TRABAJOS ORIGINALES

 

Insuflación de CO₂ vs. aire en íleo-colonoscopia y en gastroscopia más íleo-colonoscopia: estudio comparativo

Carbon dioxide vs. air insufflation in ileo-colonoscopy and in gastroscopy plus ileo-colonoscopy: a comparative study

 

 

María Fernández-Calderón¹, Miguel Ángel Muñoz-Navas¹, Juan Carrascosa Gil², María Teresa Betés Ibañez¹, Susana de la Riva¹, César Prieto de Frías¹, María Teresa Herráiz Bayod¹ y Cristina Carretero Ribón¹

Servicio de Aparato Digestivo. ¹Clínica Universidad de Navarra. Pamplona, Navarra. ²Hospital de Zumárraga. Zumárraga, Guipúzcoa.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: la insuflación con dióxido de carbono (CO₂) durante las endoscopias digestivas comparado con el aire, se asocia a una disminución de las molestias abdominales después de la exploración, ya que el CO₂ es fácilmente absorbido por el intestino delgado y eliminado por los pulmones.
Objetivo: el objetivo de este ensayo clínico aleatorizado fue valorar el efecto de la insuflación de CO₂ sobre el dolor y la distensión abdominal después de una ileo-colonoscopia (I) y después de una íleo-colonoscopia + gastroscopia (I+G).
Material y métodos: se incluyeron un total de 309 pacientes en el estudio y todas las endoscopias fueron realizadas bajo sedación con propofol. A 214 pacientes se les realizó una I (132 con CO₂ / 82 con aire) y a 95 se les realizó una I+G (53 con CO₂ / 42 con aire). Se estudió el dolor abdominal a los 10, 30 y 120 min de la exploración y la diferencia de perímetro abdominal antes y después del procedimiento.
Resultados: tanto en el grupo I como en el grupo I+G, se objetivó una media de dolor abdominal en los pacientes en los que se utilizó CO₂ significativamente menor que en los que se utilizó aire (p < 0,05). Y de igual modo se objetivó un menor incremento en el perímetro abdominal para el grupo I y para el I+G en los pacientes en que se utilizó CO₂ frente a los que se utilizó aire (p < 0,05).
Conclusión: la insuflación de CO₂ en vez de aire durante la realización de la exploración endoscópica, reduce significativamente el disconfort y el dolor abdominal después de una ileo-colonoscopia y después de una íleo-colonoscopia + gastroscopia.

Palabras clave: Insuflación CO₂. Endoscopia. Íleo-colonoscopia.

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ABSTRACT

Introduction: insufflation with carbon dioxide (CO₂) during endoscopies compared to air is associated with a decrease in abdominal discomfort after the examination, because CO₂ is readily absorbed through the small intestine and eliminated by the lungs.
Aims: the objective of this randomized clinical trial was to assess the effect of CO₂ insufflation on pain and abdominal distension after an ileo-colonoscopy (I) and after an ileo-colonoscopy plus gastroscopy (I+G).
Material and methods: we included a total of 309 patients in the study and all endoscopies were performed under sedation with propofol. Two hundred fourteen patients underwent an I (132 with CO₂ / 82 with air) and 95 underwent an I+G (53 with CO₂ / 42 with air). Abdominal pain was studied at 10, 30 and 120 minutes of exploration and abdominal perimeter difference before and after the procedure.
Results: both in group I and in group I+G, the use of CO₂ translated into an average of abdominal pain significantly lower (p < 0.05). Similarly, a smaller increase in waist circumference was found among group I and group I+G, in patients where CO₂ was used (p < 0.05).
Conclusion: the insufflation of CO₂ instead of air during the performance of endoscopy significantly reduces the discomfort and abdominal pain after an ileo-colonoscopy and after a gastroscopy + ileo-colonoscopy.

Key words: CO₂ insufflation. Endoscopy. Ileo-colonoscopy.

