TRABAJOS ORIGINALES

 

Oportunidades perdidas en el diagnóstico temprano del cáncer colorrectal sintomático

Missed opportunities in early diagnosis of symptomatic colorectal cancer

 

 

Maite Domínguez-Ayala¹, Jonathan Díez-Vallejo¹ y Ángel Comas-Fuentes^1,2

¹Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Otero. Oviedo, Asturias
²Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Oviedo. Oviedo, Asturias

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: los retrasos en el diagnóstico de cáncer colorrectal sintomático son una realidad en nuestro medio. Nos proponemos identificar los casos en los que hubo oportunidad perdida para el diagnóstico, describir las características de los episodios, las claves clínicas, los errores más comunes y cuantificar el retraso generado.
Material y métodos: mediante un estudio observacional descriptivo, se procedió a la revisión de las historias clínicas por dos revisores de la totalidad de los pacientes diagnosticados de cáncer colorrectal en el 2009 del Área Sanitaria IV de Asturias. Se analizaron los datos a nivel bivariante y multivariante por regresión logística.
Resultados: de 143 se obtuvo información completa de 119 pacientes. Un 34,45% presentó una oportunidad perdida clínica (IC 95%: 30,92-39,68). Hubo una media de 2,41 oportunidades perdidas y 2,61 claves diagnósticas por paciente. Los pacientes con oportunidades perdidas eran significativamente mayores; el número total de comorbilidades resultó ser mayor en los pacientes con oportunidad perdida (2,7) siendo este el factor determinante. La clave diagnóstica principal fue la anemia ferropénica (46,3%) y la que más retraso generó (300 días). El error más común fue la falta de petición de pruebas diagnósticas (43,3%). Tener al menos una oportunidad perdida supuso un retraso promedio de 235,8 días entre el primer encuentro médico-paciente y la derivación a un especialista.
Conclusiones: las oportunidades perdidas para iniciar una evaluación diagnóstica en pacientes con sospecha de cáncer colorrectal son frecuentes en la práctica clínica. La clave clínica más relevante y que genera mayor retraso es la anemia ferropénica. El retraso diagnóstico es importante y es debido principalmente al no reconocimiento, o inacción, ante síntomas.

Palabras clave: Cáncer colorrectal. Retraso diagnóstico. Calidad.

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ABSTRACT

Objective: delays in diagnosis of symptomatic colorectal cancer are a reality in our context. This study aims at identifying missed diagnostic opportunities, describing events, clinical clues and most common mistakes, and quantifying delays.
Material and methods: an observational descriptive study was performed in order to review all case histories. Two experts reviewed the case histories of all the patients from the 4^th Catchment Area of Asturias diagnosed with colorectal cancer in 2009. All data were analysed using bivariate and multivariate logistic regression.
Results: full information on 119 patients out of 143 patients was collected. 34.45% had a clinical missed opportunity -confidence interval (CI) 95%: 30.92-39.68-. Outcomes show an average of 2.41 missed opportunities and 2.61 diagnostic clinical clues per patient. The number of patients with missed opportunities was significantly higher. The total amount of co-morbidities was higher in patients with missed opportunities (2.7). This was the main determinant. The main diagnostic key was iron-deficiency anaemia (46.3%). It produced the longest delay (300 days). Not having requested diagnostic tests was the most common mistake (43.3%). Having at least one missed opportunity entailed an average delay of 235.8 days between the first visit to the office and the referral to a consultant.
Conclusions: in clinical practice, missed opportunities to start a diagnostic assessment in patients with presumptive diagnosis of colorectal cancer are common. The most significant clinical clue and the one generating the longest delay is iron-deficiency anaemia. The diagnostic delay is important and is caused mainly by not identifying symptoms.

Key words: Colorectal cancer. Delayed diagnosis. Quality.

