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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.104 n.10 Madrid Oct./Nov. 2012

http://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082012001000009 

NOTA CLÍNICA

 

Novedoso sistema de cierre endoscópico de una perforación yatrogénica de colon mediante clip Ovesco® y parche de epiplón

A novel system for endoscopic closure of iatrogenic colon perforations using the Ovesco® clip and omental patch

 

 

Pilar Díez Redondo1, José Ignacio Blanco2, Sara Lorenzo Pelayo1, Carlos de la Serna Higuera1, Paula Gil Simón1, Noelia Alcaide Suárez1 y Manuel Pérez-Miranda1

1Servicio de Aparato Digestivo. Unidad de Endoscopias.
2Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

La cada vez mayor actividad endoscópica, tanto diagnóstica como terapéutica, hace que también sean globalmente más frecuentes las complicaciones endoscópicas, siendo la perforación una de las más graves. Sin embargo, también disponemos cada vez de mayores posibilidades a la hora de la resolución endoscópica de las complicaciones iatrogénicas causadas. Presentamos el caso de una perforación de sigma durante una colonoscopia que se resolvió de forma satisfactoria, evitando la cirugía, mediante cierre endoscópico con un clip de nitinol Ovesco®.

Palabras clave: Perforación iatrogénica. Colonoscopia. Ovesco®. Clip de nitinol.


ABSTRACT

The growing endoscopic activity, both diagnostic and therapeutic, are also globally makes frequent endoscopic complications, perforation being one of the most serious. However, we also have more possibilities for endoscopic resolution of iatrogenic caused. We report the case of a sigmoid perforation during a colonoscopy that was resolved satisfactorily, avoiding surgery, by endoscopic closure with a nitinol clip Ovesco®.

Key words: Iatrogenic perforation. Colonoscopy. Ovesco®. Nitinol clip.


 

Caso clínico

Mujer de 82 años de edad ingresada para estudio por síncopes y ferropenia. Intervenida hace 20 años de hernia de hiato posteriormente recidivada e histerectomizada. Marcadores tumorales normales. Gastroscopia: hernia hiatal. Colonoscopia bajo sedación profunda con propofol e insuflación con CO2: buena limpieza del segmento colónico explorado. Tras progresar con dificultad unos 25 cm por un sigma fijo se produce una perforación iatrogénica, que se sospecha en el momento de realizarse, por lo que se retira el endoscopio apreciando un orificio de aproximadamente 12 mm, a 18 cm del margen anal, observándose epiplón a su través (Fig. 1).

 

 

Dada la situación de estabilidad clínica de la paciente se decide intentar un tratamiento endoscópico mediante el cierre de la perforación con la colocación de un sobreclip Ovesco® (Fig. 2). Para ello, tras extraer el colonoscopio del colon, insertamos en el extremo distal de un gastroscopio terapéutico (Olympus GIF 1TQ160) el capuchón de plástico sobre el que va montado el sobreclip abierto de nitinol, eligiendo en este caso uno de 11 mm y bordes romos. Tras alcanzar de nuevo con el gastroscopio la perforación del colon aproximamos a la misma el extremo del endoscopio y mediante aspiración, sin que fuera necesaria la tracción del tejido con ninguna pinza, conseguimos la introducción de sus bordes dentro del capuchón junto con un fragmento de epiplón que se aspiró dentro de la luz colónica. Procedimos entonces a liberar el clip que, al soltarse del capuchón, se cerró atrapando y aproximando los bordes de la perforación que además abrazaron el fragmento de epiplón aspirado con lo que el cierre quedó reforzado por un parche de epiplón. Posteriormente se completó el cierre de un mínimo receso residual superficial con la colocación de dos clips endoscópicos (Boston Scientific®). Para finalizar se realizó una cuidadosa exploración de la zona con un gastroscopio de 4,9 mm (Olympus GIF N 180) comprobándose la aparente estanqueidad y la existencia de paso hacia tramos proximales (Fig. 3).