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Introducción

Para conseguir una adecuada visualización de la mucosa gastrointestinal durante las endoscopias es necesaria la insuflación de gas. Se ha estimado una media de 8 l de gas (aire o CO₂) durante una colonoscopia (1). Muchos de los pacientes que se someten a dicha exploración manifiestan molestias en el tubo digestivo relacionadas con la insuflación de aire. En los últimos años se han evaluado distintos métodos para mejorar la tolerancia del paciente a la endoscopia y gran parte de esas molestias se ha solventado con el uso muy generalizado de la sedación. También disponemos de otras formas de optimizar la tolerancia, entre las que destaca la insuflación de CO₂.

Se ha visto que el uso de dióxido de carbono (CO₂) durante la colonoscopia comparado con el aire ambiente, se asocia a una disminución del dolor post-procedimiento (2-7), ya que el CO₂ tiene la peculiaridad de que se absorbe rápidamente por el tubo digestivo y se elimina por vía respiratoria (no así el aire, que solo puede ser expulsado por vía oral o anal), consiguiendo una descompresión más rápida del tubo digestivo. Esta característica podría permitir la disminución del dolor durante y después de la exploración, las necesidades de sedación o anestesia y el tiempo de exploración y recuperación (8).

Desde que en 1974 Rogers hizo un pequeño estudio evaluando la seguridad de la insuflación de CO₂ durante la endoscopia (9), una serie de investigadores han evaluado su uso en endoscopia digestiva: sigmoidoscopia (10), colonoscopia (1-7), ERCP (11,12) y recientemente enteroscopia de doble balón (13,14) y disección endoscópica submucosa (15,16).

El objetivo de este ensayo clínico ciego aleatorizado fue valorar el efecto de la insuflación de CO₂ sobre el dolor abdominal y la distensión abdominal después de una íleocolonoscopia (I) y después de una íleo-colonoscopia + gastroscopia (I+G).

 

Material y métodos

Para el estudio se hicieron 6 equipos de médico-enfermera (4 de los médicos endoscopistas con más de 10 años de experiencia). Se incluyeron un total de 309 pacientes que iban a ser sometidos a una colonoscopia o a una colonoscopia con gastroscopia. Todos firmaron un consentimiento informado específico para el estudio, que fue aprobado por el comité ético del hospital. Como criterios de exclusión, se rechazaron a pacientes con antecedentes personales de: intervenciones quirúrgicas abdominales, enfermedad inflamatoria intestinal, intestino irritable, enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa o edad superior a 80 o menor de 18 años.

De 309 pacientes, 214 (69,3%) se sometieron a una I (132 fueron randomizados a realizar la exploración con CO₂ y 82 con aire) y 95 (30,7%) se sometieron a una I+G (53 con CO₂ / 42 con aire). Todos los procedimientos fueron realizados con sedación con propofol, administrado en bolus o con bomba de infusión controlada por anestesista. Utilizamos un aparato insuflador de CO₂ modelo Olympus UCR (Endoscopic CO₂ Regulation Unit).

El estudio se realizó rellenando un cuestionario que recogía 20 variables: edad, sexo, índice de masa corporal, peso, talla, tipo de endoscopio utilizado, perímetro abdominal antes y después de la exploración, equipo de médico-enfermera, tipo de preparación intestinal, grado de limpieza del colon, duración de la exploración, realización o no de polipectomía, presencia o no de divertículos, necesidad o no de modificar la rigidez del endoscopio, presión manual necesaria o no para la exploración, dosis de propofol administrada, necesidad de rectificación o movilización del paciente para la exploración y tolerancia a la prueba según el dolor abdominal.

Para nuestro trabajo se comprobó que los grupos eran homogéneos y se estudiaron específicamente las siguientes variables: dolor abdominal, medido según la escala analógico-visual (1 no-dolor / 10 máximo dolor) a los 10 min, al alta de la unidad de endoscopias (aproximadamente a los 30 min) y a las 2 horas mediante contacto telefónico; y la diferencia de perímetro abdominal antes e inmediatamente después del procedimiento, medido siempre por la misma enfermera a nivel periumbilical la cual desconocía con qué gas se había realizado la exploración.

Análisis estadístico

Se utilizó un test paramétrico (t de Student) para el análisis estadístico dado que las variables siguieron una distribución normal y se empleó el programa estadístico SPSS 13.0. Se consideraron diferencias significativas entre grupos cuando la p fue menor de 0,05.