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Introducción

En el mundo desarrollado el cáncer colorrectal (CCR) constituye la segunda localización tumoral en importancia, tanto en hombres como en mujeres. En nuestro país su incidencia se estima en 25.000 casos al año con una mortalidad de alrededor del 50% lo que representa aproximadamente unos 125.000 fallecimientos anuales por CCR (1). Una modificación de factores dietéticos, ambientales y relacionados con el estilo de vida, así como una mejora en los métodos diagnósticos, han hecho posible una tendencia más favorable desde el año 2001 (2,3).

En España, el cribado para poblaciones de ambos sexos entre 50 y 69 años forma parte de la estrategia nacional de cáncer; sin embargo la mayor parte de los programas están en expansión por lo que hay comunidades en las que aún no se han desarrollado. No obstante, existen guías clínicas que describen el protocolo a seguir ante la presencia de sintomatología (4).

La presentación más frecuente del CCR en su forma esporádica, es mediante síntomas inespecíficos abdominales o generales que en ocasiones son difíciles de identificar y relacionar con la enfermedad. Es por tanto fundamental el reconocimiento de los síntomas para su diagnóstico independientemente de si pertenecen o no a poblaciones con programas de cribado (5).

Entre los signos y síntomas más frecuentes está la anemia ferropénica (6-8). La rectorragia, el cambio en el hábito intestinal y el dolor abdominal también han demostrado su asociación con CCR (9,10). Asimismo, la presencia de una masa abdominal o rectal, la pérdida de peso, el síndrome constitucional y/o obstrucción intestinal pueden ser indicativos de un proceso neoplásico avanzado (8,11).

En la literatura encontramos numerosas referencias sobre factores que influyen en el retraso diagnóstico del CCR: fallos en el propio sistema, tales como el uso inadecuado de guías clínicas, falta de seguimiento ante pruebas anormales o factores relacionados con el paciente (5,11-13). La notificación abierta de errores resultaría de utilidad para el análisis de los potenciales retrasos con la intención de avanzar y abrir un marco para la investigación (14).

En nuestro medio probablemente también se produce un número relevante de oportunidades perdidas (OP) para el diagnóstico de CCR. Cuantificarlas y describirlas es el primer paso para su prevención. Nuestro objetivo principal es identificar el número de pacientes con diagnóstico de CCR que presentaron al menos una OP para el inicio del proceso diagnóstico, describir las características de los pacientes, los episodios, las claves clínicas, los tipos de procesos asociados y cuantificar el retraso generado.

 

Material y métodos

Realizamos un estudio observacional descriptivo retrospectivo de los pacientes diagnosticados de CCR en el año 2009 en el Área Sanitaria IV del Principado de Asturias.

Se excluyó a todos aquellos que pertenecían a otras áreas sanitarias diferentes; a aquellos que realizaron parte de sus estudios en clínicas privadas sin poder disponer de los resultados de los mismos; y aquellos que no tuvieron suficiente información registrada en su historia clínica o esta no fuera accesible.

Asumimos un 31,38% de OP según estudios anteriores (5) para estudiar la prevalencia de OP con un 95% de confianza y con un error máximo del 8% se precisaban un total de 130 casos por lo que decidimos estudiar la totalidad de pacientes diagnosticados de CCR en el año 2009, un total de 143.

Estudiamos variables demográficas (edad y género), clínicas (presencia de hipertensión arterial, diabetes, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, depresión, dislipemia, fibrilación auricular, hipertrofia benigna de próstata, insuficiencia cardiaca), claves clínicas diagnósticas (5) (anemia ferropénica, rectorragia, masa abdominal o rectal tanto en exploración física como en prueba de imagen, oclusión intestinal, cambio en el ritmo intestinal, dolor abdominal de reciente aparición, síndrome constitucional y melenas), presencia o ausencia de OP, temporales (fechas de: primer contacto con un médico, de derivación al especialista, de primera cita en el especialista y de realización de la prueba diagnóstica) y especialistas implicados (atención primaria, digestivo, cirugía general, medicina interna, urgencias y otros).

