fundamental la realización de una adecuada educación dietética, modificación del estilo de vida y práctica de ejercicio físico. Para la obesidad severa (tipo II) con enfermedades asociadas y para la obesidad mórbida y superobesidad (tipos III-IV) puede valorarse el tratamiento quirúrgico en sus distintas modalidades: técnicas restrictivas, malabsortivas o mixtas. Siempre que sea necesario, el tratamiento de cualquier tipo de obesidad puede complementarse con terapia farmacológica y/o con apoyo psicológico especializado.

Según los criterios de Fobi-Baltasar (7,8) que definen un buen tratamiento de la obesidad, existe acuerdo en que la técnica debe ser: segura (mortalidad < 1% y morbilidad < 10%), reproducible, ofrecer una buena calidad de vida, requerir pocas revisiones (< 2% anual), tener mínimos efectos secundarios y ser fácilmente reversible. En cuanto a la efectividad hay que valorarla individualmente, teniendo en cuenta el concepto actual que una pérdida del exceso de peso > 10-15% previene o reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares u otras comorbilidades.

 

Tratamientos endoscópicos

Durante los últimos años se han desarrollado y popularizado una serie de tratamientos endoscópicos (no quirúrgicos) dirigidos a aquellos pacientes con obesidad moderada-severa en los que el tratamiento médico haya fracasado o como complemento al mismo (9-14). Estos tratamientos también pueden indicarse en obesidades mórbidas cuando el paciente rechace la cirugía, esta resulte contraindicada o de riesgo excesivo o en el periodo prequirúrgico para disminuir la morbilidad de la cirugía (14-19) (Tabla II).

 

 

Cada paciente debe evaluarse individualmente, existiendo algunas situaciones en las que el tratamiento endoscópico pudiera resultar contraindicado (Tabla III). Además, todos los procedimientos endoscópicos deben realizarse en Unidades de Endoscopia especializadas y debe disponerse de servicio quirúrgico experto para poder solventar potenciales complicaciones.

 

En el presente artículo revisaremos el estado actual de los principales tratamientos endoscópicos de la obesidad (Tabla IV), en sus variantes restrictivas y malabsortivas, con especial atención en aquellas técnicas en las que disponemos de una mayor experiencia personal.

 

Balón intragástrico (BI)

La idea de utilizar un BI fue llevada a cabo por primera vez en 1982 a partir de observaciones clínicas con bezoares gástricos (20), aunque tras las series iniciales esta técnica tuvo que abandonarse por el elevado número de complicaciones y desinflados del balón. Entre los primeros balones encontramos los de Garren-Edwards (1987), cilíndricos de elastómeros rellenos de 250 cc de aire; los de Ballobes (1989), ovales de elastómeros rellenos de 500 cc de aire; los de Taylor (1990), ovales de silicona y con líquido (500cc); y los de Wilson-Cook (1990), ovales de elastómero, inflados con 300 cc de aire.

Las reuniones de expertos (21) consensuaron que el balón ideal debería cumplir los siguientes requisitos: a) superficie lisa, material duradero y con bajo potencial ulcerogénico y obstructivo; b) incorporación de un marcador radiopaco para su control en caso de desinflado, y c) posibilidad de ajustarlo a una variedad de tamaños y rellenarlo con líquido.

Fisiológicamente, su efecto restrictivo incrementa la sensación de plenitud y de saciedad precoz y enlentece el vaciamiento gástrico, principalmente durante los 3 primeros meses (22), en parte asociado a una posible disminución en los niveles plasmáticos de grelina (23).

Balón intragástrico bioenterics (BIB)

En 1999 surgió el balón de BioEnterics (BIB, Inamed Corporation, Arklow, County Wicklow, Ireland y Bioenterics Corporation, Carpintería, California, USA.), el más popular y usado desde entonces y hasta la actualidad (14). Consiste en un balón esférico de silicona muy resistente a los ácidos gástricos, de superficie lisa para disminuir la erosión de la mucosa gástrica, que se rellena con suero fisiológico y posee una válvula radiopaca que permite una sencilla localización radiológica.

Técnica de colocación BIB (12,24-26)

El procedimiento puede ser realizado ambulatoriamente, en la sala de endoscopia, bajo sedación y sin necesidad de intubación. Una gastroscopia convencional descarta contraindicaciones (Tabla III). Se retira el endoscopio y se introduce el balón deshinchado hasta cavidad gástrica, conectándose a un frasco de 500 cc (400-800 cc) de suero fisiológico teñido con 10 ml de azul de metileno (el colorante permitirá detectar posibles pérdidas) y, bajo control endoscópico, se rellena lentamente el balón (unos 13 cm de diámetro), ajustando según talla y peso del paciente. Se cierra el equipo de infusión y se crea el vacío de la válvula unidireccional. Se tira suavemente del catéter del balón (aprovechando la resistencia que ofrece el EEI o el extremo distal del endoscopio) y se extrae por la boca. Se confirma endoscópicamente su correcta colocación y la ausencia de fugas y complicaciones. El procedimiento dura unos 15 minutos (16), siendo importante una estrecha colaboración médico-enfermera (26). El paciente puede ser dado de alta una hora después.

