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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.104 no.11 Madrid dic. 2012

http://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082012001100005 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Uso de la enterografía por resonancia magnética en el manejo de la enfermedad de Crohn de intestino delgado: primer año de experiencia

Using of magnetic resonance enterography in the management of Crohn's disease of the small intestine: First year of experience

 

 

Juan L. Mendoza1, Yago González-Lama2, Carlos Taxonera1, Cristina Suárez-Ferrer2, Fátima Matute3, María I. Vera2, Natalia López-Palacios1, Pablo Rodríguez3, Marta Calvo2, Ramiro Méndez3, Miguel Pastrana4, Concepción González4, Raquel Lana1, Ricardo Rodríguez3 y Luis Abreu2

1 Servicios de Gastroenterología. Instituto de Investigación Sanitaria. Hospital Clínico San Carlos (IdISSC) y
2 Hospital Puerta de Hierro. Madrid. Servicios de Radiología.
3 Hospital Clínico San Carlos y
4 Hospital Puerta de Hierro. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivo: describir la experiencia de dos centros terciarios durante el primer año de uso de la enterografía por resonancia magnética (enteroRM) para el manejo de la enfermedad de Crohn (EC): indicaciones e influencia en la toma de decisiones clínicas.
Material y métodos: estudio descriptivo retrospectivo. Se incluyeron de forma consecutiva a pacientes a los que se realizaba una enteroRM. Se recogieron los datos epidemiológicos y clínicos de los pacientes, la indicación de la prueba y como influyó sobre la toma de decisiones clínicas en los 10 días posteriores a la realización de la prueba radiológica.
Resultados: se realizaron 24 enteroRM por sospecha de EC y 126 por seguimiento clínico en pacientes con EC conocida: clínica suboclusiva en 53 (42%), monitorización de los tratamientos médicos en 34 (27%), completar el estudio por ileocolonoscopia incompleta en 16 (13%), estudio de extensión en intestino delgado en 15 (12%) y finalmente la sospecha de EC complicada en 8 pacientes (6%). La realización de la enteroRM influyó en el tratamiento en 83 (55,3%) pacientes. Dieciséis (10,7%) pacientes con inmunosupresores, 41 pacientes (27,3%) iniciaron o cambiaron de anti-TNFα, en 15 pacientes (10%) se indicó la cirugía y en 3 pacientes (2%) la enteroRM indujo a cambiar de terapia combinada a monoterapia. La enteroRM en la sospecha de EC influyó menos en las decisiones clínicas que cuando se indicaba por seguimiento (p < 0,05).
Conclusiones: la enteroRM ayudó a decidir en más de la mitad de los pacientes, en especial en el seguimiento clínico para el manejo de las terapias biológicas y la indicación de la cirugía. Fue menos útil cuando la indicación fue la sospecha de EC.

Palabras clave: Enfermedad de Crohn. Enterografía. Resonancia magnética. Diagnóstico.


ABSTRACT

Objective: to describe the experience at two tertiary centres during the first year of use of magnetic resonance enterography (MRE) for the management of Crohn's disease (CD): indications and influence of the technique in clinical decision making.
Material and method: retrospective descriptive study in which patients who underwent MRE were included consecutively. Epidemiological and clinical data were collected from the patients, as well as the indication for the study and how it influenced clinical decision making in the 10 days following the radiological study.
Results: 24 MREs were performed in suspected CD and 126 known CD; partial bowel obstruction in 53 patients (42%), monitoring of medical treatment in 34 (27%), due to incomplete ileocolonoscopy in 16 (13%), extension study of the small intestine in 15 (12%) and suspected complicated CD in 8 patients (6%). The MRE influenced in a change in treatment in 83 (55.3%) patients: 16 (10.7%) started with immunosuppressants, 41 (27.3%) with anti-TNFα were started on or switched, 15 (10%) were ordered surgery and in 3 (2%) changed from combined therapy to monotherapy. The MRE had less influence on clinical decision making in the group in which the indication was suspected CD (p < 0.05).
Conclusions: the use of MRE helped on decision making in more than half of patients, especially with regards to decisions related to the use of biological therapies and the indication for surgery. MRE was less useful in suspected CD patients.