Con el objetivo de conocer el primer síntoma/signo que más frecuentemente se asocia a OP, las claves clínicas se agruparon en principales (la primera clave clínica sospechosa de CCR y por la que se pone en marcha el proceso diagnóstico) y secundarias (la sintomatología que fue añadiéndose durante los episodios de consulta asociados a OP).

Para categorizar los datos que identifican las oportunidades perdidas acorde con el encuentro médico (historia, examen físico, interconsulta con especialista para diagnóstico diferencial) y test diagnósticos (pruebas no realizadas/no interpretadas correctamente/no seguimiento de resultados anormales) fueron adaptados del conjunto de datos para el estudio de los objetivos diagnósticos en el "Malpractice insures medical error prevention study" (15) y la taxonomía propuesta por Schiff y cols. (16).

Previa autorización del comité ético se revisaron las historias clínicas tanto hospitalarias del Hospital Central de Asturias (HUCA) como de Atención Primaria de los pacientes con diagnóstico confirmado de CCR en el año 2009, según datos proporcionados por el registro de tumores del Servicio de Anatomía Patológica del HUCA. Se llevó a cabo por dos revisores con el propósito de acordar la presencia o ausencia de oportunidad perdida en cada paciente. En caso de discrepancia, se consultó a un tercer revisor llegando en todos los casos a una resolución conjunta.

Definimos el concepto de oportunidad perdida clínica a todo encuentro médico-paciente en el que ante sintomatología de sospecha de CCR, no se inicia el proceso de diagnóstico de CCR, bien mediante interconsulta a especialista, bien mediante pruebas de imagen, definición adaptada de la literatura (5). Definimos igualmente el encuentro médico-paciente como todo episodio de consulta ante una sintomatología de sospecha, incluyendo una visita clínica o un momento puntual durante un periodo de hospitalización.

No se designó como oportunidad perdida si la documentación aportaba una decisión intencionada de no realizar diagnóstico diferencial en una clave en particular. Tampoco se asoció a oportunidad perdida el no realizar una nueva petición de pruebas ante una consulta por un síntoma recurrente cuando ya se hubo iniciado el proceso diagnóstico anteriormente.

Los retrasos los dividimos en 4 tiempos de espera:

- Número de días desde la fecha del 1^er encuentro médico-paciente hasta la fecha de derivación al especialista.

- La fecha de derivación hasta la primera cita con especializada.

- La primera cita con especializada hasta la solicitud de las pruebas diagnósticas.

- La solicitud de la prueba hasta la realización de esta o diagnóstico definitivo.

Se realizó un estudio descriptivo de los datos con sus intervalos de confianza del 95%, se compararon los pacientes que presentaban OP con los que no lo presentaban utilizando t de Student (o test no paramétricos como la "U" de Mann Whitney en caso de no normalidad de los datos, para ello se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov) y la Chi cuadrado (o test exacto de Fisher si no se daban sus condiciones de aplicación), según fuesen variables cuantitativas o cualitativas. Calculamos la media y la mediana para los plazos temporales. Por último realizamos un análisis multivariante por regresión logística utilizando el método "introducir" para incluir todas las variables y así estudiar la posible confusión entre las variables analizadas a nivel bivariante.

 

Resultados

Fueron excluidos 24 casos por pertenecer a otras áreas sanitarias y/o no ser accesible su historia clínica. Solamente en 5 ocasiones hubo desacuerdo relacionados con la presencia o no de OP. Estos casos se expusieron a un tercer revisor llegando a una resolución conjunta. En definitiva, de los 119 pacientes estudiados, en 41 casos, un 34,45% del total, se había dado al menos una oportunidad perdida clínica (IC 95%: 30,92-39,68). Hubo una media de 2,41 oportunidades perdidas y 2,61 claves diagnósticas por paciente.

En cuanto a las características demográficas, resumidas en la tabla I, los pacientes con oportunidades perdidas eran significativamente mayores; 74 vs. 69 años. No hubo diferencias en el género. El número total de comorbilidades resultó ser mayor en los pacientes con OP, con una media de 2,76, siendo la presencia de cardiopatía isquémica y depresión las más relevantes. La distribución de las demás comorbilidades fue similar en ambos grupos.