Técnica de extracción BIB (12,24-26)

A los 6 meses se procede a la extracción del BIB, igualmente bajo sedación (algunos centros utilizan la intubación). Con el endoscopio se aspiran las secreciones y los posibles restos alimentarios gástricos. A continuación, se introduce una aguja con funda de teflón de 2,3-2,5 mm de diámetro (Wahlen, de "Pauldrach Medical Innoflex" o similar) (27), se perfora el balón y se aspira la totalidad del líquido, por lo que es conveniente conocer la cantidad de líquido con la que se llenó. Mediante una pinza de cuerpos extraños (pinza dentada de Wahlen para cuerpos extraños o similares) (27) se sujeta el balón preferentemente por el extremo opuesto a la válvula y se extrae lentamente hasta cavidad oral con control endoscópico. Puede facilitarse el paso del balón a través de ambos esfínteres esofágicos con la administración de N-butil bromuro de hioscina iv (Buscapina®). A continuación confirmamos endoscópicamente la ausencia de complicaciones. Si no se presentan incidencias, el paciente puede ser dado de alta a los 30 minutos tras la extracción.

Resultados del BIB (Tabla V)

La revisión realizada por Dumonceau y cols. (28) de 30 estudios y 4.877 pacientes demostró una pérdida media de peso tras la extracción del balón de 17,8 kg (4-9 kg/m2). En general, oscila entre los 13-21 kg (29-30), 15,9 y 17,8 kg en nuestras series (26,12), con una pérdida media del exceso de peso (PEP) entre el 18-51% (11,18,25,29,31-36), del 38,3 y 45,4% en nuestros estudios (26,12). Parece que el mayor % de PEP ocurre en pacientes con menor IMC (31). Aunque existe una gran variabilidad entre sujetos y estudios, en la mayoría la pérdida de peso está relacionada con el IMC inicial, el grado de motivación de los pacientes y el seguimiento por el servicio de dietética (12,26). El volumen de llenado del balón no parece ser claramente determinante en los resultados (26).

 

Aunque no existen estudios evolutivos que valoren la eficacia a largo plazo, existe experiencia que un % no despreciable de estos pacientes recuperan parcial o totalmente el peso perdido pasado un tiempo tras la retirada del balón (28). Sin embargo, en otros pacientes el resultado es esperanzador. Así, Carbonelli y cols. (10) describe que tras la extracción del balón la mayoría de los pacientes mantienen el peso perdido y algunos continúan perdiendo peso. Estudios realizados al año post-extracción, Escudero-Sanchís y cols. (36) observa que el 48% de pacientes mantiene o sigue perdiendo peso, Mathus-Vliegen y Tytgat (29) que el 55% de pacientes mantienen una pérdida de peso >10% y Herve y cols. (31) que permanece una PEP media del 26,8%.

En cuanto a súperobesidades, el BIB ofrece una PEP >10% a los 3 meses (19), tiempo que algunos autores consideran suficiente para disminuir las comorbilidades (9,25,29), principalmente diabetes (9), apneas del sueño-SAOS (37) y volumen hepático (38), facilitando la cirugía bariátrica posterior.

En general, el BIB puede resolver entre el 52-100% de las comorbilidades (28). En el estudio de Genco y cols. (25) en pacientes obesos, existe un 56% de comorbilidades; tras el balón, un 44,3% se resuelven, un 44,8% mejoran y un 10,9% no se modifican.

Complicaciones del BIB

En general se puede considerar una técnica segura y sencilla (10,12,16), tanto para endoscopistas como para el personal de enfermería (26), con una tasa global media de complicaciones descritas que oscila entre el 2,8% y el 40% (25,31,35-36).

- Intolerancias clínicas (Tabla VI): la sintomatología más habitual es la presencia de náuseas, vómitos y epigastralgia (70-90% de casos) durante los primeros 3-7 días (11,30-33,36), dependiendo de la tolerabilidad individual, del volumen de rellenado y de los fármacos y medidas de prevención que siga el paciente. Aunque tras este periodo la tolerancia es buena en > 80% de casos (35), de forma más ocasional estas molestias pueden permanecer durante 3 semanas (11-18%) (11,30), pudiendo requerir ingreso hospitalario para una adecuada rehidratación, habiendo ocasionado casos de hipocaliemias transitorias (6-8%) o insuficiencia renal (1-4%) (11,30,36). También pueden aparecer dolor abdominal recurrente (12-46%) (11,30,31,33), RGE-esofagitis (1-11%) (11,12,25,26,29,30,36), meteorismo o estreñimiento/diarrea (12,26). Otras complicaciones, como ulcus y HDA (11,25,30), regurgitación-aspiración (11) o taquiarritmias (39) se han descrito de forma aislada. Algunas de ellas, de manifestarse intensa y persistentemente, pueden condicionar la retirada precoz del balón en 1-2,5% (25,28,36), existiendo hasta un 7-18% de casos globales de intolerancia clínica (11,30,36).

