TRABAJOS ORIGINALES

 

Localización endoscópica del cáncer colorrectal: estudio de su precisión y posibles factores de error

Endoscopic localization of colorectal cancer: Study of its accuracy and possible error factors

 

 

Fernando Borda, Francisco Javier Jiménez, Ana Borda, Jesús Urman, Silvia Goñi, Miriam Ostiz y José Manuel Zozaya

Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Navarra (A). Pamplona

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: una correcta localización preoperatoria del cáncer colorrectal (CCR) es muy importante, siendo variables las tasas de error de localización endoscópica publicadas.
Objetivo: determinar la precisión de la localización endoscópica del CCR, comparándola con la del TAC preoperatorio. Analizar las variables que pudieran asociarse a una localización endoscópica errónea.
Pacientes y métodos: revisamos la localización endoscópica y por TAC de una serie de CCR sin cirugía previa. Estudiamos la concordancia entre localización endoscópica y radiológica frente a la operatoria, comparando la precisión de la endoscopia y del TAC. Analizamos la frecuencia de diagnósticos endoscópicos incorrectos con respecto a una serie de variables del paciente, de la endoscopia y del tumor.
Resultados: estudiamos 237 CCR, en 223 pacientes. La concordancia con la localización quirúrgica fue: colonoscopia = 0,87 y TAC = 0,69. La precisión de la localización endoscópica fue: 91,1% (87,3-95); TAC: 76,2% (70,8-82): p = 0,00001; OR = 3,22 (1,82-5,72). El cáncer obstructivo presentó mayor frecuencia de localización errónea: 18% frente al no obstructivo: 5,7%, p = 0,0034; OR = 3,65 (1,35-9,96). Los errores endoscópicos de localización variaron según la ubicación tumoral, siendo más frecuentes en descendente: 36,3%, p = 0,014; OR = 6,23 (1,38-26,87) y ciego: 23,1%, p = 0,007; OR = 3,92 (1,20-12,43).
Conclusiones: la precisión endoscópica para la localización del CCR resultó muy elevada y significativamente superior a la del TAC. El carácter obstructivo del tumor y el asentar en descendente o ciego se asocian con un significativo aumento del riesgo de error en la localización endoscópica del CCR.

Palabras clave: Cáncer colorrectal. Localización endoscópica. Localización por TAC. Factores de error.

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ABSTRACT

Introduction: accurate preoperative localization of colorectal cancer (CRC) is very important, with a wide range of published error rates.
Aim: to determine accuracy of endoscopic localization of CRC in comparison with preoperative computed tomography (CT). To analyse variables that could be associated with a wrong endoscopic localization.
Patients and methods: endoscopic and CT localization of a series of CRC without previous surgery were reviewed. We studied the concordance between endoscopic and radiologic localization against operative findings comparing accuracy of endoscopy and CT. We analysed the frequency of wrong endoscopic diagnoses with regard to a series of patient, endoscopy and tumor variables.
Results: two hundred thirty seven CRC in 223 patients were studied. Concordance with surgical localization was: colonoscopy = 0.87 and CT = 0.69. Endoscopic localization accuracy was: 91.1%; CT: 76.2%: p = 0.00001; OR = 3.22 (1.82-5.72). Obstructive cancer presented a higher rate of wrong localization: 18 vs. 5.7% in non-obstructive tumors (p = 0.0034; OR = 3.65 (1.35-9.96). Endoscopic localization mistakes varied depending on tumor location, being more frequent in descending colon: 36.3%, p = 0.014; OR = 6.23 (1.38-26.87) and cecum: 23.1%, p = 0.007; OR = 3.92 (1.20-12.43).
Conclusions: endoscopic accuracy for CRC localization was very high and significantly better than CT accuracy. Obstructive tumor and those located in the descending colon or cecum were associated with a significant increase of the error risk of CRC endoscopic localization.

Key words: Colorectal cancer. Endoscopic localization. CT localization. Error factors.