Key words: Crohn's disease. Enterography. Magnetic resonance. Diagnostic.


 

Introducción

La enfermedad de Crohn (EC) se caracteriza por ser un proceso inflamatorio intestinal transmural que puede afectar de forma segmentaria a todo el tracto gastrointestinal. Las lesiones de la EC son muy variadas: ulceración de la mucosa, edema y engrosamiento de la pared intestinal, fístulas, estenosis fibróticas, adenopatías peritoneales y afectación de la grasa mesentérica (1). Los estudios endoscópicos y radiológicos son necesarios para caracterizar adecuadamente la extensión y los cambios intraluminales y extraluminales que se observan en la EC. Los estudios endoscópicos permiten ver la mucosa del tracto digestivo pero no pueden visualizar la afectación transmural, ni extraintestinal.

El tránsito gastrointestinal (TGI) es el método diagnóstico utilizado clásicamente para evaluar la afectación del intestino delgado (2). Se ha demostrado que el TGI tiene menor precisión que otras técnicas radiológicas para detectar la presencia de EC activa (3,4). Los progresos tecnológicos han hecho que la ecografía con contraste, la tomografía computarizada (TC) y la enterografía por resonancia magnética (enteroRM) se utilicen cada vez más en el estudio del intestino delgado en la EC. En el último consenso de la European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) (5), la enterografía por RM y por TC son las técnicas de imagen recomendadas para determinar la extensión de la EC en el intestino delgado por ser las técnicas que presentan la mayor precisión para detectar la afectación intestinal y extraintestinal. La ausencia de radiación sitúa actualmente a la enteroRM como la exploración de elección, sobre todo en los pacientes jóvenes que requerirán exploraciones repetidas (5,6).

Sin embargo, la incorporación de la enteroRM a la práctica clínica precisa de una inevitable curva de aprendizaje: el radiólogo que interpreta el estudio debe estar familiarizado con la patología y conocer qué información espera el clínico; y el gastroenterólogo debe aprender qué puede esperar exactamente de este procedimiento diagnóstico. En definitiva, más allá de los diferentes trabajos que evalúan la fiabilidad u otras características de la técnica, es necesario que esta se audite en la práctica clínica real para conocer con precisión cuál es el papel que puede llegar a jugar en el manejo actual de la EC.

El objetivo del estudio es describir la experiencia de dos centros durante el primer año de uso de la enteroRM para el manejo de la EC, y en especial lo referente a las indicaciones e influencia de la técnica en la toma de decisiones clínicas.

 

Material y métodos

Pacientes

Estudio retrospectivo, descriptivo donde se incluyeron de forma consecutiva a todos los pacientes a los que se les realizó una enteroRM entre abril del año 2010 y abril de 2011 en dos centros hospitalarios terciarios con unidades especializadas en el manejo de la EC. Se recogieron los datos epidemiológicos y clínicos de los pacientes, la indicación de la prueba, los hallazgos radiológicos y, finalmente, cómo influyó la enteroRM en la toma de decisiones clínicas.

Indicaciones de la entero RM

Las indicaciones realizadas por los clínicos para solicitar la enteroRM se clasificaron en dos grupos: 1) sospecha de EC, cuando los datos clínicos, analíticos y de otras pruebas radiológicas sugerían el diagnóstico de EC, sin una prueba endoscópica concluyente; y 2) un grupo de pacientes con EC conocida en los que la enteroRM se realizó en diferentes contextos clínicos que se subdividen en: a) pacientes con clínica sugerente de suboclusión intestinal (predominio de náuseas, vómitos, sensación de distensión abdominal y dolor abdominal); b) sospecha de complicaciones penetrantes de la EC (perforación, abscesos y fístulas); c) estudio de extensión de la enfermedad en intestino delgado en pacientes con EC conocida; d) monitorización de la respuesta terapéutica en pacientes con tratamientos médicos; y e) valoración de la actividad clínica en los pacientes en los que no fue posible la intubación del intestino delgado con ileoscopia.