- Complicaciones técnicas (derivadas del balón/endoscopia) (Tabla VII):

• Relacionadas con la implantación/extracción: en general es una técnica segura y sencilla. En la implantación se han descrito casos aislados de dilatación gástrica aguda (25). En la extracción puede aparecer un Mallory-Weiss (29), sangrado gástrico leve por daño del fórceps de extracción (29) o esofagitis (11).

• Relacionadas con la permanencia del balón: la complicación más frecuente es el desinflado-ruptura del balón, con tasas que oscilan desde el 19-27% en algunas primeras series (11,34) hasta un 0-4% en las más actuales (9,18,25,29-30,33). Esta complicación facilita su migración, pudiendo evacuarse espontáneamente (11) o cursando con una obstrucción intestinal en un 0-4% (11,18,25, 29,33,40-42). La tinción del suero con azul de metileno permite detectar precozmente pérdidas y rupturas del balón. Otras complicaciones menos frecuentes (0,2%) pero graves incluyen necrosis gástrica (43) y perforaciones esofágicas (44), gástricas (25,30,32,36,45,46) o intestinales (42), requiriendo intervenciones quirúrgicas urgentes (11,25,42,46). Se han descrito casos aislados de fallecimiento del paciente tras algunas complicaciones severas (25,30,36,47,48).

En nuestra experiencia documentada en dos series de 31 y 25 BIB (12,26), tuvimos un caso de epistaxis importante que impidió la colocación del balón pero no se presentó ninguna complicación derivada del balón o de la técnica endoscópica. La tolerancia global en nuestras dos series fue, respectivamente, excelente en el 96,5 y 62%, mala en el 3,2 y 0% y aceptable en los demás casos.

Satisfacción de los pacientes con BIB

El grado final global de aceptación es buena (80%) (34). Según Totté y cols. (32), un 15% estuvieron muy satisfechos, un 13% satisfechos, un 22% razonablemente satisfechos, un 9% pobremente satisfechos y un 40% totalmente insatisfechos de la pérdida de peso. En nuestros resultados (12,26) la satisfacción global fue excelente en 50 y 37,6%, buena en 30 y 33,3%, regular en 20 y 20,8% y mala en 0% y 8,3% de casos respectivamente.

Balón intragástrico Bioenterics sucesivo

Tras la retirada del balón, es factible implantar un segundo balón durante otros 6 meses sin dificultad, con seguridad y buena tolerancia, con persistencia de pérdida de peso aunque con resultados inferiores a los obtenidos tras el primer balón (49,50).

Balón intragástrico Ullorex

El sistema Ullorex (Phagia Technologies, Inc., USA) consiste en una cápsula que, tras inyectarle ácido cítrico, se traga sin necesidad de endoscopia y se hincha en el estómago (300 cm3) en unos 4 minutos. Pasados 30 días el ácido gástrico lo degrada, se desinfla y se excreta con las heces. La técnica parece segura, aunque los resultados son a muy corto plazo y se requieren estudios más consistentes (51). La importancia de la endoscopia radica en detectar y solucionar posibles complicaciones del dispositivo.

Una variante en investigación lo constituye la píldora polimérica desarrollada por BaroNova (BaroNova Therapeutics Inc., Foster City, California), una píldora que tras su ingesta, se expande en el estómago durante una semana y se degrada a su paso a través del tracto intestinal. Teóricamente, podría tomarse de forma controlada en intervalos regulares de tiempo (52).

Balón intragástrico ajustable Spatz (BIAS)

En los últimos años se han propuesto distintas alternativas al balón intragástrico de Bioenterics. Una de ellas es el Balón Intragástrico Ajustable Spatz (Spatz FGIA, Inc., NY, USA) con 3 componentes principales:

- El balón: esférico y de silicona.

- Un ancla: recubierta de silicona y con una cadena interna, para facilitar la implantación y extracción y evitar la migración.

- Un tubo de llenado: de silicona, retráctil y estirable, que permite modificar el volumen de líquido del balón.

Al existir escasa experiencia clínica, nos referiremos a lo indicado según la casa comercial, los resultados del primer y único estudio preliminar publicado hasta la actualidad por Machytka y cols. (53) y nuestra propia experiencia endoscópica en 107 BIAS.

Técnica de colocación

No difiere en exceso de la comentada con el BIB, con la ventaja de que posee el ancla que permite, teóricamente, enderezarlo para poder implantarlo con menores problemas técnicos. Su duración media es de 8-15 minutos (53). Los primeros casos se rellenaron con 400 cc de suero fisiológico, con sedación y ambulatoriamente (53).

