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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.105 n.1 Madrid Jan. 2013

https://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082013000100003 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Prótesis metálicas autoexpandibles totalmente recubiertas en el tratamiento de coledocolitiasis difíciles

Fully covered self-expanding metal stents in the management of difficult common bile duct stones

 

 

Jesús García-Cano, Amanda Karolina Reyes Guevara, Teresa Martínez Pérez, Laura Valiente González, Raquel Martínez Fernández, Miriam Viñuelas Chicano, Carmen Julia Gómez Ruiz, Julia Morillas Ariño, Gracia Pérez Vigara, José Ignacio Pérez García y Ángel Pérez Sola

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción y objetivos: las prótesis biliares plásticas suelen emplearse tras una sesión de CPRE sin extracción completa de coledocolitiasis. En ocasiones, el calibre de drenaje con estas prótesis puede ser insuficiente. Presentamos nuestra experiencia en la utilización de prótesis metálicas autoexpandibles totalmente recubiertas (PMATR) en coledocolitiasis no extraídas.
Pacientes y métodos: se insertó una PMATR (Wallflex biliar) en algunos pacientes con coledocolitiasis difíciles no extraídas tras una sesión de CPRE cuando se consideró que la esfinterotomía biliar y una prótesis plástica no aportaban un calibre de drenaje adecuado.
Resultados: estudio retrospectivo en el que se utilizó una PMATR en 29 pacientes, edad media 81 años. Las coledocolitiasis no pudieron extraerse por la esfinterotomía biliar debido a su gran tamaño (n = 18) o por la presencia de estenosis distal inflamatoria (n = 11). Se consideró que era preciso el mayor drenaje biliar con el menor tiempo posible de CPRE debido a la situación de inestabilidad clínica de los pacientes y/o a la mala tolerancia a la sedación consciente administrada por el endoscopista. Se obtuvo un drenaje biliar adecuado en todos los casos. Las PMATR se retiraron tras una mediana de 199,5 días en 16 pacientes, obteniéndose una extracción completa de las coledocolitiasis en 15 (93,7%). No se extrajeron las PMATR en los 13 restantes debido a su situación clínica, manteniéndose una conducta expectante.
Conclusiones: en casos seleccionados, la utilización de PMATR extraíbles es una buena opción para obtener un drenaje biliar adecuado y rápido en coledocolitiasis difíciles. El mayor coste de estas prótesis precisa que se individualice su utilización.

Palabras clave: CPRE. Coledocolitiasis difíciles. Prótesis plásticas biliares. Prótesis metálicas autoexpandibles totalmente recubiertas.


ABSTRACT

Background and objectives: plastic biliary stents are often used after an ERCP session without complete common bile duct stones (CBDS) extraction. Sometimes, the volume of biliary drainage with these stents may be insufficient. We present our experience with the use of fully covered self-expanding metal stents (FCSEMS) in the setting of incomplete CBDS extraction.
Patients and methods: after an ERCP session with difficult CBDS not completely removed, biliary FCSEMS (Wallflex) were inserted in some patients when it was deemed that biliary sphincterotomy and a single plastic stent would not provide an adequate drainage.
Results: a retrospective study was performed. Biliary FCSEMS were inserted in 29 patients, mean age 81 years. CBDS could not be extracted through a biliary sphincterotomy due to its large size (n = 18) or because of the presence of inflammatory distal strictures (n = 11). The greatest biliary drainage with shortest ERCP time was considered mandatory due to clinical instability of patients and/or poor tolerance to conscious sedation administered by the endoscopist. Successful biliary drainage was obtained in all cases. FCSEMS were removed after a median of 199.5 days in 16 patients with a complete CBDS extraction in 15 (93.7%). FCSEMS were not removed in the remaining 13 patients due to their clinical condition, and a wait-and-see strategy was undertaken.
Conclusions: in selected cases, utilization of removable FCSEMS can be a good option for a quick and adequate biliary drainage in the setting of difficult CBDS. Because of the higher cost of these stents its use needs to be individualized.

Key words: ERCP. Difficult common bile duct stones. Biliary plastic stents. Fully covered self-expanding metal stents.


 

Introducción

Desde hace casi 40 años el tratamiento habitual para extraer las coledocolitiasis es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía biliar. Para los casos difíciles, desde el año 2003, se utiliza la dilatación con balón de la esfinterotomía biliar o esfinteroplastia, con muy buenos resultados (1).

Coledocolitiasis difíciles suelen ser aquellas con más de 10 mm de diámetro, en número mayor de 3, cálculos impactados en el conducto biliar, concreciones de consistencia dura, ampolla de Vater en situación peridiverticular, tortuosidad o estrechamiento del colédoco distal o condiciones derivadas del paciente como los trastornos de la coagulación (2).