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Introducción

En la actualidad, la colonoscopia se sigue considerando como el "patrón oro" para el diagnóstico del cáncer colorrectal (CCR), así como para precisar el segmento anatómico del colon en el que asienta la lesión (1-4). Una vez diagnosticado el CCR está indicada la práctica de una TAC, dentro del estudio preoperatorio. La TAC permite la estadificación de la neoplasia y también ha mostrado su utilidad para determinar la localización del tumor en el colon (5-8).

La correcta localización preoperatoria del CCR es muy importante con vistas a una más adecuada planificación de la intervención quirúrgica. Este hecho cobra una mayor importancia en determinadas situaciones, como pueden ser los casos de resección endoscópica de pólipos malignizados que posteriormente precisan cirugía, tumores de pequeño tamaño o crecimiento plano o neoplasias situadas en la zona del ángulo esplénico, en las que aumenta la dificultad para la localización quirúrgica (9). Finalmente, la generalización de la cirugía laparoscópica para el tratamiento del CCR, junto a importantes ventajas (1,10), presenta el inconveniente de no permitir la palpación intra-operatoria del colon, lo que puede llegar a impedir la identificación del tumor si no conocemos previamente su correcta localización (11).

En la revisión bibliográfica efectuada vemos cómo la precisión de la endoscopia para la correcta ubicación de los CCR muestra unos resultados discordantes, con porcentajes de ubicación errónea que oscilan entre el 4 y el 34% (1,2,5,9,12-17). Junto a la gran variabilidad de la frecuencia de las localizaciones endoscópicas incorrectas, es un hecho llamativo la escasez de trabajos que analicen los posibles factores que puedan favorecer un diagnóstico de localización erróneo (9). Igualmente, es destacable la falta de concordancia de los datos referentes a cuáles son los segmentos anatómicos del colon que con mayor frecuencia presentan errores de localización (12,14,15,18).

Por estos motivos hemos planteado el estudio con un doble objetivo: en primer lugar determinar nuestra precisión endoscópica para la localización del CCR, comparándola con la de la TAC preoperatoria. En segundo término, analizar las posibles variables del paciente, del tumor o de la colonoscopia que pudieran relacionarse con un mayor riesgo de localización endoscópica errónea del tumor.

 

Pacientes y métodos

Efectuamos un análisis retrospectivo, longitudinal y observacional de una serie de cánceres colorrectales (CCR) diagnosticados de modo consecutivo mediante colonoscopia con biopsia y confirmados por el estudio de la pieza de resección quirúrgica, durante el periodo 1 de enero de 2008 al 31 de diciembre de 2010. El estudio contó con la autorización de la Dirección del Hospital para efectuar la revisión de las historias de los pacientes.

El criterio de inclusión fue: carcinoma colorrectal diagnosticado de novo, sin antecedentes de cirugía resectiva de algún segmento del colon y con realización de TAC abdominal preoperatorio. Se excluyeron los casos que no fueron operados y aquellos en los que el informe endoscópico no venía firmado por un único explorador, médico de plantilla o MIR.

El "patrón oro" para el diagnóstico final de la localización tumoral fue la registrada durante la intervención quirúrgica, que se dividió en: recto, sigma, descendente, transverso, ascendente y ciego.

La TAC preoperatoria se practicó después de la colonoscopia. Por ello, el endoscopista fue el único explorador "ciego" con respecto a la localización del cáncer colorrectal, ya que tanto el radiólogo como el cirujano conocían el resultado de la probable ubicación del tumor. El estudio no valoró la utilidad del enema opaco, ya que esta exploración solo se efectuó en cinco pacientes con neoplasias obstructivas.

En nuestro centro, la identificación endoscópica de los diferentes segmentos colorrectales se establece según los siguientes rasgos orientativos. Ciego: porción hasta la válvula ileocecal, que contiene el orificio apendicular; ascendente: entre la válvula ileocecal y la sombra del ángulo hepático; transverso: entre las sombras de los ángulos hepático y esplénico, con disposición triangular de las haustras; descendente: porción rectilínea entre el ángulo esplénico y los 40 cm del margen anal (en retirada); sigma: segmento sinuoso entre los 40 y 15 cm del ano; recto: últimos 15 cm.