 

 

La paciente se transfirió al Servicio de Cirugía para su vigilancia, con el conocimiento previo del caso por el cirujano de guardia que estuvo de acuerdo en el abordaje endoscópico. Presentó normalidad en las constantes vitales y leve abdominalgia sin llegar a desarrollar peritonismo, pautándose tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia, analgésicos y antibioterapia de amplio espectro. A las 24 horas se realizó un TAC abdominal que mostró (Fig. 4) artefactos metálicos en sigma, compatibles con los clips empleados para el sellado de la perforación, y burbujas de gas perihepáticas y en hemiabdomen superior. En un segundo TAC de control realizado cinco días después se objetivó una pequeña colección de 2,5 x 2 cm adyacente al sigma, sin neumoperitoneo, que desapareció posteriormente manteniendo el tratamiento pautado. La paciente inició tolerancia digestiva a las 48 horas, siendo dada de alta al 10o día de la perforación. Siete meses después permanece asintomática con persistencia del clip metálico en el sigma, lo que se comprobó con un TC abdominal que no objetivó ninguna complicación. La paciente no ha querido someterse a otras exploraciones al encontrarse asintomática y sin aumento de la ferropenia.

 

 

Discusión

La perforación del colon durante la colonoscopia puede producirse por la presión contra su pared, por barotrauma o tras la realización de diversas terapéuticas (1). Su tasa de producción, según la literatura, varía entre un 0,01% (2) y un 0,3% (3), aunque es menor del 0,1% (4) en la mayoría de los trabajos. Sin embargo, debido al aumento global del número de colonoscopias realizadas en todo el mundo y al mayor rango de edad de los individuos a los que se les practica el número de perforaciones iatrogénicas no es desdeñable.

Se trata de una complicación severa que habitualmente requiere un manejo quirúrgico, si bien en los últimos años se han publicado algunos casos y pequeñas series de perforaciones gastrointestinales resueltas endoscópicamente.

Los mayores inconvenientes hasta la fecha del manejo endoscópico de las perforaciones son que los clips, el sistema de cierre endoscópico más empleado hasta ahora, logran únicamente una aproximación de la capa mucosa o submucosa que es insuficiente para asegurar el sellado de la perforación en la mayoría de los casos (5) y que otros dispositivos de sutura desarrollados dentro del NOTES, algunos de los cuales han demostrado una eficacia comparable a la de la sutura manual quirúrgica (6), son complejos de utilizar.

El sistema Ovesco®, que hemos empleado en el caso que describimos, es un novedoso clip de nitinol que va premontado en posición abierta sobre un capuchón de plástico ajustable al extremo distal del endoscopio y que al liberarse, con un sistema de hilo y carrete todo ello similar a las bandas elásticas que se emplean en la ligadura de varices esofágicas, se cierra como un cepo permitiendo atrapar hasta la muscular o incluso todo el espesor de la pared del tubo digestivo (5). En un modelo animal este sistema ha demostrado una eficacia similar a la de la sutura quirúrgica para el cierre de perforaciones gastrointestinales (6). Su utilización es sencilla aunque puede estar limitada por el hecho de que la insuflación se ve disminuida por la perforación y a que, en ocasiones, la localización de la perforación dificulta poder enfrentarla correctamente con el endoscopio. Otro inconveniente de su empleo es que para su colocación debe extraerse el endoscopio utilizado puesto que su montaje en el extremo del endoscopio, es similar al de las bandas de ligadura.

Perforaciones de hasta 20 mm podrían ser resueltas con este clip pudiendo en algunos casos ser necesaria la colocación de dos clips Ovesco® o combinarlo con otra técnica endoscópica (7). Un análisis global del resultado de los estudios publicados en humanos recoge el éxito del cierre de la perforación con este sistema en el 91% de los pacientes en los que se empleó (8).

Aunque para lograr la introducción de los bordes de la perforación dentro del capuchón de plástico se suele emplear una pinza especial con capacidad para movilizar cada una de sus palas de forma independiente o un pequeño arpón con tres patas, en nuestro caso fue suficiente su aspiración con lo que además se logró la introducción dentro del capuchón de un apéndice epiplóico que se convirtió, al quedar finalmente abrazado entre los bordes de la pared colónica, en un parche de seguridad que cubría el lado intraperitoneal de la perforación, asegurando su cierre y remedando una práctica quirúrgica utilizada con frecuencia al suturar una perforación y que también ha sido empleada para sellar el orificio de gastrostomía en procedimientos tipo NOTES (9) pero no es habitual como parte del cierre endoscópico de una perforación yatrogénica.