Cuando tras una sesión de CPRE no pueden extraerse todas las coledocolitiasis, el método paliativo más utilizado son las prótesis plásticas. La fricción de las litiasis con las prótesis consigue que, en un tiempo de 6 meses se fragmenten y disminuyan de tamaño o se conviertan en barro. La gran mayoría pueden extraerse después con cierta facilidad en una segunda sesión de CPRE. Aunque sigue siendo necesario emplear algún tipo de litotricia, como la mecánica y algunas pueden continuar sin extraerse (3).

En ocasiones, las prótesis plásticas unidas al tratamiento con ácido ursodesoxicólico y soluciones coleréticas como la de terpene hacen más soluble el colesterol, el carbonato y fosfato cálcico y consiguen también disminuir el tamaño de las coledocolitiasis y facilitan su extracción en nuevas sesiones de CPRE (4).

Desde la introducción de prótesis metálicas autoexpandibles (PMA) biliares que pueden retirarse con cierta facilidad, ha habido varios estudios sobre su utilidad en el tratamiento de coledocolitiasis difíciles (2,5-7). Las prótesis se utilizaron tanto como método de dilatación lenta de la papila de Vater para proceder en sesiones posteriores a la extracción de las coledocolitasis, como para conseguir efectos similares a las de las prótesis plásticas pero en casos de litiasis más complejas.

Recientemente se han introducido prótesis biliares totalmente recubiertas, que han sido utilizadas de forma satisfactoria en procesos biliares benignos (8). En este estudio analizamos nuestra experiencia con este tipo de prótesis metálica autoexpandible totalmente recubierta (PMATR) en el tratamiento de coledocolitiasis complejas.

 

Pacientes, material y métodos

Se utilizó una PMATR biliar en los casos de coledocolitasis complejas que no pudieron extraerse durante la CPRE y en los que se pensó que la esfinterotomía biliar y una prótesis plástica no ofrecían seguridad de un drenaje biliar suficiente. La no realización de más maniobras endoscópicas como la inserción de múltiples prótesis biliares plásticas, dilatación de la esfinterotomía biliar, litotricia intracoledociana, etc. vino generalmente condicionada por la necesidad de realizar la CPRE en el menor tiempo posible. La premura en acabar la intervención endoscópica se debió pues a la situación inestable de los pacientes y/o a la mala tolerancia a la sedación consciente con midazolam y fentanyl administrada por el endoscopista. Todas las intervenciones fueron realizadas en la unidad de endoscopias con un arco radiológico y por el mismo endoscopista, con 15 años de experiencia. Se utilizó un duodenoscopio Pentax con canal terapéutico.

Las prótesis insertadas fueron Wallflex biliar (Boston Scientific) totalmente recubierta. Esta PMATR está fabricada en platinol y tiene una membrana de recubrimiento de permalume, resistente a la corrosión que puedan producir la bilis y otros jugos del tracto digestivo superior. Este recubrimiento impide que la prótesis quede enterrada completamente en la vía biliar y no pueda extraerse como ocurre en las no recubiertas.

La inserción de la prótesis se hizo sobre una guía de 0,025 pulgadas y 260 cm de longitud, previamente insertada en el árbol biliar intrahepático por encima de las coledocolitiasis. El diámetro plegado de la prótesis es de 8 french (2,7 mm). Una vez abierta del todo puede expandirse hasta 8 o 10 mm según el modelo, con unas longitudes de 6 u 8 cm. El mecanismo de despliegue es similar a la mayoría de las PMA. Se desliza hacia atrás la cubierta externa que tiene replegada a la prótesis y esta comienza a liberarse por su parte más distal. La apertura conlleva un acortamiento progresivo que es preciso corregir continuamente para impedir que la prótesis quede abierta totalmente dentro del colédoco. Para facilitar su extracción, la porción duodenal se situó más prominente hacia el duodeno que en las prótesis colocadas de forma permanente en neoplasias.

Por nuestra experiencia previa con este tipo de prótesis, intentó extraerse en un tiempo máximo de 180 días (unos seis meses). Aunque el extremo duodenal de la prótesis se haya situado suficientemente fuera de la Papila, el tejido metálico, incluso estando completamente recubierto induce siempre una cierta hiperplasia que puede esconder la arandela distal extractora (Figura 1). Esta anilla está totalmente entretejida con la estructura filamentosa de tal forma que no se rompe al traccionar de ella y que facilita su extracción.

De todos modos, el momento en que la prótesis debía retirarse para extraer completamente las coledocolitiasis se determinó de acuerdo con la situación clínica y la valoración individual de cada enfermo. No se aplicó, pues, ningún esquema rígido.

Para la extracción se realizó una nueva CPRE. La prótesis se asió por la arandela extractora o por su extremo distal con una pinza de cuerpos extraños. Tras movilizarla, se extrajo por dentro del canal de trabajo del duodenoscopio sin necesidad de extraer el instrumento (Figura 1). Se realizó de nuevo una colangiografía para valorar la situación de las coledocolitiasis no extraídas y realizar nuevos intentos de extracción.

Tras las CPRE (de inserción y de extracción), los pacientes permanecieron ingresados al menos una noche, para descartar posibles complicaciones.