Estudiamos la concordancia entre la localización correcta (quirúrgica) del tumor y la localización radiológica y endoscópica, basada en los informes de la TAC y la colonoscopia. Comparamos la precisión de la localización endoscópica con la de la TAC. Determinamos la posible variación de la precisión endoscópica a lo largo de los 3 años del periodo estudiado.

Para valorar que parámetros podrían relacionarse con una localización incorrecta del tumor, hemos comparado la frecuencia de diagnósticos endoscópicos erróneos con respecto a las siguientes variables: sexo; edad ≥ 70 años; índice de masa corporal agrupado en < 20 ( bajo peso), 20-24 (normopeso), 25-29 (sobrepeso y > 29 (obesidad); grado de limpieza del colon en la endoscopia: buena (visualización correcta de la mucosa), regular (contenido líquido aspirable, que permite un aceptable examen de la mucosa) y mala (contenido sólido o líquido no aspirable, que compromete el estudio de la mucosa); experiencia del endoscopista: médico de plantilla versus MIR de último año; presencia o no de cáncer sincrónico; tumor obstructivo o no; y finalmente localización anatómica del CCR en los diferentes segmentos del colon.

El estudio estadístico se ha realizado con el programa SPSS-17, empleando los tests de Kappa, Fisher y Chi cuadrado, determinando la odds ratio (OR) y su índice de confianza al 95% (IC 95%). Consideramos significativos los valores de p < 0,05.

 

Resultados

Analizamos 237 CCR, correspondientes a 223 pacientes. Registramos un tumor único en 210 casos, doble en 12 y un paciente presentó tres neoplasias sincrónicamente. La edad media fue de 69,5 ± 11,2 años.

Las colonoscopias fueron realizadas por 14 exploradores: 11 médicos de plantilla y 3 MIR de último año. Las características generales de nuestra serie se resumen en la tabla I.

 

En la tabla II se recoge la localización anatómica de los CCR obtenida, según que el diagnóstico fuera quirúrgico, endoscópico y radiológico (TAC).

 

La precisión del diagnóstico endoscópico de localización tumoral fue de 216/237 cánceres = 91,1%, IC 95%: 87,3-95, y no presentó variaciones destacables a lo largo del periodo del estudio: 2008 = 89,2%; 2009 = 90,7% y 2010 = 93,7% (p = 0,59). La colonoscopia localizó inadecuadamente al tumor en un segmento anatómico inmediatamente proximal al correcto en 10 CCR (4,2%) e inmediatamente distal en 11 (4,6%). En 2 pacientes (0,9%) la incorrecta localización endoscópica del tumor precisó una colonoscopia intraoperatoria y en otro la reconversión de cirugía laparoscópica a abierta.

Los escáneres fueron realizados e informados por dos radiólogos ampliamente experimentados, siguiendo las pautas y criterios fijados en su servicio. La TAC ubicó adecuadamente la neoplasia en 181/237 neoplasias, lo que representa una precisión del 76,3%; IC 95%: (70,8-82).

En 3 casos (1,3%), la exploración radiológica no pudo concretar la localización de la neoplasia. En otros 28 el TAC (11,8%) no detectó el tumor, correspondiendo 6 de ellos a pólipos malignizados y 7 a neoplasias sincrónicas. Los casos de cáncer colorrectal en los que el escáner indicó una localización incorrecta ascendieron a 25/237 (10,5%). La localización errónea radiológica situó a las lesiones en una porción anatómica inmediatamente proximal en 12 tumores (5,1%) e inmediatamente distal en 14 (5,9%). En la tabla III se detallan los casos de localización errónea, tanto endoscópica como por TAC.