Reajuste del BIAS

El BIAS es el primer balón gástrico ajustable, ya que el tubo de llenado permite disminuir el volumen del balón si el paciente presenta intolerancias (náuseas, dolor,…) o rellenarlo incrementando el volumen si el paciente recupera el apetito o si la pérdida de peso se detiene (a los 6 meses en nuestra serie). Esto permite una mayor y más sostenida pérdida de peso y una duración de 1 año del tratamiento. El procedimiento de reajuste del balón es sencillo, de unos 15 minutos de duración y se realiza extrayendo exclusivamente y bajo control endoscópico el tubo de llenado sin necesidad de extraer el balón del estómago. Machytka y cols. realizaron 16 ajustes, 6 de ellos para aliviar intolerancias (evacuaron 117 ml) y 10 para incrementar la pérdida de peso (añadieron 188 ml).

Técnica de retirada

El sistema posee la cadena en el interior del ancla y la válvula fuera del balón por lo que, tras su vaciado, teóricamente la retirada debería ser más sencilla (pudiéndose realizar con un asa de polipectomía) (53), aunque su tamaño e irregularidad externa condicionan que en la práctica diaria se convierta en un procedimiento más laborioso que el del BIB.

Resultados (Tabla V)

Machytka y cols. (53) tratan a 18 pacientes con IMC inicial medio de 37,3 kg/m2 y obtienen a los 6 y 12 meses una pérdida de 15,6 y 24,4 kg de peso (PEP del 36,4 y 48,8% respectivamente), siendo mayor en los pacientes que siguen rigurosamente los controles, con mejoría o normalización de las comorbilidades (HTA y DM). Parece que los pacientes siguen perdiendo peso tras su extracción.

Complicaciones (Tablas VI y VII)

- Estudio de Machytka y cols. (53): náuseas, vómitos y dolor abdominal la primera semana en el 100% de casos (1/3 leve, 1/3 moderado, 1/3 severo), que mejoraron tras ajustar el volumen. En 7 casos (39%) se requirió la extracción precoz del balón: una disfunción de la válvula de desinflado, una gastritis, un Mallory-Weiss, un ulcus gástrico perforante por ingesta de AINEs (que requirió intervención quirúrgica), un desinflado espontáneo y dos incidentes por separación del catéter de la cadena (uno asintomático y otro con dislaceración esofágica durante la extracción). Aunque el mecanismo de ancla (7cm de diámetro) teóricamente ofrece mayor seguridad e impide que el balón migre en un supuesto caso de desinflado, se apreciaron 4 migraciones del catéter distal al duodeno, 3/5 de ellas con el BIAS de primera generación y solo 1/13 con BIAS de segunda generación, pudiéndose recolocar endoscópicamente. No hubo casos de hemorragia digestiva, migración distal ni fallecimientos.

- En nuestra experiencia en 107 BIAS, evidenciamos 1 Mallory-Weiss autolimitado durante la colocación y otras 16 incidencias relevantes (15%):

• 4 fugas al rellenarlo (requirieron extracción del balón y reemplazo por otro).

• 12 retiradas precoces por intolerancia (vómitos y epigastralgia persistente):

- 7 (6,5%) de ellos por migraciones del dispositivo antimigración al duodeno, evidenciando 2 ulcus duodenales (uno requirió tratamiento quirúrgico), 1 ulcus antral y 1 gastritis erosiva.

- 1 ulcus fúndico por decúbito.

- 4 intolerancias exclusivamente clínicas.

En nuestra opinión y, dado el número de complicaciones evidenciadas, creemos que el dispositivo requiere mejorías y modificaciones técnicas y de diseño que aporten mayor seguridad y mejor tolerancia.

Balón intragástrico de aire - Heliosphere Bag (HB)

Para intentar mejorar el grado de tolerancia de los balones ya existentes, en 2004 nació el Heliosphere Bag (Helioscopie Medical Implants, Vienne, France), un nuevo balón esférico de silicona similar al BIB pero que se infla con aire (800-1.000 cm3) (54).

Resultados (Tabla V)

Durante los 6 meses de duración del tratamiento, en todos los casos se aprecia una eficacia aceptable en pérdida de peso (54,56-58), igualable comparativamente a la obtenida con el BIB (55).

Técnica

Los primeros casos publicados (54,55) presentaron un elevado número de complicaciones técnicas y derivadas del balón; se cree que las primeras pueden solucionarse tras una curva de aprendizaje de 10 procedimientos (56) y las segundas deberían mejorar con modificaciones en el diseño del mismo.

Aunque algunos autores defienden que se trata de un técnica segura y fácil (56,58), otros señalan un exceso de problemas técnicos (55), principalmente en su extracción (57) o en el diseño del balón (54).

Tolerancia y complicaciones (Tablas VI y VII)

En las primeras series el balón produjo malestar generalizado en la mayoría de pacientes (54), pero la tolerancia posterior fue buena/excelente en la mayor parte de publicaciones (56-57), evidenciando exclusivamente la característica sintomatología gástrica la primera semana (56-58), requiriendo hasta un 4% de extracción a las 24 h por intolerancia aguda (54). Según De Castro y cols. (55), la tolerancia al HB es parecida a la del BIB.

