EDITORIAL

Precisión de la colonoscopia en la localización del cáncer colorrectal. ¿Un aspecto de calidad?

Accuracy of colonoscopy in localizing colorectal cancer - A quality issue?

M. Herráiz

Departamento de Digestivo. Unidad de Prevención y Consulta de Alto Riesgo de Tumores Digestivos. Clínica Universidad de Navarra

El cáncer colorrectal (CCR) es una enfermedad común y letal. Se estima que aproximadamente unos 33.000 casos nuevos de cáncer de colon serán diagnosticados en España en 2012. Aunque la mortalidad por CCR ha ido disminuyendo progresivamente desde 1990, continúa siendo la segunda causa de muerte por cáncer. El CCR cursa de forma indolente en los estadios iniciales de la enfermedad, apareciendo los síntomas más frecuentemente cuando se encuentra en fase avanzada. Típicamente la forma de presentación varía en función de la localización del tumor. En general, los tumores que asientan en el colon izquierdo se manifiestan en forma de rectorragias y/o cambios en el ritmo intestinal. Por el contrario, los tumores del colon derecho suelen causar hemorragia oculta y anemia secundaria. La inmensa mayoría de los CCR son adenocarcinomas endoluminales que crecen a partir de la mucosa. La colonoscopia es la prueba diagnóstica más precisa. Permite confirmar la presencia del tumor y su localización, tomar biopsias para su estudio histológico y evaluar la existencia de otras lesiones sincrónicas. En ocasiones, debido al crecimiento del tumor, este obstruye la luz intestinal impidiendo el paso del colonoscopio y haciendo, por tanto, que la exploración sea incompleta. En estos casos se aconseja completar la exploración con una colonografía con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). Una vez el diagnóstico de CCR está establecido, es necesario determinar la extensión de la enfermedad tanto localmente como a distancia. Para la estadificación preoperatoria se utiliza el TC de abdomen y pelvis y una prueba de imagen del tórax. La sensibilidad del TC abdominal para la detección de metástasis a distancia es mayor (75-87%) que para la detección de la afectación ganglionar (45-73%) (1). La sensibilidad del TC para identificar el tumor primario también disminuye en el caso de tumores de pequeño tamaño o de morfología plana. En relación con el pronóstico, numerosos estudios han tratado de identificar diferentes variables histológicas, moleculares y clínicas y, por el momento, el estadio patológico al diagnóstico continúa siendo el mejor indicador del pronóstico a largo plazo para el CCR (2). La resección quirúrgica es el único tratamiento con intención curativa en el CCR localizado. La cirugía también puede ser una opción potencialmente curativa en pacientes seleccionados con enfermedad metastásica limitada en el hígado y/o pulmón. El objetivo de la colectomía con intención curativa es la extirpación completa del tumor, del pedículo vascular, así como del drenaje linfático del segmento de colon afecto. Aunque resecciones segmentarias podrían ser suficientes para la extirpación del tumor primario, habitualmente se requieren resecciones más amplias para conseguir una linfadenectomía suficiente. Se considera que los márgenes de resección, tanto distal como proximal, deben de localizarse al menos a 5 cm del tumor y deben permitir una resección adecuada del segmento intestinal afecto junto con su irrigación vascular y los linfáticos correspondientes (3). Considerando estos principios, los procedimientos quirúrgicos habituales en el cáncer de colon son:

- Colectomía derecha: para tumores localizados en el ciego y el colon ascendente y para algunos tumores del ángulo hepático.

- Colectomía derecha extendida: para tumores localizados en el ángulo hepático y la parte proximal del colon transverso.

- Colectomía transversa: (poco común) para algunos tumores localizados en la mitad del colon transverso, siempre y cuando se puedan obtener unos márgenes de resección adecuados y una correcta linfadenectomía.

- Colectomía izquierda: para tumores localizados distalmente en el colon transverso, o en el colon descendente, y para pacientes seleccionados con tumores proximales en el colon sigmoide.

- Colectomía sigmoide: para tumores localizados en el colon sigmoide se puede realizar colectomía del sigma o resección segmentaria.

Queda patente, por tanto, que la precisa localización del tumor en el colon determina el tipo de cirugía, siendo el objetivo conseguir el máximo beneficio terapéutico, minimizando la morbilidad secundaria al tratamiento.

En este contexto hay que considerar dos realidades que vienen ocurriendo en los últimos años y que han supuesto una mejora en el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con CCR. De una parte, el desarrollo de la cirugía laparoscópica. Aunque la colectomía asistida por laparoscopia fue descrita inicialmente en 1991, han sido necesarios diferentes estudios para demostrar más de una década después que la colectomía laparoscópica proporciona resultados oncológicos comparables a la cirugía abierta (número de ganglios linfáticos extirpados, recurrencia de la enfermedad, etc.) aportando las ventajas propias de este procedimiento como son la reducción del dolor y de la estancia hospitalaria, así como de la duración del íleo (4). Es previsible, por tanto, su generalización en el futuro. De otra, la implantación de programas poblacionales de cribado de CCR en población de riesgo medio. Uno de los objetivos de estos programas es la detección de tumores en estadios precoces, esto es, cuando no son clínicamente sintomáticos y son potencialmente curables. Los resultados preliminares del estudio COLONPREV realizado recientemente en población española que compara la utilidad de la colonoscopia frente al test inmunológico de sangre oculta en heces, confirman esta hipótesis (5). De los tumores detectados por ambas estrategias, el 96 y el 83% respectivamente correspondían a tumores en estadios I y II de la clasificación TNM sin afectación ganglionar. En general, estos tumores suelen ser de menor tamaño que los diagnosticados en pacientes sintomáticos, e incluso algunos de ellos corresponden a pólipos malignos con carcinoma invasivo resecados previamente mediante polipectomía, en los cuales se precisa completar el tratamiento con cirugía por no cumplir criterios de buen pronóstico. Es posible por tanto que, en la medida en que estos programas se generalicen, un porcentaje no despreciable de pacientes sometidos a cirugía por CCR tengan tumores de pequeño tamaño o incluso previamente resecados. La coincidencia en el tiempo de la generalización de la cirugía laparoscópica (con la limitación que supone en la exploración manual del colon), junto con una previsible tendencia al diagnóstico de tumores de menor tamaño confirman la necesidad de mejorar la precisión de la colonoscopia en la localización del CCR.