 

 

Al comparar la precisión de la localización por colonoscopia y por TAC, observamos cómo la obtenida endoscópicamente resultó significativamente superior: p = 0,00001; OR = 3,22; IC 95%: (1,82-5,72).

El test de Kappa mostró una concordancia entre localización quirúrgica y endoscópica de 0,87, descendiendo a 0,69 para la localización por TAC.

Dentro de los parámetros analizados como posiblemente relacionados con la ubicación errónea del tumor, observamos cómo el carácter obstructivo del cáncer se acompañó de una mayor frecuencia de localización incorrecta: 11/61 casos = 18%, frente al no obstructivo: 10/176 = 5,7% p = 0,0034; OR = 3,65; IC 95%: (1,35-9,96). La frecuencia de errores de localización varió según la ubicación tumoral, siendo más frecuente en los CCR de descendente: error = 4/11 (36,3%), p = 0,014; OR = 6,23; IC 95%: (1,38-26,87) y ciego: error = 6/26 (23,1), p = 0,007; OR = 3,92; IC 95%: (1,20-12,43). El resto de localizaciones anatómicas no mostró variaciones significativas -recto: error = 6/95 (6,3%); sigma: error = 2/61 (3,3%); transverso: error = 1/11 (9,1%); ascendente: error = 2/33 (6,1%)-. (Fig. 1).

 

 

Las demás variables estudiadas no presentaron diferencias significativas, en cuanto a la frecuencia de localizaciones incorrectas, como se indica en la tabla IV.

 

 

Discusión

El conocimiento previo, por parte del cirujano, de la precisa localización del CCR es una premisa muy importante, cuyo incumplimiento acarrea diversas consecuencias negativas sobre el acto quirúrgico (18-20).

La necesidad de una correcta localización preoperatoria del tumor ha dado lugar al desarrollo de diversos métodos endoscópicos para intentar facilitar la posterior ubicación de la neoplasia, entre los que se incluyen la colocación de clips (21-23) y el tatuaje de la lesión (1,22,24-26). Más recientemente se ha propuesto el empleo de nuevas tecnologías como el "scope guide" o el "magnetic endoscopic imaging", que permiten la identificación de la posición del endoscopio en el interior del colon (5,21,27), facilitando así la localización de las lesiones detectadas.

Además de la endoscopia, otras exploraciones pueden ayudar en la localización del CCR. La colonografía preoperatoria tiene como principal indicación los casos de colonoscopia incompleta por obstrucción tumoral, permitiendo la exploración de los segmentos del colon proximales a la neoplasia, pero también ha registrado unos excelentes resultados para la localización de los CCR (1,6,19,25). Finalmente, si el cirujano tiene dificultades para la identificación de la lesión, se puede recurrir a la ecografía hidrocolónica intraoperatoria (28) o más frecuentemente a la colonoscopia intraoperatoria (1,25), si bien la distensión colónica que esta provoca puede dificultar la realización de una cirugía laparoscópica (29).

Por lo que respecta a la localización endoscópica, todos los estudios publicados muestran un porcentaje de casos con ubicación preoperatoria incorrecta del tumor (1,2,5,9,12-17). Como ya hemos mencionado, es destacable la gran variabilidad de la localización errónea que se ha reportado y que llega a oscilar entre el 4% (14) y el 34% (17). Este último estudio corresponde al año 1988 y sus malos resultados pudieran relacionarse con el empleo de material endoscópico menos evolucionado. No obstante, otras publicaciones más actuales siguen presentando elevadas frecuencias de localización endoscópica incorrecta: 21% en el año 2005 (9) y 20,2% en el 2010 (14). Nuestro porcentaje de localización errónea, del 8,9%, no ha mostrado variaciones destacables a lo largo del periodo de estudio y en la bibliografía revisada tan solo ha sido mejorado por el 4% de la serie de Vaziri de 2010 (14) y el 6,25% de Ellul de 2011, en la que se emplea un sistema electromagnético que calcula de modo tridimensional la posición intracolónica del endoscopio (5).