Existe un 3-4% de desinflados espontáneos (56,58) [30% en las primeras series (54)], 5-11% de migraciones (54,55,57) o casos aislados de rotura del balón (57), requiriendo necesidad de extracción quirúrgica en el 1,2-22% (55,57,58).

Hoy en día, aunque esta técnica es todavía difícil de evaluar por su experiencia clínica limitada (14), parece que su eficacia y tolerancia es parecida a BIB, siendo algo más difícil su extracción y algo mayor su incidencia de desinflados con migraciones indetectables.

Balón antral semiestacionario (BAS)

El BAS (JP Industria Farmacéutica S.A., Brazil) es un dispositivo periforme, relleno de suero fisiológico (150-180 ml), que se ancla en el antro con su polo cónico orientado hacia el píloro y con un tallo duodenal de 30 cm de silicona en su extremo caudal y un contrapeso metálico de 7-g. Actúa produciendo un mecanismo de oclusión intermitente de la apertura pilórica, prolongando el vaciamiento gástrico y estimulando los receptores antroduodenales de la saciedad. Un primer estudio en 26 pacientes (59) demostró una PEP del 12,1% a los 6 meses, confirmándose como un procedimiento seguro y bien tolerado, aunque se apreciaron complicaciones de desinflado espontáneo (n = 4) con migración y obstrucción del intestino delgado en 1 caso. El procedimiento necesita todavía de mejorías técnicas para universalizarse (14,59).

Balón gástrico Silimed (BGS)

Silimed (Silimed, Brazil) ha diseñado un balón esférico, transparente, recubierto de silicona y con una válvula autoadhesiva que se rellena con 650 ml de suero fisiológico. Se caracteriza por ser introducido por tracción y visualización endoscópica directa, desplegándose de una delgada vaina de silicona anclada en la punta del endoscopio. Se retira como una pieza única dentro de un sobretubo. El procedimiento es corto (9 y 13 minutos la implantación y la extracción, respectivamente) (60) y seguro, aunque con algunas complicaciones (21% de retiradas precoces y 3,8% de desinflados espontáneos), con una pérdida media de 3,9 IMC y 10,4 kg de exceso de peso a los 6 meses (60). La técnica necesita más estudios que demuestren sus posibilidades.

Endogast-ATIIP

La prótesis intragástrica implantable totalmente ajustable (Endogast-ATIIP, Districlass Medical S.A., France) es una técnica endoscópico-quirúrgica consistente en la inserción, mediante un método parecido al usado en la Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG), de una prótesis ovalada de poliuretano inflada de aire (210-300 ml) (61) en el interior del fundus-cuerpo gástrico y conectada a un sistema totalmente implantable a nivel subcutáneo (fijando el estómago a la pared abdominal), que evita la dislocación y permite ajustar el volumen del balón. Aunque el método requiere mayores y más amplios estudios, pudiera indicarse principalmente en pacientes mayores de 60 años con obesidades mórbidas o superiores (61).

Resultados

Estudios preliminares arrojan unas tasas de pérdidas de 8,4 y 12,2 kg (28,7 y 39,2% de PEP) a los 6 y 12 meses respectivamente (61).

Complicaciones

El procedimiento parece viable, reproducible y bien tolerado (61), aunque se han constatado algunas complicaciones inmediatas (neumoperitoneo sintomático en 5,2% o infección local subcutánea en 12%) o tardías (erosión del "puerto" en 5,2%) y más graves como las asociadas con la PEG y el método de inserción (14).

 

Inyección intragástrica de toxina botulínica

La toxina botulínica serotipo A (TBA) actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, con la consiguiente parálisis muscular local. Teóricamente, su inyección gástrica puede producir una inhibición de la peristalsis y, consecuentemente, inducir un teórico retraso en el vaciamiento gástrico, condicionando saciedad precoz y pérdida de peso.

Técnica

Bajo control endoscópico o ecoendoscópico (62), se puncionan entre 100 y 500 U de TBA, repartidas en 8-24 inyecciones en disposición circular a nivel de la muscular propia de antro gástrico. Otros autores reparten la dosis entre antro y fundus (63-64).

Resultados (Tabla VIII)

Esta idea, ya apuntada por Rollnik y cols. en 2003 (65), se desarrolló a partir de 2005, aunque ofreciendo resultados discrepantes. Entre 2005 y 2007 se publicaron 6 estudios (64,66-70) de los que solo en uno se apreció un beneficio sustancial en la pérdida de peso (64). Estudios más recientes demuestran disminución de 4-5 IMC (62,63), con incremento de la saciedad precoz y del tiempo de vaciamiento gástrico y disminución de la capacidad gástrica máxima, con resultados algo mejores en los procedimientos en los que se administró TBA en antro y fundus con respecto a los que se administró sólo en antro (63,64).

