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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.104 no.7 Madrid jul. 2012

http://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082012000700005 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Patrones de extensión de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) tratados con imatinib (Gleevec®) mediante PET/TC con 18F-FDG

Patterns of extension of gastrointestinal stromal tumors (GIST) treated with imatinib (Gleevec)® by 18F-FDG PET/CT

 

 

Eulalia Valls Ferrusola, Juan Ramón García Garzón, Ana Ponce López, Marina Soler Peter, Silvia Fuertes Cabero, Merce Moragas Solanes, Eduard Riera Gil, Ignasi Carrió Gasset y Francisco Lomeña Caballero

Unidad PET/TC. CETIR Grupo Médico-ERESA. Esplugues de Llobregat, Barcelona

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción y objetivo: actualmente está reconocida la utilidad de la 18F-FDG-PET en la evaluación de la respuesta a la terapia con imatinib (Gleevec®) en los sarcomas del tracto gastrointestinal (GIST). Para facilitar la valoración comparativa de estos estudios es importante conocer sus patrones de diseminación metastásica. El objetivo de este trabajo es describir estos patrones evidenciados en la 18F-FDG-PET/TC.
Método: estudio retrospectivo de 29 pacientes a los que se les realizó una 18F-FDG-PET/TC, tras haber sido diagnosticados de un GIST irresecable o metastásico.
En total se realizaron 87 estudios PET/TC (1-6 controles por paciente) con tiempo medio posterior de seguimiento entre 6-36 meses. Se analizó la localización de las lesiones evidenciadas en las imágenes PET, TC y de fusión, y se valoraron las imágenes de forma visual y semicuantitativa (SUV). En aquellos casos en los que para la valoración de las imágenes se ha considerado necesario se han realizado exploraciones adicionales: imágenes tardías PET, TC con contraste endovenoso y TC inspiratorio torácico.
Resultados: la localización primaria más frecuente fue la gástrica (41%), el intestino delgado (35%) y el recto (24%). Son muy significativos los cambios en la localización de la enfermedad metastásica entre el estudio pre-tratamiento y los controles de seguimiento, observándose evolutivamente la aparición de mayor enfermedad extra-abdominal.
Conclusiones: para la evaluación de la respuesta a la terapia es necesaria la valoración de las imágenes integradas y la individualización del protocolo de la exploración. La exploración híbrida PET/TC proporciona una precisa determinación de la extensión del GIST. Si bien la localización metastásica más habitual es el hígado y el peritoneo, en el seguimiento son frecuentes los casos con enfermedad extra-abdominal.

Palabras clave: GIST. 18F-FDG PET/TC. Metástasis.


ABSTRACT

Background and aim: currently it is recognized the usefulness of 18F-FDG PET in assessing response to therapy with imatinib (Gleevec®) in the gastrointestinal tract sarcomas (GIST). To facilitate the follow-up of these studies is important to know the patterns of metastatic spread. The aim of this paper is to describe patterns observed in the 18F-FDG PET/CT.
Method: retrospective study included 29 patients who underwent 18F-FDG PET/CT after being diagnosed with unresectable or metastatic GIST. In total, 87 PET/CT studies were performed (1-6 controls per patient) with a mean time of follow-up 6-36 months. We analyzed the location of the lesions evidenced in PET, CT and fusion. Images were evaluated visually and semiquantitatively (SUV). In cases in which has been considered necessary, additional images have been undertaken: PET delayed imaging, intravenous contrast CT and inspiratory chest CT.
Results: the most common primary site was the stomach (41%), small bowel (35%), and rectum (24%). Significant changes in the location of metastatic disease between pre-treatment and the monitoring were observed, with the appearance of more extra-abdominal disease.
Conclusions: individualization of protocol studies and interpretation of PET, CT and fused images were required for evaluation of treatment response to imatinib. Hybrid 18F-FDG PET/CT provides an accurate determination of the extent of GIST. While the most common metastatic site is the liver and peritoneum, in the following cases are common extra-abdominal disease.

Key words: GIST. 18F-FDG PET/CT. Metastases.