La repercusión para el enfermo de una incorrecta localización tumoral preoperatoria puede ser muy variable. Las complicaciones incluyen desde la inadecuada posición del paciente en la mesa operatoria (2), la situación incorrecta de los trócares laparoscópicos (9), a la necesidad de efectuar maniobras exploratorias durante la intervención, aumentando su duración y su coste (2). La errónea localización tumoral puede llegar a tener mayor repercusión, ocasionando en un 4-12% de los casos un cambio importante en la estrategia quirúrgica que se había previsto, incluyendo la reconversión de la cirugía laparoscópica a cirugía abierta (9,19). En determinadas circunstancias el error no afectará al procedimiento quirúrgico (por ejemplo, hemicolectomía derecha aunque el tumor se hubiera localizado incorrectamente entre ciego o ascendente). Sin embargo, diversas publicaciones muestran como la errónea localización previa ha llegado a ocasionar un efecto tan grave como es la resección de un segmento del colon que no contenía el tumor (2,18,20). En todos nuestros casos la incorrecta localización endoscópica se limitaba a ubicar el CCR en un segmento anatómico inmediatamente proximal o distal al confirmado por la cirugía, por lo que tan solo en un paciente hubo que modificar la planificación quirúrgica inicial, con reconversión a cirugía abierta y en otros dos prolongar el acto quirúrgico al precisarse una colonoscopia intraoperatoria para identificar el tumor.

En el cáncer colorrectal, la principal indicación del TAC preoperatorio es la estadificación del tumor, siendo claramente menor su utilidad tanto para el diagnóstico del tumor como para definir su localización (7,8), presentando una tasas de precisión notablemente superiores otras exploraciones radiológicas como la colonografía (1,6,19). Con relativa frecuencia el escáner no llega a objetivar la neoplasia, especialmente en las lesiones más pequeñas, habiéndose llegado a publicar tasas de no detección tumoral del 32,7% (2). Esta falta de visualización del tumor se dio en el 11,8% de nuestras neoplasias, correspondiendo en la mitad de los casos a pólipos malignizados o tumores sincrónicos, todos ellos de menor tamaño. En su conjunto, la precisión de la TAC para la correcta localización tumoral que hemos registrado: 76,3%, ocupa un lugar intermedio con respecto al de otras series que oscilan entre el 50 y el 83% (2,5). Como en otros trabajos, la precisión de la TAC ha sido inferior a la de la colonoscopia (2,5), alcanzando esta diferencia significación estadística y presentando un riesgo de localización incorrecta más de tres veces superior. Coincidiendo con estos datos, la concordancia para la localización del CCR entre la TAC y la cirugía, medida a través del test de Kappa, alcanzó solamente el grado de "importante", frente a la concordancia "casi perfecta" que registró la endoscopia. Finalmente, queremos comentar que a la hora de decidir la indicación quirúrgica del paciente, esta se basó en la localización endoscópica del tumor, por lo que los posibles errores del TAC no repercutieron en el manejo de los enfermos.

De entre los trabajos sobre la localización endoscópica de los CCR que hemos revisado, tan solo el de Piscatelli (9) analiza estadísticamente las posibles causas de error. Los autores concluyen que únicamente el antecedente de cirugía resectiva colorrectal se relacionó significativamente con una mayor frecuencia de localización tumoral errónea. Parece obvio que una intervención previa puede eliminar elementos anatómicos de orientación para el endoscopista, facilitando el error en la ubicación de las lesiones. Por este motivo, en nuestra casuística hemos considerado criterio de exclusión una anterior cirugía colónica, lo que ha podido influir en los buenos resultados obtenidos.

Coincidiendo con Piscatelli (9), en nuestra serie ni el sexo de los pacientes, su edad ni la limpieza del colon durante la endoscopia se relacionaron con la frecuencia de errores en la localización del CCR.