Técnica de la entero RM

Las resonancias fueron realizadas con una enteroRM de 1.5 Teslas (HDx; GE Medical Systems, Milwaukee, WisTM) con antena de superficie que permite el estudio de todo el abdomen y la pelvis en la misma exploración. Para disminuir la peristalsis del intestino se utilizó 1 mg de glucagón subcutáneo, 0,5 mg al inicio del estudio y 0,5 mg inmediatamente antes de la administración del contraste i.v. Para la distensión del íleon se utilizaron entre 1 -1,5 l de manitol oral al 5% administrado 45 minutos antes de la exploración. Posteriormente se realizaron secuencias FIESTA en los planos axial y coronal, SSFSE FATSAT en los planos axial y coronal, detectando los segmentos afectos o dudosos, completando según valoración específica en cada caso con secuencias FIESTA con cortes de 3 mm sobre el área de estudio, y secuencias colangiográficas para mejor valoración de los trayectos fistulosos.

Se terminó el estudio con una adquisición dinámica (a los 30 seg, 60 seg, 3 min y 7 min) LAVA tras la administración de contraste intravenoso tipo gadolinio (0,1 mmol/kg; gadoterate dimeglumine, Dotarem®, Guerbet, FranceR) en coronal con una adquisición LAVA tardía en el plano coronal. El tiempo medio de la exploración fue de aproximadamente de 35 minutos.

Hallazgos radiológicos

Se valoraron los siguientes: a) el engrosamiento de la pared del intestino delgado (mm); b) el realce de la pared tras la infusión de gadolinio; c) la dilatación preestenótica (> 3 cm); y d) la existencia de úlceras (definidas como la presencia depresiones profundas en la superficie de la mucosa). Los hallazgos mesentéricos valorados fueron: a) la hipertrofia de la grasa mesentérica; b) la hiperemia; y c) la presencia de adenopatías. Los hallazgos extraintestinales se clasificaron en tractos, fístulas, flemones y abscesos intraabdominales.

Influencia en la toma de decisiones clínicas

Se revisaron las historias y se registraron las decisiones clínicas que se tomaron en los 10 días posteriores a la realización de la enteroRM. Se clasificaron en no influencia cuando no se modificó el manejo clínico del paciente tras la realización de la enteroRM y influencia cuando se modificó el tratamiento médico o se indicó la cirugía.

Análisis estadístico

Los datos se incluyeron en una base de datos Access. El análisis descriptivo incluyó los datos demográficos, clínicos, radiológicos y de la toma de decisiones posteriores. Las variables cualitativas se expresaron en valor absoluto y porcentaje. Se comparó la influencia de la enteroRM en la toma de decisiones clínicas entre los dos grupos de indicaciones (sospecha de EC frente a seguimiento) mediante el test de la Chi-cuadrado, considerando estadísticamente significativa una p < 0,05.

El estudio fue aprobado por el comité de ética de ambos centros hospitalarios y todos los pacientes dieron su consentimiento para participar en el estudio.

 

Resultados

En total se han realizado 150 enteroRM, en la tabla I se describen las características de los pacientes incluidos en el estudio. El tiempo medio transcurrido entre la realización de la enteroRM y la toma de decisiones fue de 4 días (rango 1-10). Las indicaciones y la influencia sobre el manejo clínico en los pacientes se describen en la tabla II.

 

 

 

El grupo de sospecha de EC fue de 24 pacientes. En 2/3 de las ocasiones la enteroRM no obtuvo ningún hallazgo o se limitó a confirmar los hallazgos ya obtenidos por otras exploraciones radiológicas. En 7 pacientes los hallazgos obtenidos compatibles con el diagnóstico de EC indujeron a iniciar el tratamiento médico con corticoides. Y en 1 paciente la presencia de una perforación hizo necesario el tratamiento quirúrgico.