 

Introducción

Los GIST son tumores del estroma gastrointestinal; suponen el 6% de todos los sarcomas y el 3% de los tumores del tracto gastrointestinal (1). Su incidencia es de 1-2 casos/100.000 habitantes. Más del 90% de los casos se presentan en pacientes adultos mayores de 40 años, con una ligera predominancia en hombres (2).

Actualmente los GIST engloban una serie de tumores que fueron catalogados originalmente como leiomiomas, leiomioblastomas y leiomiosarcomas. Se caracterizan por la expresión de un receptor de membrana mutado con actividad tirosina quinasa (CD117 o C-KIT) en el 90% de los casos. Adicionalmente, el 60-70% de los casos también expresan CD34 (glucoproteína transmembrana). Estas características hacen que se puedan tratar de forma específica con fármacos inhibidores de la señal de transducción mediada por el KIT, inhibiendo la proliferación y promoviendo la apoptosis del tumor. El imatinib (Gleevec®) es el fármaco que se utiliza en la práctica clínica para el tratamiento de los casos en que la lesión primaria es irresecable o bien cuando existen lesiones metastásicas (1,3). El 10% de los casos no expresan el receptor de membrana CD117 (1).

Un 30% aproximadamente de los pacientes cursan asintomáticos, siendo un hallazgo radiológico incidental o en el momento de la autopsia. Las manifestaciones clínicas están en relación con la localización y tamaño tumoral, siendo las más frecuentes el dolor abdominal, hemorragia intestinal, anemia, pérdida de peso, náuseas y vómitos (2,4).

La localización más frecuente del tumor primario es el estómago, con un 50-60% de los pacientes, seguido del intestino delgado, con un 25-35% (2). El colon, el recto y el esófago son localizaciones menos frecuentes (5).

En el momento del diagnóstico del tumor primario existen un 15-27% de los casos que ya han desarrollado metástasis. Más del 50% de los GIST de alto riesgo cursan con recurrencia o metástasis dentro de un periodo de 10 años. Se ha llegado a describir progresión de la enfermedad a los 30 años del diagnóstico del tumor primario (3,6,7). Las formas malignas del GIST representan un 20-30% del total (4), muchos de ellos incurables y con una supervivencia media desde su diagnóstico de unos 12-19 meses (3).

La localización metastásica más frecuente es el hígado (65%), seguido del peritoneo (50%), con un 20% de los pacientes con metástasis en ambas localizaciones. Mientras que las localizaciones extra-abdominales se consideran muy infrecuentes (< 10%) (6,8).

Muchos estudios han demostrado un aumento significativo de la supervivencia en pacientes con GIST metastásico o recurrente tratados con imatinib. Además, se puede modificar la dosis del tratamiento e, incluso, han aparecido ya otros tratamientos derivados de la tirosinquinasa como el sorafenib, por lo que es muy importante el correcto seguimiento de estos pacientes.

El grado de captación de 18F-fluorodeoxiglucosa (18F-FDG) en los GIST suele ser intenso. Se ha descrito una correlación entre el grado histológico de malignidad y la avidez de 18F-FDG por los GIST, que parece reflejar la actividad mitótica metabólica, por lo que el PET puede ser una medida directa de la agresividad del tumor y por tanto, de su pronóstico (3,9,10).

La utilidad principal del PET-TC con 18F-FDG en los GIST es la monitorización de la respuesta al tratamiento con imatinib. Los cambios metabólicos de respuesta al imatinib pueden manifestarse a las 24 horas de la administración de una sola dosis, siendo el PET la exploración que predice más precozmente la respuesta terapéutica al imatinib, mucho antes de que la TC muestre cambios (3,11).

No obstante, para poder establecer la respuesta a la terapia es fundamental conocer cuáles son los patrones de diseminación metastásica más frecuentes que pueden aparecer en los pacientes afectos de un GIST.