La tabla II muestra la frecuencia de las claves diagnósticas principales. La más frecuente fue la anemia ferropénica; con un 46,3%. La segunda clave principal fue la rectorragia con un total de un 26,8% de los pacientes con OP. Por otro lado, las claves que implicaban hospitalización, cirugía o colonoscopia urgente, tales como oclusión intestinal o sospecha de masa en pruebas de imagen, no se asociaron a oportunidad perdida.

 

 

En el análisis de los síntomas que secundariamente se presentaron tras el que marcó la OP se describe en la tabla III. El cambio en el hábito intestinal fue el más habitual (24,5% de los pacientes). La rectorragia (16,6%), la anemia ferropénica (18%), el dolor abdominal (15%) o el síndrome constitucional (15%) se presentaron con similar frecuencia como signos o síntomas secundarios.

 

 

En la tabla IV se presentan los errores más comunes entre los casos de OP. El principal fue la falta de petición de una prueba diagnóstica, seguido de la falta de petición de interconsulta, con un 43,3 y un 34,4% del total respectivamente.

 

 

 

Atención Primaria fue el servicio que más se vio envuelto en el proceso de OP, con 33 casos, un 55,9% del total. La otra mitad corresponden al resto de las especialidades -Medicina interna, 3 (5%); Urgencias, 7 (11,8%); Cirugía General, 1 (1,6%); Digestivo, 6 (10,1%); y otros, 9 (15,2%).

En la tabla V se presentan los tiempos de espera. Los días transcurridos entre el primer contacto con el médico y la derivación resultó ser el tiempo de espera más largo en todos los casos. Tener al menos una oportunidad perdida supuso una media de 235,8 días de retraso entre el primer encuentro médico-paciente y la derivación a un especialista, en comparación con 8,7 días de retraso en el grupo que no tuvo oportunidad perdida.

En la tabla VI se presentan los tiempos de espera en relación a las claves clínicas. La anemia ferropénica fue el síntoma que se relacionaba con un mayor retraso, con una media de 300 días entre el primer contacto y la derivación al especialista.

A nivel multivariante mediante regresión logística, controlados el género y la edad, sólo el número de comorbilidades se asocia a la presencia de OP (OR: 1,66; IC 95%: 1,18-2,35; p = 0,004).

 

Discusión

En este estudio un total de un 34,45% de los pacientes con clínica sospechosa de CCR presentaron al menos una OP en el inicio del diagnóstico, lo que supuso que aproximadamente 1 de cada 3 de los 119 casos de CCR fue susceptible de ser diagnosticado de forma más temprana, cifra algo mayor que en estudios anteriores de metodología comparable que encontraban un 31,38% de OP (5). Se obtuvo una media de 2,4 OP por cada paciente. A diferencia de otros trabajos, no tuvimos en cuenta el grupo de pacientes con antecedentes familiares positivos para CCR que, asintomáticos, habían tenido OP debido a falta de cribado en el momento que recomiendan las guías (17,18). La decisión de separar ambos grupos reside en que estos pacientes tuvieron una OP en fase asintomática y nuestro objetivo es analizar el manejo de los signos y síntomas de CCR; además la falta de cribado supone un error de diferentes características.

En cuanto a las características asociadas, los pacientes más añosos y con más patología son más susceptibles de relacionarse con OP; si analizamos conjuntamente la edad y el número de comorbilidades, esta última es el factor determinante. Estos resultados reflejan la tendencia actual de no solicitar pruebas diagnósticas basándose, principalmente, en la presencia de múltiples patologías concomitantes, y de forma secundaria, en la edad. Sería conveniente que en un futuro los estudios se centraran más en el impacto de las comorbilidades específicas sobre la petición de estudios en CCR.

Los pacientes que comienzan con clínica de CCR a menudo presentan una sintomatología variada. Al agrupar las claves clínicas en dos categorías se llega a conocer el primer síntoma que se consultó y con el que se debería de haber iniciado el proceso diagnóstico. Observamos que se asociaron una media de 2,6 claves clínicas por paciente.