Por seguimiento clínico se realizó en 126 pacientes, la indicación más frecuente fue la presencia de clínica sub-oclusiva (n = 53 pacientes, 42%), en un alto porcentaje de este grupo de pacientes se cambió el manejo clínico (78%). Se intensificó el tratamiento médico en 29 pacientes por existir predominio de la actividad inflamatoria y en 9 se indicó la cirugía directamente tras la enteroRM (8 por la presencia de estenosis en intestino delgado con predominio de los cambios fibróticos y en 1 paciente al identificar la presencia de bridas como causante de la clínica).

La segunda indicación en frecuencia fue la monitorización de los tratamientos médicos (n = 34 pacientes, 27%). En este grupo de pacientes los hallazgos obtenidos en la enteroRM no modificaron la actitud clínica confirmando la correcta evolución con el tratamiento elegido en más de la mitad de los pacientes (53%). En 16 pacientes (47%), la enteroRM indujo un cambio de actitud. En 10 pacientes se intensificó el tratamiento médico. En 3 pacientes se objetivaron complicaciones de la enfermedad subsidiarias de tratamiento quirúrgico. En otros 3 pacientes que recibían terapia combinada (anti-TNFα + inmunosupresores) y estaban en remisión clínica y biológica se decidió pasar a monoterapia (en 2 pacientes solo anti-TNFα y en 1 tiopurínicos).

La tercera indicación fue la valoración de actividad en pacientes en los que no se pudo completar la ileocolonoscopia (n = 16, 13%). En 3 pacientes no se detectó actividad inflamatoria y en los otros 13 pacientes (81%) se objetivó actividad inflamatoria siendo especialmente útil en el grupo de pacientes con recidiva postquirúrgica en los que no se había podido evaluar endoscópicamente el neoíleon, en los que se inició tratamiento con anti-TNFα.

La enteroRM se indicó para el estudio de extensión en 15 pacientes (12%). En 11 pacientes (73%) se encontraron lesiones en yeyuno e íleon proximal que significó un incremento de la extensión de la EC, en la mayoría se realizó intensificación terapéutica.

En 8 pacientes (6%) la indicación fue por sospecha de EC complicada. La enteroRM siempre demostró la presencia de complicaciones, excepto en un caso. En 2 casos se objetivaron procesos no asociados a la EC, un quiste hemorrágico ovárico y un absceso de pared asociado a la infección de una malla abdominal. En 3 pacientes se describieron abscesos intraabdominales subsidiarios de drenaje percutáneo y/o cirugía. En 2 casos se apreciaron fístulas internas activas y/o flemones lo que llevó a decidir la intensificación del tratamiento médico.

En global, los resultados de la enteroRM modificaron el tratamiento en 83 (55,3%) de los pacientes. Ocho pacientes (5,3%) iniciaron tratamiento con corticoides y 16 (10,7%) con inmunosupresores, 41 pacientes (27,3%) iniciaron o cambiaron de anti-TNFα, en 15 pacientes (10%) se indicó la realización de cirugía y, finalmente, en 3 pacientes (2%) la enteroRM indujo a cambiar el tratamiento médico de terapia combinada a monoterapia.

Cuando comparamos los dos grupos de indicaciones de la enteroRM, sospecha de EC frente a seguimiento de la EC, la realización de la enteroRM tuvo una menor influencia en la toma de decisiones clínicas en el grupo en la que la indicación era la EC sospechada (χ2 = 9,97, p = 0,0016).