El objetivo del estudio es describir cuáles son estos patrones de diseminación metastásica. Figuras 1, 2 y 3

 

Método

Se incluyeron en este estudio retrospectivo a 29 pacientes, 10 mujeres y 19 varones, con una media de edad de 60 ± 12 años, que acudieron en los 4 últimos años, para la realización de un estudio PET/TC con 18F-FDG, tras haber sido diagnosticados de un GIST irresecable o con enfermedad metastásica. Ninguno había iniciado tratamiento con imatinib. Todos fueron explorados de nuevo con PET/TC para valorar la eficacia del tratamiento. Se evaluaron 87 estudios PET/TC con 18F-FDG (entre 1-6 controles por paciente) con un tiempo medio posterior de seguimiento de 6 a 36 meses.

Los estudios PET/TC se realizaron a los 60+/-10 minutos después de la inyección de 370 +/- 185 MBq de 18F-FDG en un tomógrafo PET/TC Gemini (Philips) equipado con cristales de GSO y un TC helicoidal de 16 coronas, reconstruyéndose posteriormente las imágenes mediante full 3D reconstrucción.

El estudio PET/TC corporal incluyo desde la base del cráneo hasta el tercio superior de los miembros inferiores. Adicionalmente, se adquirieron imágenes tardías PET, TC con contraste endovenosos y TC inspiratorio torácico.

La valoración de todos los estudios PET/TC se realizó de forma visual y semicuantitativamente (SUVmax) independientemente por dos médicos nucleares y un especialista en radiodiagnóstico.

Para cada paciente, se analizaron en cada uno de los controles todas las nuevas captaciones anómalas de 18F-FDG. Registramos asimismo los cambios de actividad evolutivos en cada una de estas imágenes, pero sin establecer criterios de respuesta a la terapia, dado que no es el objetivo de nuestro estudio.

Las lesiones que suponían un cambio de estadificación fueron caracterizadas mediante citología y/o histología.

 

Resultados

- Localización del tumor primario: la localización primaria más frecuente fue la gástrica 12 (41% de los casos), seguida de cerca por el intestino delgado 10 (35% de los casos), y con un menor porcentaje de pacientes la localización rectal 7 (24% de los casos).

- Estudio pre-tratamiento: en el estudio PET/TC pre-tratamiento 26 de los 29 pacientes mostraron lesiones sospechosas de metástasis. De ellos en 21 pacientes la enfermedad era intra-abdominal, mientras que sólo en 5 se detectó enfermedad intra- y extra-abdominal. En ninguno se apreció enfermedad extra-abdominal exclusivamente.

La localización metastásica más frecuente fue la intra-abdominal: hepática (19 pacientes), seguida de los implantes peritoneales (12 pacientes) adenopatías infra-diafragmáticas (1 paciente). Las localizaciones extra-abdominales fueron infrecuentes (2 micronódulos pulmonares, 2 implantes pleurales, 2 adenopatías supra-diafragmáticas, 1 lesión de partes blandas).

- Seguimientos por PET/TC: en los diferentes controles post-tratamiento, 10 de los 26 pacientes mostraron nuevas lesiones sospechosas de metástasis. De ellos, en 4 pacientes la enfermedad era intra-abdominal, en 3 se detectó enfermedad intra- y extra-abdominal y en 3 pacientes la enfermedad era extra-abdominal exclusivamente.

A diferencia del estudio pre-tratamiento la localización metastásica extra-abdominal fue más frecuente (2 lesiones pulmonares, 2 implantes pleurales, 2 lesiones óseas, 2 lesiones en el tejido subcutáneo, 1 adenopatía supradiafragmática) que la intra-abdominal, si bien la peritoneal es la forma aislada más frecuente (5 pacientes), hepática (2 pacientes) y adenopatía infradiafragmática (1 paciente).

Tanto en los estudios pre-tratamiento como en los de seguimiento, el SUV mostró los valores más elevados en las metástasis hepáticas y en los implantes peritoneales, con una gran variabilidad en todas las localizaciones metastásicas.

En las tablas I y II quedan recogidos los datos de localización del GIST primario, de las lesiones metastásicas, pre-tratamiento y durante el seguimiento, de los falsos positivos, indicando el SUV de todas las captaciones de 18F-FDG evaluadas.