La primera clave diagnóstica que más se asocia a OP fue la anemia ferropénica. En nuestro estudio no se ha clasificado por rangos específicos como en otros estudios (19). Se presentó con una frecuencia del 46% del total de pacientes, resultados similares a otros autores (20). Esto es significativo de la falta de reconocimiento de la anemia por déficit de hierro como indicador de CCR, a pesar de que las guías recomiendan la remisión de los pacientes para estudiar posibles pérdidas digestivas (17,18,21), y de numerosos estudios que confirman la asociación entre anemia y CCR (8,19,22,23). El problema surge cuando en la práctica clínica diaria es un hallazgo inesperado y el médico tiene que decidir la probabilidad de CCR. Para resolver esta cuestión, haría falta analizarla como única variable, además de considerar más de un diagnóstico que se presentase con esta clave (21).

Otro síntoma asociado a OP fue la rectorragia con un total del 26,8% de los pacientes. En otros estudios, sin embargo, se presenta como síntoma principal (24). Debido al número limitado de casos, no hemos podido analizar la influencia de los síntomas perianales asociados en las OP por rectorragia. Cabe añadir que el sangrado rectal podría resultar un tema controvertido en cuanto a la decisión de requerir una evaluación rápida como síntoma aislado, probablemente debida a su alta prevalencia en la población general y a su baja sensibilidad cuando se presenta de forma aislada (20,23).

En el análisis de los síntomas que secundariamente se presentaron durante las ocasiones en las que se dieron las OP el cambio en el hábito intestinal fue el más habitual, y se halló en el 24,5% de los pacientes. El resto presentan una frecuencia relativamente baja, y muy similar. Estos resultados reflejan el hecho de que cuando aparecen cualquiera de ellos como clínica añadida a un síntoma inicial diferente ya consultado, la probabilidad de un cáncer subyacente se duplica (6).

Por último, los síntomas que apenas se asociaron a OP fueron melenas (2,9%), oclusión intestinal (2,9%) y masa en la exploración física (2,9%). Estos síntomas constituyen un estadio más avanzado, por lo tanto su presentación se asocia a una situación grave o en ocasiones de urgencia que requiere una actuación inmediata (18), por lo que es más difícil que se asocie a OP. Los tiempos de espera fueron considerablemente más cortos.

Los factores contribuyentes en el retraso y en las pérdidas de oportunidades para el diagnóstico nos indican que el principal error sucedió a la hora de tomar una decisión tanto en pedir una prueba diagnóstica, con un 43,3%, como en solicitar una interconsulta, con un 34,4%. Una de las razones que podría justificar los resultados pudiera deberse a que la colonoscopia para el diagnóstico es una prueba invasiva e implica evaluar de una forma más rigurosa la adecuación de solicitarla; además la aceptación por parte del paciente suele ser baja (21,25-27) e inaccesible en nuestro medio para la Atención Primaria en 2009. En cuanto a la falta de solicitud de interconsulta, podría relacionarse con la alta prevalencia de síntomas como anemia, rectorragia y dolor abdominal en la población general (20). No obstante, en un futuro sería interesante describir los procesos cognitivos que llevan a tomar una decisión de derivación, para poder sistematizarlos y reducir así la subjetividad del profesional.

A diferencia de estudios anteriores (5,12), y aplicando las definiciones propuestas en la literatura (15,16), nos encontramos que tan sólo en un 6,6% de los casos falló la historia clínica y que a un 8,8% de los pacientes no se les hizo un correcto examen físico mientras que no hubo ningún caso en el que no se realizara seguimiento de los resultados anormales.

