CARTAS AL EDITOR

 

Cuadro recidivante de colostasis por amoxicilina-clavulánico: la importancia de un correcto diagnóstico de hepatotoxicidad

Recurrent cholestasis by amoxicillin-clavulanic acid: The importance of a correct diagnosis of hepatotoxicity

 

 

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Palabras clave: Ictericia. Amoxicilina-clavulánico. Daño hepático inducido por fármacos.

Key words: Jaundice. Amoxicillin-potassium clavulanate combination. Drug-induced liver injury.

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Sr. Editor:

La amoxicilina-clavulánico (AC) es uno de los antibióticos más empleados en España. Aunque se considera un fármaco relativamente seguro, las reacciones adversas y las lesiones hepáticas, aunque infrecuentes, ocurren ocasionalmente.

 

Caso clínico

Varón de 62 años, diabético en tratamiento con metformina, que ingresa por ictericia y prurito.

Presentó un cuadro de ictericia el año previo. Se realizó colangioRNM, estudio autoinmune, serología de virus de hepatitis, siendo todo negativo, con el hallazgo únicamente de quistes hidatídicos que fueron intervenidos quirúrgicamente. Había tomado unos días antes AC. La ictericia desapareció al cabo de 4 meses. Ingresó por ictericia y prurito de dos semanas de evolución. No presentaba fiebre ni dolor abdominal. Había tomado hacía 20 días AC. En la exploración física destacaba ictericia, con exploración cardiorrespiratoria y abdominal normal. Las pruebas complementarias mostraron: hematología y coagulación normal, bilirrubina total (BT) 12 mg/dl (0-1,1) a expensas de la directa, FA 107 U/L (40-129), GGT 161 U/L (9-48), GOT y GPT normales, marcadores tumorales y proteinograma normal.

Aunque la primera sospecha fue la de hepatitis tóxica se realizó un diagnóstico diferencial amplio. Se solicitó ecografía abdominal y colangioRNM que informaron de: secuelas de la intervención del quiste hidatídico y alteraciones que sugerían la existencia de cambios inflamatorios difusos en parénquima hepático. La vesícula, las vías biliares y el páncreas fueron normales. Además se realizó estudio amplio para excluir otras causas: estudio inmunitario (ANA, anti-KLM, anti-músculo liso, AMA) negativo. Serología de virus (VHA, VHC, VHB, VEB, VIH, CMV) negativos. Alfa 1 antitripsina, ferritina y ceruloplasmina normales. Durante el ingreso persistió el prurito intenso con aumento de la bilirrubina total hasta 25 mg/dl. Ante los resultados negativos y la angustia del paciente se solicita biopsia hepática que fue informada como: cambios morfológicos compatibles con colestasis.

El paciente fue dado de alta con el diagnóstico de: hepatitis tóxica por AC y al cabo de dos meses del alta hospitalaria desapareció por completo la clínica y la bilirrubina, la GGT y la FA se situaron en valores normales.

 

Discusión

Desde 1988 se han publicado numerosos casos de ictericia colestásica asociada a AC (1-3).

Para establecer la causalidad de hepatitis tóxica por AC se deben excluir otras causas (4) y es útil la identificación de criterios positivos para toxicidad farmacológica (manifestaciones de hipersensibilidad, biopsia compatible, efecto de retirada, reexposición, etc.) (5). En nuestro caso la evolución, la exclusión de otras causas, la histología hepática y el antecedente del mismo cuadro al exponerse el sujeto a AC el año anterior nos confirmó el diagnóstico. Los factores predisponentes que se han apuntado en algún estudio son la edad y el género masculino (6).

El periodo de latencia promedio en pacientes españoles es de 3 semanas, apareciendo de forma retardada tras la finalización del tratamiento en casi un 50% como era el caso de este paciente (7). En general tiene una evolución benigna tras la retirada con normalización de los valores analíticos en 1-4 meses. Se ha descrito, sin embargo, algún caso de evolución a cronicidad (8), e incluso de fallecimiento (9). Por otro lado cabe señalar la expresión fenotípica singular de nuestro caso en el que existió una elevación aislada de bilirrubina sin movimiento enzimático.

El interés principal de este caso radica en la recidiva de un cuadro de colestasis ante la reexposición inadvertida a AC por un incorrecto diagnóstico inicial. Un análisis de las causas de re-exposición inadvertida en casos de hepatotoxicidad evidenció que la más frecuente era un incorrecto diagnóstico/falta de información en el informe de alta del paciente que hacía posible la nueva prescripción del tratamiento responsable (10).

 

Elena Sánchez Ruiz-Granados, Ana Bejarano García y Elena Uceda Torres
Servicio de Medicina Interna. Hospital Infanta Elena. Huelva, España

 

Bibliografía

1. García Rodríguez LA, Stricker BH, Zimmerman HJ. Risk of acute liver injury associated with the combination of amoxicillin and clavulinic acid. Arch Intern Med 1996;156:1327-32.         [ Links ]

2. Nathani MG, Mutchnick Mg, Tynes DJ. An unusual case of amoxicillin/clavulanic acid- related hepatotoxicity. Am J Gastroenterol 1998;93:1363-65.         [ Links ]

3. Domínguez Jiménez JL, Marín Moreno M, Bernal Blanco E, Puente Gutierrez JJ, Guiote Malpartida S, De La Mata García M. Acute cholestatic hepatitis induced by amoxicillin-clavulanic acid. Gastroenterol Hepatol 2008;31:46.         [ Links ]

4. Lozano-Lanagrán M, Robles M, Lucena MI, Andrade RJ. Hepatotoxicity in 2011-advancing resolutely. Rev Esp Enferm Dig 2011;103:472-9.         [ Links ]

5. Lucena MI, Camargo R, Andrade RJ, Pérez-Sánchez CJ, Sánchez de la Cuesta F. Comparison of two clinical scales for causality assessment in hepatotoxicity. Hepatology 2001;33:123-30.         [ Links ]

6. Larrey D, Vial T, Micaleff A, Babany G, Morichau-Beauchant M, Michel H, et al. Hepatitis associated with amoxicillin-clavulanic acid combination: report of 15 cases. Gut 1992;33:368-71.         [ Links ]

7. Lucena MI, Andrade RJ, Fernández MC, Pachkoria K, Pelaez G, Durán JA, et al. Determinants of the clinical expression of amoxicillin-clavulanate hepatotoxicity: A prospective series from Spain. Hepatology 2006;44:850-6.         [ Links ]

8. Jordán T, González M, Casado M, Suárez JF, Pulido F, Guerrero E, et al. Amoxicillin-clavulanic acid induced hepatotoxicity with progression to cirrhosis. Gastroenterol Hepatol 2002;25:240-3.         [ Links ]

9. Hebbard GS, Smith KG, Gibson PR, Bhathal PS. Augmentin-induced jaundice with a fatal outcome. Med J Aust 1992;156:285-6.         [ Links ]

10. Fernández-Castañer A, García-Cortés M, Lucena MI, Borraz Y, Peláez G, Costa J, et al. An analysis of the causes, characteristics, and consequences of reexposure to a drug or compound responsible for a hepatotoxicity event. Rev Esp Enferm Dig 2008;100(5):278-84.         [ Links ]