- Limitaciones: en 6 pacientes las captaciones anómalas de 18F-FDG acabaron siendo falsos positivos: 3 en cavidad orofaríngea, 1 esofagitis, 1 lesión de partes blandas y 1 proceso inflamatorio pulmonar. En 4 de estos, en el mismo estudio, además, se hallaron otras lesiones que sí fueron metástasis.

Las únicas lesiones metastásicas que no mostraron captación de 18F-FDG fueron lesiones pulmonares infracentimétricas visualizadas por TC en 3 pacientes.

 

Discusión

En los pacientes afectos de GIST no quirúrgicos que requieren tratamiento con imatinib, la literatura describe la localización intra-abdominal como la más frecuente, destacando la afectación hepática (2,4). Los resultados de los estudios pre-tratamiento confirman que la localización más frecuente es la hepática, en no pocas ocasiones con afectación también peritoneal. Además ponen de manifiesto que son infrecuentes las localizaciones metastásicas extra-abdominales.

La evaluación mediante PET de la respuesta al tratamiento con imatinib en los pacientes afectos de GIST está ampliamente estudiada (3,7) por lo que no ha sido objeto del estudio. Sin embargo, cabe mencionar la aparición de nuevas lesiones hipermetabólicas en 10 pacientes (38,5%), en relación con la agresividad de la enfermedad.

Son muy significativos los cambios en la localización de la enfermedad metastásica entre el estudio pre-tratamiento y los controles de seguimiento. Este estudio observacional muestra como en estos pacientes evolutivamente va apareciendo mayor enfermedad extra-abdominal. Así, mientras que 7 pacientes mostraron aparición de diseminación intra-abdominal (3 con afectación extra asociada), 6 presentaron metástasis extra-abdominales y lo que es más importante, en 3 sin M1 intra-abdominales. Es en estos pacientes donde los resultados resultan más novedosos.

Para la correcta re-estadificación en el seguimiento de estos pacientes la PET/TC con 18F-FDG presenta una ventaja tecnológica sobre el resto de exploraciones diagnósticas por varios motivos. En primer lugar, la elevada afinidad del trazador por el GIST, que permite detectar lesiones de pequeño tamaño. En segundo lugar, al ser una técnica de cuerpo completo, permite la detección de enfermedad en localizaciones a distancia poco frecuentes. Además, con el empleo de tomógrafos integrados PET/TC, se consigue una correcta localización anatómica de los focos hipermetabólicos, disminuyendo de forma sustancial los falsos positivos. Si se precisa, la exploración se puede completar con un estudio TC con contraste endovenoso o una imagen torácica en inspiración.

De esta forma, la exploración PET/TC en estos pacientes permite obtener una máxima capacidad diagnóstica, sobre todo teniendo en cuenta que es en el seguimiento cuando más frecuentemente aparecen lesiones metastásicas en localizaciones inusuales en especial a nivel extra-abdominal.

No obstante, como ha quedado reflejado en el estudio han existido falsos positivos, por lo que todos los focos hipermetabólicos, en especial los de localización no frecuente, deben de ser corroborados mediante citología o histología (PAAF/BAG).

La respuesta a la terapia es la indicación establecida de la PET/TC con 18F-FDG en los GIST. El estudio, observacional y retrospectivo, muestra unos resultados que sugieren que la localización de la progresión metastásica, en los pacientes durante el tratamiento con imatinib, es distinta para cada momento evolutivo.

Probablemente sea necesario realizar un estudio longitudinal y prospectivo, en donde además de valorar la respuesta metabólica a la terapia, puedan replicarse las vías de diseminación metastásica puestas de manifiesto en nuestra serie.

 

 

Dirección para correspondencia:
Eulàlia Valls Ferrusola
Unidad PET/TC
CETIR Grupo Médico-ERESA
C/ Josep Anselm Clavé, 100
08950 Esplugues de Llobregat, Barcelona
e-mail: evalls@cetir.es

Recibido: 17-01-2012
Aceptado: 10-04-2012

 

 

Bibliografía

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