Se ha postulado la posible influencia del explorador en la localización tumoral (1). Esta posibilidad es más destacable en otros países, donde la endoscopia es efectuada por diversos especialistas médicos: gastroenterólogos, cirujanos e incluso médicos internistas o generalistas (9). Hemos comparado la precisión de la localización tumoral entre médicos de plantilla y MIR. Los 11 médicos de plantilla que realizaron las colonoscopias tenían una amplia experiencia en endoscopia diagnóstica y terapéutica. Los 3 médicos en formación eran MIR de último año quienes, aunque pueden solicitar ayuda en cualquier momento, ya efectúan las exploraciones y redactan y firman los informes de modo autónomo. En nuestro estudio, y como era esperable, los médicos de plantilla presentan una menor frecuencia de localizaciones erróneas (8,6%) con respecto a los especialistas en formación (10%) pero, al igual que en otra serie (9), esta diferencia no llega a alcanzar significación estadística.

Nuestros CCR de tipo obstructivo, no franqueable para el colonoscopio, se acompañaron de un significativo aumento de localizaciones incorrectas, triplicando el riesgo de error. Aunque sin llegar a estudiarlo de modo estadístico, un trabajo realizado en Corea hacía referencia a la elevada frecuencia de errores de localización endoscópica en los casos de neoplasias estenosantes (19). Una posible explicación podría ser que la colonoscopia incompleta impide acceder a determinados elementos de orientación endoscópica, como los ángulos del colon o la válvula ileocecal, disminuyendo los puntos de referencia para la correcta ubicación de las lesiones (19).

Hemos estudiado la posible relación entre el segmento colónico en el que se ubica el CCR y el riesgo de localización endoscópica incorrecta. En nuestros casos, el asiento del CCR en descendente y ciego se ha relacionado con una significativa mayor frecuencia de localizaciones incorrectas, presentando un riesgo de error seis y cuatro veces superior, respectivamente.

La escasa bibliografía disponible registra unos resultados claramente discordantes en cuanto a la distribución de los errores endoscópicos entre los diversos segmentos anatómicos del colon. Así tenemos como algunos autores coinciden con nosotros en señalar una elevada frecuencia de localizaciones incorrectas en colon izquierdo (15), tanto en descendente como en sigma (14). En la mayoría de los casos, la inadecuada localización se ve favorecida por la variable longitud del sigma y su movilidad, así como por la ausencia de "marcas anatómico-endoscópicas" que señalen el límite entre el colon sigmoideo y el descendente. Sorprendentemente, otros trabajos presentan datos totalmente opuestos, no encontrando errores endoscópicos en los tumores que asientan en colon descendente (18) ni en sigma (2). Por último mencionaremos cómo, al igual que en nuestra serie, se ha descrito un elevado número de errores endoscópicos en los CCR de localización cecal (12). En este segmento anatómico las neoplasias pueden ser voluminosas y en su crecimiento llegar a dificultar la visualización de la válvula ileocecal. Esto puede provocar el error del explorador, que ubica incorrectamente el tumor en el colon ascendente.

Con la limitación de tratarse de un estudio retrospectivo, lo que puede ocasionar sesgos en los resultados obtenidos, podemos llegar a las siguientes conclusiones: la precisión de la colonoscopia para la correcta localización del cáncer colorrectal ha sido muy elevada, superior a la de la mayoría de las series publicadas y significativamente más alta que la del TAC abdominal preoperatorio. Así mismo, el grado de concordancia entre la localización quirúrgica y endoscópica del tumor ha resultado excelente. De entre las variables analizadas, el carácter obstructivo de la neoplasia y el asentar en colon descendente o ciego se asocia con un significativo incremento del riesgo de error en la localización endoscópica del cáncer colorrectal.

 

 

Dirección para correspondencia:
Fernando Borda.
Servicio de Aparato Digestivo.
Complejo Hospitalario de Navarra (A).
C/ Irunlarrea, 3.
31008 Pamplona. Navarra
e-mail: bordafernando@yahoo.es

Recibido: 31-05-2012
Aceptado: 28-08-2012

 

 

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