 

Discusión

Desde hace años la RM ha tenido un papel importante en el manejo de la EC perianal. Más recientemente la enteroRM ha comenzado a utilizarse como técnica de imagen para estudiar la EC de intestino delgado y colon (7). Clásicamente, el estudio de intestino delgado en la EC se había realizado mediante el TGI. Diferentes estudios han puesto de manifiesto la superioridad de la enteroRM y el enteroTC sobre el TGI para el estudio de la EC (3,4). Las ventajas de la enteroRM sobre la enteroTC son la ausencia de radiaciones ionizantes, la posibilidad de realizar múltiples cortes en segmentos de intestino que permiten detectar obstrucciones de bajo grado y finalmente la posibilidad de distinguir entre actividad inflamatoria y fibrosis (8). En la serie descrita, la indicación más frecuente fue la presencia de clínica suboclusiva, con la intención de identificar la presencia de estenosis por la EC y diferenciar si la disminución de la luz se debe a actividad inflamatoria de la enfermedad o a la retracción de la pared intestinal por fibrosis. Las estenosis fibróticas aparecen como segmentos de intestino delgado sin peristalsis y con un engrosamiento mural de la pared intestinal y estrechamiento de la luz intestinal. La realización de imágenes secuenciales con la enteroRM permite obtener información sobre la motilidad intestinal y nos ayuda a diferenciar entre estenosis fibróticas y estenosis de predominio inflamatorio. Las estenosis fibróticas son típicamente hipointensas en las secuencias T1 y T2, aunque pueden presentar un mínimo realce con una distribución no homogénea pero sin evidencia de edema o inflamación o signos de hiperemia (9). Estos hallazgos, sugerentes de estenosis fibrosa, nos permitieron en un grupo de pacientes indicar directamente la cirugía sin intensificar o completar el tratamiento médico que venían realizando ante la presencia de síntomas suboclusivos. En todos estos casos las piezas quirúrgicas confirmaron el predominio de la fibrosis sobre la actividad inflamatoria. Sin embargo, la presencia de fibrosis en muchas ocasiones coexiste con la actividad inflamatoria, aspecto que también se recoge en nuestra serie, ya que 3 pacientes requirieron cirugía a pesar de intensificar el tratamiento médico por detectar actividad inflamatoria en la enteroRM, pero finalmente las piezas quirúrgicas en estos pacientes confirmaron el predominio de la fibrosis sobre la inflamación. Otro aspecto relacionado con la capacidad de la enteroRM para determinar la actividad inflamatoria tanto intra como extraluminal viene dada por la posibilidad de repetir estudios, dada la ausencia de radiaciones ionizantes, que permiten la monitorización de los tratamientos médicos empleados en la EC (10). En nuestra serie esta fue la segunda indicación más frecuente. La enteroRM tiene una excelente precisión para determinar la presencia de actividad inflamatoria (sensibilidad 88-98%, especificidad 78-100%) (6,11). Además la enteroRM permite determinar el grado de gravedad de la EC, demostrando una buena correlación con los hallazgos endoscópicos fundamentalmente cuando se ha distendido adecuadamente la luz intestinal (12,13). Recientemente se ha descrito un índice radiológico de actividad, el Magnetic Resonance Index of Activity (MRIA), basado en los cambios cuantitativos observados en la enteroRM, que se correlaciona con la gravedad de las lesiones endoscópicas y con la presencia de edema, úlceras, tamaño de los ganglios linfáticos y presencia de pseudopólipos (14,15). En nuestra serie, valoramos la actividad de la EC basados en los hallazgos que proporcionan el engrosamiento de la pared intestinal, la presencia de ulceraciones, el incremento de la vascularización, la inflamación mesentérica y la presencia de adenopatías reactivas (16). La información obtenida en la enteroRM fue útil para escalar el tratamiento médico en casi el 50% de los pacientes en los que esta se realizó para monitorizar el tratamiento médico. En muchos casos indujo a iniciar el tratamiento con biológicos, con inmunosupresores e incluso, en algún caso, para decidir la realización de cirugía. Además la enteroRM también permitió dejar en monoterapia a 3 pacientes que se encontraban en remisión clínica y biológica y que recibían terapia combinada (anti-TNFα + inmunosupresores), al confirmarse la ausencia de actividad radiológica en el intestino delgado. La enteroRM también nos permitió explorar tramos del íleon en pacientes en los que la ileocolonoscopia fue incompleta. Tuvo especial relevancia en los pacientes en los que se realizó para determinar la presencia de recurrencia postquirúrgica de la EC, en la mayoría de las ocasiones la enteroRM objetivó lesiones graves que indujeron a realizar tratamiento con terapias biológicas. La enteroRM presenta, en publicaciones previas (17), una buena correlación con el índice endoscópico de Rutgeerts y permite diferenciar entre lesiones leves y graves con un coeficiente K mayor de 0.8.