Los resultados no parecen depender de la dosis de TBA administrada (64,66,68), aunque según Topazian y cols. (62) la administración de 300 U es mejor que 100 U. Tampoco se ha visto una relación absolutamente directa entre el número de inyecciones (de 8 a 24), su profundidad o la zona de antro-píloro administrada (64). De cualquier manera, aunque parece una técnica reproducible, su eficacia es limitada y pasajera con una duración de entre 3-6 meses.

Tolerancia (Tabla VIII)

Todas las series documentadas coinciden en señalar que es un tratamiento seguro, bien tolerado y sin efectos secundarios significativos, tanto a nivel gástrico como neuromuscular (71), independientemente de la dosis y lugar gástrico de administración de la TBA (62,64,66-68,72).

 

Sistemas de suturas

TOGa

El sistema TOGa (TransOral Gastroplasty, Satiety Inc., Palo Alto, CA) es el primer dispositivo endoscópico concebido para imitar las cirugías gástricas restrictivas, diseñado para ser menos invasivo, con menos complicaciones y con más rápida recuperación.

Técnica

Se inserta endoscópicamente un dispositivo metálico de 18 mm en el estómago. Mediante la aplicación de grapas se crea un pequeño reservorio restrictivo a lo largo de la curvatura menor gástrica y se consigue una bolsa restrictiva duradera. Mediante un segundo dispositivo se aprieta la salida del saco y así se limita la cantidad de ingesta que el paciente puede tolerar en una sola toma. La manga se extiende unos 8 cm desde la unión gastro-esofágica y, con la restricción, el diámetro de su luz disminuye de 20 a 12 mm. El procedimiento tiene una duración aproximada de 2 horas. A los 3 meses se puede volver a tratar con restricciones distales si es necesario (73,74).

Resultados

Los primeros estudios (73) mostraron una pérdida del exceso de peso del 22,6 y 24,4% a los 3 y 6 meses respectivamente. Con la segunda generación de grapadoras (74) se obtuvieron mejores resultados en la pérdida de peso (24,0 kg, 8,5 IMC y 46,0% del exceso de peso a los 6 meses) y en los parámetros de calidad de vida. Posteriormente también se ha evidenciado una mejoría de la resistencia a la insulina con la consiguiente reducción en la secreción de la misma (75).

Tolerancia

No se han evidenciado efectos adversos serios (73,75), excepto náuseas, vómitos, dolor y disfagia transitorios durante los primeros 5 días.

Seguridad

Los primeros estudios realizaron las suturas de forma completamente segura en todos los pacientes (74-75). A los 6 meses todos los pacientes seguían con la manga grapada total o parcialmente, con el espacio en la línea de grapas evidente en 13/21 pacientes. Aunque el sistema no es reversible, en los pacientes que no pierden el suficiente peso o lo recuperan, el TOGa no incrementa la dificultad ni el riesgo de una conversión posterior a by-pass gástrico laparoscópico (76).

Gastroplastia vertical endoluminal (GVE)

A partir de la experiencia inicial que ofrecía la técnica del EndoCinch para el tratamiento de la ERGE, se han ido desarrollando y perfeccionando distintos métodos de gastroplastia vertical con máquina de sutura endoscópica, inicialmente a partir de la Endoscopic Sewing Machine (C.R. Bard Inc, Murray Hill, New Jersey, USA) (77-79).

Fogel y cols. (80) fueron los primeros en describirlo usando el Bard EndoCinch Suturing System (C.R. Bard, Inc., Murria Hill, New Jersey). Realizan siete puntos mediante un patrón de sutura continua y cruzada desde el fundus proximal hasta el cuerpo distal, limitando la distensión gástrica. La duración media del procedimiento era de 45 minutos, dándose de alta en el mismo día. El estudio a 12 meses en 64 pacientes evidenció un alto grado de eficacia (pérdida significativa de peso con disminución del IMC de 39,9 a 30,6 kg/m2 y 58,1% de PEP) y seguridad (ausencia de efectos adversos serios).

Una nueva generación de este sistema lo constituye el TRIM, un método transoral de reducción del volumen gástrico usando el RSS (Restore Suturing System): se completan 4-8 suturas para aproximar la pared gástrica anterior y posterior, consiguiendo una restricción del estómago superior, en un tiempo medio de 125 minutos. El primer estudio en 18 pacientes fue seguro, bien tolerado y sin complicaciones serias, observando únicamente las típicas náuseas, vómitos y dolor abdominal de las primeras horas (81), pero con eficacia relativa a largo plazo por reaperturas del volumen gástrico restringido.

Posteriormente se han ido desarrollado en modelos animales otros sistemas de sutura, como el Eagle Claw (Olympus Corporation, Tokio, Japan), mejorado con el Eagle Claw VII (Apollo Group and Olympus Corporation), en el que Hu y cols (78) practican una plicatura más larga que pudiera condicionar una mayor restricción gástrica (30 cc), parecida a la obtenida mediante técnica quirúrgica (79). Se requieren más estudios para valorar la eficacia, la seguridad de las suturas y su reproducibilidad a largo plazo.