El hecho de que la insuflación durante la colonoscopia se realizase con CO2 en vez de con aire ambiente creemos que fue un factor determinante a la hora de poder abordar con mayor tranquilidad la resolución de la complicación, debido a que colaboró a la estabilidad hemodinámica de la paciente durante toda la intervención. Además probablemente también jugase un papel importante en el hecho de que la paciente no presentase peritonismo en las horas posteriores, evitando dudas acerca del correcto sellado de la perforación que podrían haber dificultado su manejo conservador (10).

En nuestro caso la paciente permanece asintomática, con el clip normoinsertado, 7 meses después de su colocación, aunque mantenemos un control ambulatorio de la paciente debido a que aun existe poca experiencia en el seguimiento a largo plazo de pacientes a los que se ha colocado un clip Ovesco® para el cierre de un orificio de la pared gastrointestinal.

En definitiva el sistema Ovesco® nos parece una herramienta útil que debería tenerse al alcance en todas las unidades de endoscopias ya que, tras un adecuado adiestramiento, puede solucionar algunas de las perforaciones yatrogénicas que se producen durante la endoscopia digestiva, evitando la cirugía.

 

 

Dirección para correspondencia:
Pilar Díez Redondo.
Servicio de Aparato Digestivo.
Unidad de Endoscopias.
Hospital Universitario Río Hortega.
C/ Dulzaina, 2.
47012 Valladolid.
e-mail: diezmp@hotmail.com

Recibido: 17-01-2012
Aceptado: 11-09-2012

 

 

Bibliografía

1. ASGE guideline. Complications of colonoscopy. Gastrointest Endosc 2011;74:745-2.         [ Links ]

2. Sieg A, Hachmoelle-Esisenbach U, Eisenbach T. Prospective evaluation of complications in outpatients GI endoscopy: a survey among German gastroenterologists. Gastrointest Endosc 2011;53:620-7.         [ Links ]

3. Korman LY, Overholt BF, Box T perforation during colonoscopy in endoscopic ambulatory surgical centers. Gastrointest Endosc 2003; 58:554-7.         [ Links ]

4. Ko CW, Dominitz JA. Complications of colonoscopy: magnitude and management. Gastrointest Endosc Clin N Am 2010;20:659-71.         [ Links ]

5. Von Renteln D, Vassiliou MC, Rothstein RI. Randomized controlled trial comparing endoscopic clips and over-the-scope clips for closure of natural orifice transluminal endoscopic surgery gastrostomies. Endoscopy 2009;41:1056-61.         [ Links ]

6. Voermans RP, Vergouwe F, Breedveld P, Fockens P, van berge Henegouwen MI. Comparison of endoscopic closure modalities for standardized colonic perforations in a porcine colon model. Endoscopy 2011;43:217-22.         [ Links ]

7. Parodi A, Repici A, Pedroni A, Blanchi S, Conio M. Endoscopic management of GI perforations with a new over-the-scope clip device. Gastrointest Endosc 2010;72:881-6.         [ Links ]

8. Junquera F, Martínez-Baur E, Miquel M, Fort M, Gallach M, Brullat E, et al. Ovesco: un sistema prometedor de cierre endoscópica de las perforaciones del tracto digestive. Gastroenterol Hepatol 2011; 34:568-72.         [ Links ]

9. Dray X, Giday AS, Buscaglia JM, Gabrielson KL, Kantsevoy SV, Magno P, et al. Omentoplasty for gastrostomy closure after natural orifice transluminal endoscopic surgery procedures. Gastrointest Endosc 2009;70:131-40.         [ Links ]

10. Seebach L, Bauerfeind P, Gubler C. "Sparing the surgeon": Clinical experience with over-the-scope clips for gastrointestinal perforation. Endoscopy 2010;42:1108-11.         [ Links ]

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