 

Resultados

Los 4 grupos eran similares en cuanto a edad, sexo, peso, talla, índice de masa corporal y dosis de propofol (Tabla I). No hubo diferencias en cuanto al tipo de preparación intestinal, grado de limpieza, duración de la exploración, realización de polipectomías, presencia de diverticulosis y necesidad de realización de diversas maniobras para avanzar el endoscopio.

 

 

Considerando a los pacientes que fueron sometidos a una ileoscopia, se objetivó una tolerancia en la escala analógica visual a los 10 minutos en el grupo de CO₂ de 1,29 de media vs. 2,16 en el grupo de aire ambiente; a los 30 minutos 1,05 de media vs. 1,39; y a los 120 minutos 1,01 de media vs. 1,13. Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas y se observa que, aunque las diferencias son mayores al finalizar la endoscopia (a los 10 minutos), a las 2 h se mantenía la significación estadística (p = 0,003) (Fig. 1).

 

 

En el grupo de I+G la tolerancia a los 10 minutos en el grupo de CO₂ fue de 1,08 de media vs. 2,36 en el grupo de aire ambiente, en la escala analógica visual; a los 30 minutos 1,02 de media vs. 1,55; y a los 120 minutos 1 de media vs. 1,07. Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas (p < 0,05) (Fig. 2).

 

 

El incremento del perímetro abdominal al finalizar la endoscopia en el grupo ileoscopia en el que se utilizó CO₂ fue 1,11 cm de media vs. 1,58 cm en el grupo de aire ambiente (p < 0,05) (Fig. 3). En el grupo de los pacientes del grupo I+G se observó al finalizar la endoscopia, un incremento en el perímetro abdominal en el grupo de CO₂ de 0,81 cm vs. 2,07 cm en el grupo de aire (p < 0,05) (Fig. 4). Además la diferencia que encontramos en el incremento del perímetro abdominal comparando CO₂ y aire en el grupo I+G es mayor que en el grupo ileoscopia (Figs. 3 y 4).

 

 

 

No se produjeron complicaciones durante el estudio.

 

Discusión

Varios estudios han demostrado que la insuflación con CO₂ en vez de aire durante las endoscopias puede reducir las molestias después del procedimiento.

Muchos de los trabajos publicados han evaluado el grado de dolor abdominal medido según la escala analógico-visual (escala VAS), en diferentes momentos después de la colonoscopia. Por ejemplo Stevenson H y cols. (2) publicaron los resultados de un pequeño estudio (n = 56) en el que se evaluaba el efecto de la insuflación de CO₂ vs. aire sobre el dolor abdominal post-colonoscopia, observando diferencias estadísticamente significativas a las 6 h (p < 0,0005) y al día siguiente del procedimiento (p = 0,01) en el grupo en el que se utilizó CO₂ respecto al grupo aire. Más tarde, Bretthauer H y cols. (3), demostraron que la insuflación con CO₂ disminuye significativamente el dolor abdominal a la hora, 3, 6 y 24 h de la colonoscopia.

Algunos han postulado que la insuflación con CO₂ podría disminuir las necesidades de sedación o anestesia, pero disponemos de menos estudios que analizan específicamente el efecto de la sedación. En 2003, Church y cols. (5) publicaron los resultados de un ensayo en el que evaluaban el grado de dolor abdominal inmediatamente después de una colonoscopia, en pacientes en los que se había utilizado CO₂ vs. aire, objetivando un menor dolor abdominal a los 10 minutos de terminar la colonoscopia en el grupo de CO₂ (p < 0,05) pero sin objetivar diferencias en relación con la sedación.

El estudio de Riss H y cols. (17) evaluó la eficacia de la insuflación con CO₂ después de una colonoscopia en pacientes con mayor o menor grado de sedación y, de forma paralela, el grado de aceptación a programas de cribado de cáncer colorrectal (CCR). Para ello aleatorizó a 300 pacientes a realizarse el procedimiento con CO₂ o aire, observando menor dolor abdominal en el grupo de CO₂ (p < 0,01) a los 15, 30 min y a las 6 h. Sin embargo al realizar el análisis según el nivel de sedación de los pacientes, no se encontraron diferencias en cuanto al grado de satisfacción personal después de la prueba, ni en la aceptación a programas de cribado de CCR.