POSE

Últimamente algunos centros están practicando la técnica del POSE (Cirugía Primaria Endoluminal de la Obesidad) consistente en un sencillo método endoscópico restrictivo fundamentado en realizar pliegues gástricos y suturarlos (plicarlos), fundamentalmente en región de fundus (también en antro), para reducir el tamaño y limitar la capacidad del estómago produciendo sensación de saciedad precoz.

De experiencia todavía limitada, el sistema está diseñado para permanecer implantado de por vida, aunque permite su reversibilidad. Parece ser una técnica relativamente sencilla y segura, ambulatoria y de unos 60 minutos de duración. La expectativa inicial señala una eficacia estimada que pudiera llegar a conseguir una pérdida de hasta un 45% del exceso de peso.

Otras técnicas de sutura

El sistema SafeStitch (SafeStitch Medical Inc., Miami, Florida), el Power Medical (Power Medical Interventions, Inc., Langhorne, Pennsylvania) o el Endoscopic Suturing Device (Wilson-Cook Medical, Winston-Salem, North Carolina) constituyen algunos de los novedosos sistemas de sutura en investigación.

 

Técnicas malabsortivas

Endobarrier

El procedimiento endoscópico del Endobarrier (GI Dynamics, Inc, Watertown, Mass) es el primer dispositivo malabsortivo estrictamente endoluminal diseñado para crear un by-pass del intestino delgado proximal que, además de proporcionar pérdida de peso, podría ser una opción válida para ayudar al control de la diabetes mellitus (DM) (82,83).

Mecanismo

El Endobarrier es un revestimento (forro) intraluminal en forma de tubo delgado, flexible y recubierto, que se ancla en el bulbo a modo de prótesis autoexpandible y se extiende por el duodeno hasta yeyuno proximal (60 cm), creando una "barrera interna" ("Endo-Barrier") entre la comida ingerida y las vellosidades intestinales, pudiendo tener un efecto similar al del by-pass gástrico quirúrgico. Así, el alimento pasa a través del píloro al interior del Endobarrier y se moviliza anterógradamente por la peristalsis intestinal, mientras que la bilis y los enzimas pancreáticos pasan por fuera del revestimento y se mezclan con el alimento en el yeyuno, al final del dispositivo (82).

Este tratamiento debe ofrecerse en centros de referencia con amplia experiencia en obesidad y DM y que dispongan de una Unidad Multidisciplinar con servicios de dietética, endocrinología, diabetología y psicología, endoscopista experimentado y específicamente formado en la técnica y disponibilidad de servicio de cirugía.

Indicaciones y contraindicaciones

La principal indicación se establece en pacientes obesos que asocien diabetes (especialmente obesidad moderada tipo I con DM tipo 2 de difícil control glucémico) (82). Otras posibles opciones incluirían la obesidad mórbida con contraindicación quirúrgica o antes de la cirugía para asegurar la eficacia de ésta o disminuir las complicaciones peroperatorias (83-86). Todas ellas pudiendo asociarse a la DM del adulto. En el futuro sería interesante valorar si esta técnica también pudiera utilizarse en estadios precoces de la enfermedad, como sustituto o como complemento del tratamiento farmacológico. En general, las indicaciones son básicamente las señaladas en la Tabla II, con el valor añadido de asociarse a la DM del adulto.

Según nuestra experiencia en endoscopia de la obesidad y en la técnica específica del Endobarrier en modelos animales y, de acuerdo con la revisión de la limitada bibliografía existente, consideramos que los criterios de contraindicación se ajustan a los descritos en la Tabla III.

Técnica endoscópica

La técnica del Endobarrier se realiza exclusivamente mediante endoscopia transoral; no es excesivamente dificultosa pero es relativamente laboriosa y protocolaria, por lo que es recomendable que sea realizada por dos médicos específicamente formados y en centros de referencia con experiencia en terapéutica mixta endoscópico-radiológica.

Introducción del dispositivo:

- El procedimiento está diseñado para realizarse ambulatoriamente y en Unidades de Endoscopia, aunque los primeros casos se han practicado en quirófano y con ingreso hospitalario de 24 horas.

- Se realizan cinco pasos sucesivos protocolizados, que requieren aprendizaje y estrecha colaboración entre los dos médicos, con una duración media de unos 26-35 minutos (85-87).

Extracción del dispositivo:

Actualmente, la duración del tratamiento es de 12 meses. Tras este periodo, el dispositivo se extrae mediante un procedimiento algo más sencillo y rápido (6-43 minutos) (85-87). Una vez retirado, los pacientes no presentan molestias (84).

Resultados

Los objetivos son una rápida mejoría en los niveles de glucemia y HbA1c, una disminución de la dependencia de la medicación frente a la diabetes, una disminución del apetito, un incremento temporal de la sensación de saciedad postprandrial y una inmediata y continuada pérdida de peso.