Los días de retraso se dividieron en 4 tiempos de espera, desde la primera consulta por el inicio de los síntomas, hasta el diagnóstico definitivo; a diferencia de otros estudios que cuantifican el retraso una vez que es derivado el paciente a la consulta del especialista (28). Hubo un promedio de 235 días de retraso, que se asemeja a otros estudios anteriores (24). Además, se dividieron en función de los síntomas presentados al inicio del diagnóstico. La anemia ferropénica fue la clave clínica que se asoció a una mayor demora, con una media de 300 días. Del total de los tiempos de espera independientemente de la sintomatología, el que tuvo un retraso mayor fue el que corresponde a los días transcurridos entre el primer contacto con el médico tras el inicio de los síntomas y la derivación; momento que se relaciona con el reconocimiento de la sintomatología como sospechosa de CCR y se decide proceder a su derivación. La diferencia tan pronunciada entre el primer tiempo y los otros 3 se debe a varios motivos: uno de ellos es que tras una alta sospecha de CCR en nuestro medio se pone en marcha el circuito preferente que conlleva el diagnóstico definitivo en poco tiempo; además, en casos en los que se prevé una demora, los pacientes deciden acudir a centros privados para realizar las pruebas diagnósticas, o acuden al servicio de urgencias directamente por lo que los tiempos de espera se acortan. Por tanto, podríamos decir que el retraso en el diagnóstico de esta patología depende fundamentalmente del reconocimiento de los síntomas como sospechosos de CCR, dentro de un problema multifactorial como es el retraso en el diagnóstico de CCR (13).

En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio, cabe mencionar la subjetividad del concepto de oportunidades perdidas. Si bien hemos tratado de reducirla con una definición adaptada de la literatura además de definir las claves clínicas que justifican un diagnostico diferencial del CCR y de trabajar con dos revisores; las disquisiciones que envuelven el proceso clínico de cada paciente dificultan la decisión de considerar si una actuación corresponde con la definición previamente establecida. Igualmente nos encontramos con limitaciones en cuanto a metodología; al revisar los datos de 2 años anteriores al diagnóstico, es probable que en algunos casos se hayan perdido un número mayor de OP por paciente. En cuanto a los resultados obtenidos, no hemos podido analizar la probabilidad de OP cuando se presenta un síntoma determinado ni la combinación de síntomas que más se asocian a OP debido al número limitado de la muestra de estudio. Igualmente, señalar la limitación que supone el carácter retrospectivo del estudio.

En conclusión, las oportunidades perdidas clínicas para iniciar una evaluación diagnóstica en pacientes con sospecha de cáncer colorrectal son frecuentes en nuestro medio (34,45%). El número de comorbilidades es el factor más importante que se asocia a tener una OP, por encima de la edad; y la clave clínica fundamental es la anemia ferropénica. Los tipos de procesos que se asocian a fallos en el inicio del diagnóstico son la decisión de no pedir una prueba diagnóstica y de no remitir al paciente a un especialista. El retraso que se produce cuando se da una OP en el inicio del diagnóstico de CCR es importante si se compara a no tener OP, siendo el momento de reconocimiento de los síntomas cuando se genera un mayor tiempo de espera. Por tanto, es necesario llevar a cabo una incesante búsqueda de síntomas para no perder la oportunidad de diagnóstico en los pacientes sintomáticos, tanto si pertenecen o no a comunidades donde haya programas de cribado. Los esfuerzos, en la mejora de la calidad asistencial de esta patología deben centrarse en los signos y síntomas claves, además de completar la necesaria implantación de programas de cribado de riesgo medio y alto.

 

Agradecimientos

Este estudio ha sido posible gracias a la colaboración del Servicio de Anatomía Patológica y el registro de tumores del Hospital Universitario Central de Asturias por facilitarnos los casos de su base de datos, y a la colaboración del archivo de historias del Hospital Universitario Central de Asturias y la Gerencia de Atención Primaria del área IV de Asturias por facilitarnos el acceso a las historias clínicas.

 

 

Dirección para correspondencia:
Maite Domínguez-Ayala
Centro de Salud Otero
C/ Otero, s/n
33012 Oviedo, Asturias
e-mail: maidoay@gmail.com

Recibido: 24-11-2011
Aceptado: 03-05-2012

 

 

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