Actualmente se recomienda que tras el diagnóstico inicial de la EC se complete el estudio con una prueba radiológica que valore la extensión de la EC en el intestino delgado (yeyuno e íleon) (5). La enteroRM tiene una alta precisión para determinar la localización y extensión de las lesiones inflamatorias (sensibilidad 74%, especificidad 91%) en la EC (5,6), muy parecida a la demostrada por la enteroTC (18) y superior a la ecografía para las localizaciones de yeyuno e íleon proximal (19). En nuestra serie, la mayoría de los pacientes en los que se realizó un estudio de extensión mediante enteroRM, se detectó actividad de la enfermedad en yeyuno y tramos proximales de íleon lo que hizo que se cambiase el manejo terapéutico de estos pacientes por presentar una enfermedad extensa.

La enteroRM también tuvo un papel importante en la identificación de las complicaciones, no solo las estenosantes como ya se ha comentado, sino también en la presencia de las complicaciones penetrantes (abscesos intraabdominales). Reseñar que ante la sospecha de este tipo de complicaciones se optó en la mayoría de las ocasiones por realizar una ecografía y/o una TC por su mayor disponibilidad para realizarse de forma urgente. Pero conviene recordar el riesgo de sobreexposición a radiaciones ionizantes en estos pacientes por lo que se debe intentar evitar la TC (20). La enteroRM presenta una buena sensibilidad del 86% (IC del 95% 79-91%) y especificidad del 93% (IC 95% 88-97%) en este escenario clínico (6). Un aspecto que conviene resaltar es que la enteroRM permitió realizar el diagnóstico diferencial con otros procesos extraintestinales que se habían confundido clínicamente con una EC complicada, en nuestro caso fueron un quiste hemorrágico ovárico y un absceso de pared abdominal por una malla infectada.

Finalmente la enteroRM se utilizó para la confirmación diagnóstica en la sospecha de EC. En estas situaciones la enteroRM muestra una sensibilidad del 78% (IC del 95%; 67-84%) y especificidad del 85% (IC del 95%; 76-84%) (6). En nuestra serie esta indicación fue la menos rentable, siendo significativamente menos influyente en la toma de decisiones que cuando la indicación es por seguimiento de la enfermedad. En la mayoría de las ocasiones la enteroRM solo confirmó hallazgos obtenidos por otras pruebas o exploraciones realizadas a los pacientes. Esto se explica por el hecho que el diagnóstico de EC se realiza en base a un conjunto de datos clínicos, de laboratorio, endoscópicos, anatomopatológicos y radiológicos y no es suficiente con una única prueba diagnóstica.

En general la realización de las enteroRM en nuestra serie ayudó a tomar decisiones clínicas en más de la mitad de los pacientes, en especial en lo relacionado con el uso de las terapias biológicas y la indicación de la cirugía. Su papel fue menor en la EC sospechada.

 

Agradecimientos

A Laboratories Abbott por su colaboración para traducir al inglés el manuscrito.

 

 

Dirección para correspondencia:
Juan L. Mendoza.
Servicio de Gastroenterología (Baja Norte).
Hospital Clínico San Carlos.
C/ Martín Lagos, s/n.
28040 Madrid
e-mail: jmendozah@meditex.es

Recibido: 25-06-2012
Aceptado: 18-10-2012

 

 

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