Los primeros estudios realizados en obesos mórbidos (83-86) confirmaron a los 3 meses una disminución significativa del porcentaje de la PEP con respecto a grupo control (Tabla IX) y una mejoría importante en los parámetros glucémicos, constatando que el 80% de pacientes pudieron abandonar el tratamiento farmacológico antidiabético (85). Otras comorbilidades como HTA o hiperlipemias también pueden corregirse (87).

 

Riesgos y complicaciones

Los principales problemas de la implantación y extracción y durante el procedimiento se presentaron con la primera generación de Endobarrier (Tabla X). Al principio, todos los pacientes tuvieron por lo menos un efecto adverso durante la primera semana, la mayoría dolor abdominalnáuseas, transitorios y limitados (85). Con las mejorías que ha supuesto la segunda generación de Endobarrier, principalmente de mecanismo y localización de anclaje, las complicaciones globales se han reducido a menos de un 5%, concluyendo que actualmente se trata de una técnica segura y fiable (83,85-86). Aún así, las complicaciones más frecuentes siguen siendo náuseas, vómitos y epigastralgia. Otros riesgos menos frecuentes incluyen infección, traumatismo y sangrado, obstrucción de la prótesis, migración del anclaje y posibilidad de perforación, tanto en el periodo de tratamiento como durante la maniobra de extracción(84-88).

 

 

Valen-Tx

En el 9o Congreso Anual de la Sociedad Americana de Cirujanos (89) se presentó el primer ensayo clínico utilizando la técnica del ValenTx (ValenTx, Inc., Hopkins, Minnesota), una manga intraluminal de 120 cm de longitud de derivación gastro-duodeno-yeyunal, implantada en la unión esófago-gástrica mediante técnica endoscópico-laparoscópica y extraída endoscópicamente, que imita los mecanismos de la cirugía del bypass gástrico.

En el estudio se seleccionaron 12 pacientes obesos mórbidos, a los que se les implantó el ValenTx durante 12 semanas, obteniendo una PEP media del 39,5% en los pacientes que finalizaron el estudio. Se concluyó que es una técnica segura, que logra una pérdida de peso significativa y que ayuda a controlar los niveles de glucemia.

Desde marzo de 2010 está en desarrollo un segundo estudio con 30 pacientes obesos que evalúa la viabilidad (seguridad, eficacia, indicaciones y contraindicaciones) del procedimiento (90).

 

Otras técnicas

Existen algunos procedimientos que actúan estimulando eléctricamente las neuronas gástricas mediante electrodos intraluminales que disminuyen la capacidad máxima de ingesta y retrasan el vaciamiento gástrico. Destacan el estimulador eléctrico gástrico implantado (Medtronic Transneuronix, Inc., Mount Arlington, New Jersey), el Tantalus System (MetaCure USA Inc., Orangeburg, New York) y el IntraPace (Mountain View, California) (91-93).

Otras técnicas incluyen el sistema Butterfly (Wilson-Cook Medical Inc., Winston Salem, North Carolina) (94, 95) consistente en un pequeño dispositivo de poliester en forma de mariposa que ocupa el volumen gástrico, el BaroSense (Menlo Park, California) de tipo malabsortivo y la implantación de membranas tubulares en intestino delgado (96) que disminuye la absorción alimentaria. Todas ellas parecen técnicas atractivas, aunque con escasa experiencia y todavía en estadio experimental.

 

Conclusiones

El desarrollo de nuevas técnicas endoscópicas y las mejorías en los diseños de las existentes condicionan un papel cada vez más importante del endoscopista en el tratamiento de la obesidad. Resulta imprescindible individualizar la técnica endoscópica a utilizar, en función de los resultados (eficacia, tolerancia, seguridad, efectos adversos y riesgos) y de la experiencia propia de cada centro.

Comparativamente con el balón Bioenterics (el más extendido), el Spatz puede ofrecer mayor pérdida de peso con peor tolerancia y más complicaciones y el Heliosphere Bag consigue una pérdida de peso similar pero con mayor dificultad técnica. Otros balones y prótesis (Ullorex, Semiestacionario, Silimed, Endogast) requieren todavía mejorías técnicas y mayores estudios. La inyección de toxina botulínica, aunque segura, parece ofrecer menor eficacia. Los sistemas de sutura (TOGa, gastroplastia vertical endoluminal y POSE) parecen eficaces pero son técnicamente más laboriosos. Los procedimientos malabsortivos (Endobarrier, ValenTX) son algo laboriosos pero eficaces, especialmente indicados en pacientes que asocien diabetes mellitus del adulto (Tabla XI).

 

Creemos que estas técnicas deben aplicarse por endoscopistas específicamente entrenados en centros especializados.

 

 

Dirección para correspondencia:
Eduardo Espinet Coll.
Servicio de Aparato Digestivo "Gastrodex".
Instituto Universitario Dexeus.
Gran Via Carles III, 71-75.
08028. Barcelona.
e-mail: eespinet@idexeus.es

Recibido: 24/10/11.
Aceptado: 28/10/11.

 

 

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