Así el estudio de Borda y cols. publicado en este ejemplar de la revista resulta de particular interés (6). Los autores realizan un estudio retrospectivo de un número importante de tumores (237) diagnosticados en pacientes sin antecedentes de cirugía previa de colon. Revisan la localización del tumor estimada por colonoscopia y TC y estudian la concordancia respecto a la localización encontrada en la cirugía que toman como patrón oro. Buscan determinar también qué variables se asocian a una localización endoscópica errónea. Aunque el carácter retrospectivo y observacional del estudio podría considerarse una limitación para la generalización de los resultados, hay otros aspectos del trabajo que requieren atención. Se trata de un hospital terciario, de la comunidad, y las endoscopias objeto del estudio han sido realizadas en los últimos cinco años, por lo que puede asumirse que los aspectos técnicos (endoscopios utilizados y protocolo de limpieza del colon) son comparables a la mayoría de los hospitales de nuestro entorno. Los resultados que comunican en relación con el acierto en la localización endoscópica del tumor se comparan muy positivamente con los publicados previamente en la literatura, siendo superados únicamente en dos trabajos previos, uno de los cuales empleaba medios adicionales para calcular la posición intracolónica del endoscopio. El esfuerzo por determinar qué variables se asocian a una localización incorrecta tiene el máximo interés. Junto con el carácter obstructivo del tumor, la otra variable asociada con una localización incorrecta fue la ubicación del tumor. Establecer qué localizaciones del colon presentan mayor complejidad para su identificación le permiten al endoscopista estar más vigilante en esas zonas, tratando de identificar los rasgos anatómicos más característicos, especialmente si tienen relevancia en el abordaje quirúrgico. Las localizaciones en el colon descendente y el ciego se asocian con un aumento significativo del riesgo de error en la localización endoscópica en el trabajo de Borda y cols. Seis tumores que se encontraron en el ciego en la cirugía fueron adscritos al colon ascendente por la colonoscopia. En este caso, el manejo quirúrgico no se afecta ya que en ambos casos está indicado una hemicolectomía derecha. Sin embargo, los errores en la localización de los tumores del colon descendente sí que pueden tener potencialmente relevancia en cuanto al manejo quirúrgico ya que, como ha quedado reflejado anteriormente, la técnica quirúrgica varía para los tumores del colon transverso y sigma. Las variaciones interindividuales en la anatomía del colon descendente podrían contribuir a explicar esta dificultad en la localización y, por tanto, es necesario conocerlas para tenerlo en cuenta (7). En definitiva, se podría decir que el trabajo de Borda y cols. sugiere un nuevo aspecto de calidad de la colonoscopia relevante, que merecerá estudios ulteriores con el fin de incrementar la precisión de la colonoscopia para la localización anatómica de los tumores de forma consistente y reproducible.

Bibliografía

1. McAndrew MR, Saba AK. Efficacy of routine preoperative computed tomography scans in colon cancer. Am Surg 1999;65(3):205.         [ Links ]

2. O'Connell JB, Maggard MA, Ko CY. Colon cancer survival rates with the new American Joint Committee on Cancer sixth edition staging. J Natl Cancer Inst 2004;96(19):1420.         [ Links ]

3. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. National Cancer Institute Expert Panel. J Natl Cancer Inst 2001;93(8):583.         [ Links ]

4. Bonjer HJ, Hop WC, Nelson H, Sargent DJ, Lacy AM, Castells A, et al. Laparoscopically assisted vs. open colectomy for colon cancer: a meta-analysis. Transatlantic Laparoscopically Assisted vs. Open Colectomy Trials Study Group. Arch Surg 2007;142(3):298.         [ Links ]

5. Quintero E, Castells A, Bujanda L, Cubiella J, Salas D, Lanas Á, et al. Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorectal-cancer screening. N Engl J Med 2012;366(8):697-706.         [ Links ]

6. Borda F, Jiménez FJ, Borda A, Urman J, Goñi S, Ostiz M, et al. Localización endoscópica del cáncer colorrectal: estudio de su precisión y posibles factores de error. Rev Esp Enferm Dig 2012;104(10):512-517.         [ Links ]

7. Khashab MA, Pickhardt PJ, Kim DH, Rex DK. Colorectal anatomy in adults at computed tomography colonography: normal distribution and the effect of age, sex, and body mass index. Endoscopy 2009;41(8):674-8.         [ Links ]