Por otra parte, teniendo en cuenta que la insuflación con CO₂ podría llevar consigo retención de anhídrido carbónico y que esta retención se favorece por la sedación (ya que puede causar hipoxemia e hipoventilación), Bretthauer H y cols. (6), aleatorizaron a 103 pacientes a insuflación con CO₂ o aire en colonoscopia, recogiendo los niveles de CO₂ espirado (ET CO₂: End-Tidal Carbon Dioxide) antes, durante y a los 10 minutos del procedimiento. Todos los pacientes recibieron sedación con petidina y midazolam. Se objetivaron menores molestias abdominales en el grupo CO₂ respecto al grupo aire, pero no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en el ET CO₂ en relación con la sedación.

Uno de los indicadores de calidad en colonoscopia es la tasa de intubación de ciego. Disponemos de estudios que han analizado el tiempo de exploración en colonoscopia utilizando CO₂. Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego publicado por Yamano H y cols. (7) en 2010 evalúa el efecto de la insuflación con CO₂ en colonoscopias sin sedación, sobre la presión parcial de CO₂ en la sangre (pCO₂), el volumen de gas insuflado, el dolor abdominal y el tiempo de exploración, objetivando valores de pCO₂ dentro del rango de referencia y menor tiempo de exploración. Por lo que concluyen que la insuflación con CO₂ acorta el tiempo de exploración y favorece la tasa de intubación de ciego en colonoscopias sin sedación. Lo cual parece significar que los efectos del CO₂ son más evidentes en exploraciones más prolongadas en el tiempo.

Otro matiz interesante en la evaluación del uso de CO₂ en endoscopia tiene que ver con el grado de experiencia del endoscopista. Algunos sostienen que la tasa de intubación de ciego es mayor en endoscopistas más experimentados (18) y esto contribuye a que los resultados sean mejores. En nuestro trabajo no fue necesario analizar la tasa de intubación de ciego ya que se consiguió en todos los pacientes incluidos en el estudio y además se realizó ileoscopia. Un grupo japonés realizó en 2009 un estudio en que se evaluó la eficacia de la insuflación con CO₂ en colonoscopias potencialmente difíciles en relación con el grado de experiencia del endoscopista (18). Globalmente se observó un efecto beneficioso del CO₂ vs. aire en cuanto al dolor abdominal (p < 0,001) y al realizar el análisis por subgrupos, el score de dolor fue significativamente menor en el grupo de endoscopista experimentado (p = 0,023).

En cuanto al tipo de exploración endoscópica, este estudio es el primero que analiza el efecto del CO₂ sobre el dolor y la distensión abdominal después de una I y después de una I+G. Nos pareció interesante valorar los efectos de la insuflación de CO₂ respecto a la de aire en exploraciones en las que, tras realizar una colonoscopia completa, visualizábamos el intestino delgado y por tanto insuflábamos aire a este nivel. Y también cuando se sumaba una segunda exploración endoscópica como es en este caso la gastroscopia.

Como se demuestra en el estudio, el score de dolor abdominal y el incremento del perímetro abdominal fueron significativamente menores en los pacientes en los que se insufló CO₂ respecto a los que se utilizó aire tanto en el grupo I como en el grupo I+G.

 

Conclusión

La insuflación con CO₂ en las exploraciones endoscópicas puede mejorar la tolerancia de los pacientes a expensas de un menor dolor abdominal y un incremento significativamente menor en el diámetro abdominal. La utilización de CO₂ nos parece recomendable en general y especialmente en exploraciones largas y/o complicadas, como son la realización de una ileoscopia y de una ileoscopia + gastroscopia.

Al mejorar la tolerancia del paciente a la colonoscopia, pensamos que la insuflación con CO₂ podría mejorar la adhesión de la población a los programas de cribado.

 

 

Dirección para correspondencia:
María Fernández Calderón
Servicio de Aparato Digestivo. Clínica Universidad de Navarra
Av. Pío XII 36. 31008, Pamplona, Navarra
Correo electrónico: mfdezcalderon@gmail.com

Recibido: 10-11-11
Aceptado: 13-12-11

 

 

Bibliografía

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