EDITORIAL

 

Insuflación con dióxido de carbono en endoscopia: ¿lujo o necesidad?

Carbon dioxide insufflation in endoscopy - Luxury or need?

 

 

Enrique Vázquez-Sequeiros

Unidad de Endoscopia. Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Universidad de Alcalá, IRYCIS

 

 

Desde que comenzó a realizarse la endoscopia hace ya más de 50 años, esta no ha parado de evolucionar e incorporar mejoras que han permitido no solo diagnosticar más y mejor, sino también evitar complicaciones y hacer que el paciente no tenga una mala experiencia el día de su endoscopia. El paso de los fibroendoscopios a los videoendoscopios, los endoscopios de rigidez variable, la cromoendoscopia virtual (Narrow Band Imaging/NBI, Fujinon Inteligent Chromo Endoscopy/FICE, i-scan) o la sedación con propofol, son algunos de estos avances (1). Sin embargo, a pesar de todos estos progresos, la realización de ciertas pruebas de larga duración (CPRE, colonoscopia, etc.) que requieren insuflar una gran cantidad de aire durante la misma, suele acarrear molestias a los pacientes debido a la distensión del colon provocada por el aire que queda retenido tras la endoscopia (2). Este tema ha adquirido una especial relevancia en el campo de la colonoscopia, ya que es una de las pruebas más fuertemente demandadas en la práctica clínica, sobre todo tras la implantación en estos últimos años de programas de cribado de cáncer colorrectal a nivel poblacional (2,3).

La insuflación del tubo digestivo (una media de 8 litros de gas, ya sea aire o dióxido de carbono {"CO₂"}, en cada colonoscopia) es necesaria para "despegar" las paredes del colon durante la endoscopia y poder avanzar el endoscopio con seguridad hasta la zona deseada y evaluar de forma adecuada las áreas de interés (4). A diferencia de otras especialidades, como por ejemplo la cirugía laparoscópica, en endoscopia se suele emplear aire ambiente para la insuflación, lo que contribuye a que técnicas como la colonoscopia sean más dolorosas para el paciente por la distensión abdominal que ocasiona y que persiste durante horas después de finalizar la exploración (2). Como destacan los autores del estudio publicado en este número de la revista (5), la insuflación prolongada de aire durante la endoscopia puede ocasionar isquemia por obstrucción del flujo sanguíneo (debido a la presión ejercida por el aire sobre los vasos del colon), puede producir embolismos aéreos, perforación o explosión del colon al realizar tratamientos que requieran del uso de electrocauterio (6-9). El CO₂ es un gas cuyas características físicas hacen que sea más soluble en agua que el aire ambiente, motivo por el cual se elimina rápidamente por la respiración una vez ha llegado a los alveolos tras ser absorbido desde la luz del intestino al sistema circulatorio (2,10-12). Por el contrario, el aire ambiente que empleamos habitualmente para insuflación en endoscopia no se absorbe y solo puede eliminarse por vía rectal u oral (2,10-12). La rápida eliminación del CO₂ por vía respiratoria va a facilitar, al menos en teoría, que la distensión del colon por el gas sea menor y menos duradera y en consecuencia las molestias posteriores a la prueba puedan verse reducidas, mejorando la calidad de la exploración y la experiencia del paciente. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la administración de CO₂ para insuflación y su posterior absorción sanguínea puede asociarse con un aumento de los niveles sanguíneos de CO₂ y esto podría condicionar en ciertos casos la aparición de acidosis metabólica.

Aunque el uso de CO₂ en el aparato digestivo no es realmente novedoso, ya que existen publicaciones sobre este tema que datan del año 1974 (8,13), en estos últimos años hemos asistido a un creciente interés sobre el papel de la insuflación con CO₂ en la endoscopia y sobre todo en la colonoscopia (2,10-12,14-16). Estos estudios sugieren que el dolor tras la realización de una colonoscopia podría ser significativamente menor si se realizaba insuflación con CO₂ en vez de aire ambiente (2,10-12,14-16). Otros autores han sugerido incluso que la eliminación más rápida del CO₂ podría reducir las necesidades de sedación, el tiempo de exploración y recuperación del paciente (16).

Se ha publicado recientemente un metaanálisis en el que se estudió la evidencia existente en la literatura sobre el uso de insuflación con CO₂ versus aire ambiente (17). Los autores realizaron una revisión sistemática sobre el tema y analizaron todos los estudios prospectivos, comparativos, aleatorizados y controlados existentes. Identificaron 21 estudios: 13 estudios de colonoscopia, 4 de CPRE, 2 de enteroscopia de doble balón, 1 de endoscopia oral/disección submucosa y 1 de colonoscopia izquierda. Los resultados de este metaanálisis demostraron que, en el caso de la colonoscopia, el uso de insuflación con CO₂ se asociaba con menos dolor al finalizar la prueba y además la proporción de pacientes con dolor 1 hora después de la prueba era menor en el grupo de CO₂ (RR: 1,84, 95% CI: 1,37-2,47); lo mismo ocurría a las 6 horas (RR: 1,28; 95% CI: 1,14-1,44). Sin embargo el análisis de los estudios existentes sobre la utilidad de la insuflación con CO₂ en otras exploraciones endoscópicas no mostró diferencias significativas, por lo que los autores sugerían que hacía falta un mayor número de estudios sobre este tema para poder obtener conclusiones definitivas.

La experiencia en nuestro medio sobre este tema es limitada. El estudio publicado por Díez Redondo y cols. (5) en el presente número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas, aleatoriza 270 pacientes remitidos para realización de colonoscopia con sedación a recibir insuflación con aire ambiente o con CO₂, comparándose los efectos secundarios (desaturación, episodios de hipercapnia...) y molestias ocasionadas a los pacientes. Los resultados del estudio demostraron que los pacientes del grupo de CO₂ experimentaban menos dolor desde los 15 minutos después de finalizar la prueba y hasta 6 horas después, igualándose con el grupo de aire a las 24 horas. Otro grupo español publicó recientemente en la Revista Española de Enfermedades Digestivas los resultados de un estudio que apoyaba la mejor tolerancia a la colonoscopia y colonoscopia/gastroscopia combinadas si se realizaba insuflación con CO₂ en lugar de aire ambiente (18). Aunque no está implantado este sistema de forma generalizada en nuestro sistema sanitario, ambos estudios, junto con la evidencia existente en la literatura, aconsejan en nuestra opinión su incorporación paulatina a la práctica clínica en los próximos años, sustituyendo a la insuflación con aire ambiente.

Otros autores han investigado si el uso combinado de la insuflación con CO₂ y la inmersión del colon en agua puede tener un efecto sinérgico a la hora de reducir las molestias de la colonoscopia y, por tanto, permitir realizar colonoscopias con una mínima cantidad de sedación (2 mg de midazolam i.v.) (19). El estudio, realizado de forma prospectiva y aleatorizada, incluía 404 y demostró que la colonoscopia se toleraba mejor si se utilizaba la técnica de instilación de agua durante la entrada, que si se empelaba gas (aire o CO₂) (97 vs. 83,3%, p < 0,0001). Por otro lado, los pacientes a los que se les administraba agua en la inserción y CO₂ en la retirada eran los que menos molestias experimentaban durante la colonoscopia (p < 0,05). A las 24 horas de finalizar la prueba los pacientes a los que se les había administrado CO₂ presentaban menos molestias que los que habían sido tratados con aire ambiente, independientemente de si había combinado con agua durante la inserción. Los resultados de este estudio apoyarían el uso de agua para la inserción del colonoscopio y de CO₂ durante la retirada para una mejor visualización del colon. No obstante, estos hallazgos deberían confirmarse en futuros estudios.

Conviene destacar que aunque tenemos ya bastantes certezas en relación con la insuflación con CO₂, todavía existen cuestiones importantes por resolver sobre este tema: ¿puede ayudar la insuflación con CO₂ a explorar con menos riesgo de perforación a pacientes con patologías como el síndrome de Ogilvie, sospecha de diverticulitis, cirugía reciente, colocación de prótesis de colon por cuadro suboclusivo...?; ¿cuál es el impacto real de la insuflación con CO₂ en los requerimientos de sedación?; ¿se logrará una mayor adhesión de los pacientes a los programas de cribado de CCR gracias a que las colonoscopias producirán menos molestias por aire tras la exploración? No tenemos dudas de que estas y otras cuestiones relevantes sobre el tema serán resueltas en los próximos años y ayudarán a que mejoremos la calidad de nuestra atención a los pacientes.

En resumen, existe evidencia suficiente en la literatura actual para apoyar la utilización de CO₂ para la insuflación durante la colonoscopia, ya que es una técnica segura que permite reducir las molestias derivadas de la distensión del colon durante la endoscopia y en las primeras horas después de su realización. Por este motivo, creemos que es necesario realizar cuantos esfuerzos sean necesarios para modernizar nuestra práctica clínica actual y dar cabida a este tipo de herramientas en las Unidades de Endoscopia de nuestro Sistema Sanitario.

 

Bibliografía

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