El análisis es retrospectivo aunque los pacientes se han incluido de forma prospectiva en una base de datos específica para CPRE en nuestro centro.

 

Resultados

Estudio realizado durante 40 meses (diciembre 2008-marzo 2012). En este periodo de tiempo se han tratado por CPRE 175 coledocolitiasis. Se utilizó una PMATR en 29 pacientes (16,6%). Había 15 mujeres y 14 varones con una edad media de 81 años (DE 11, rango 68-95) (Tabla I). En todos los casos se realizó una esfinterotomía biliar tras la canulación profunda del colédoco. Las coledocolitiasis no pudieron extraerse en 18 casos por ser de gran tamaño o múltiples (Figura 2). En 11 pacientes, además del tamaño, existían estenosis coledocianas distales inflamatorias (Figura 3).

 

La CPRE se realizó en 17 pacientes que tenían comorbilidad importante y una situación clínica inestable. Uno de ellos, con 95 años de edad (paciente 14, Tabla I) sufrió una parada cardiorrespiratoria durante la intervención y debió realizarse una intubación urgente finalizándose la CPRE con monitorización anestésica (Figura 4). Los 12 pacientes restantes tuvieron mala tolerancia a la sedación consciente administrada por el endoscopista y se decidió insertar una PMATR para conseguir el drenaje biliar.

Los diámetros (mm) y longitudes (cm) utilizadas fueron: 8x8 en 22 ocasiones, 8x6 en cuatro pacientes y 10x6 en tres. Se obtuvo un drenaje biliar satisfactorio en todas las CPRE. La vesícula biliar estaba presente en 18 pacientes. En ellos se utilizaron prótesis de 8 mm de diámetro con la intención de no obstruir el cístico.

En tres pacientes fue preciso utilizar la técnica de precorte con aguja para acceder al colédoco. Dos presentaron una pancreatitis aguda post-CPRE moderada y el tercero una hemorragia grave que precisó la infusión de factor VII recombinante. La prótesis por sí sola no fue suficiente para detener la hemorragia.

Tras una mediana de 199,5 días, se retiró la prótesis en 16 pacientes. Aunque se había fijado un tiempo máximo de 180 días para su extracción, diversos factores como la negativa de algunos pacientes ancianos a una nueva CPRE o la pérdida de seguimiento hicieron que el tiempo de extracción superara el tiempo previsto. Las prótesis pudieron extraerse fácilmente en 13. En tres el extremo duodenal estaba completamente enterrado en mucosa papilar normal y el procedimiento fue más complejo. Para extraerlas se utilizó un balón de dilatación por dentro de la prótesis en una ocasión y un balón extractor de cálculos en las otras dos (Figura 5). Las PMATR habían permanecido insertadas durante 320, 285 y 240 días respectivamente.

Se logró la limpieza coledociana completa en 15/16 (93,7%). En 10/16 (62,5%) fue suficiente con el paso de un balón extractor. En el resto se realizó dilatación de la esfinterotomía biliar. Solo 5 de estos procedimientos se hicieron con sedación por anestesiólogo. El paciente sin extracción completa tenía ya una situación clínica estable y se utilizaron prótesis plásticas de tipo doble pigtail.

Los otros 13 pacientes se negaron a nuevas CPRE. Siguieron controles periódicos en consultas externas o una conducta expectante. Se informó a los pacientes y a sus familiares de los síntomas y signos derivados de la obstrucción biliar y por los que debían acudir al hospital. No se registraron episodios de disfunción de la prótesis en el seguimiento.

En esta serie no se produjo mortalidad ni complicaciones graves en ningún caso derivado de la inserción de la Wallflex biliar totalmente recubierta.

 

Discusión

El motivo para utilizar PMATR en esta serie de pacientes fue lograr el máximo de drenaje biliar con el menor tiempo de CPRE. Por el tamaño y número de los cálculos no parecía posible que la esfinterotomía y una prótesis plástica pudiera conseguir una descompresión satisfactoria del colédoco. Una gran parte de los enfermos presentaban inestabilidad clínica y otros mala tolerancia a la sedación consciente.

Es cierto que una monitorización anestésica o la utilización de sedación profunda quizás hubieran resuelto estos casos de manera distinta. Pero el estudio refleja la situación real de muchos endoscopistas. El coste de una PMATR en los casos presentados o similares, puede quedar de sobra compensado con la disminución de recursos y de la estancia hospitalaria al conseguirse una resolución efectiva y rápida de la obstrucción biliar.

En los pacientes que accedieron a una segunda CPRE se logró la limpieza coledociana en el 93,7% y en más de la mitad solamente fue preciso el paso de un balón extractor. El mecanismo por el que disminuye el tamaño de las coledocolitiasis puede ser la fragmentación al expandirse la PMATR o por la fricción durante los movimientos respiratorios, al igual que la dilatación papilar que ocasiona la prótesis (2).

En la mayoría de los pacientes, la segunda CPRE se realizó también con sedación consciente administrada por el endoscopista. Pero los enfermos tenían estabilidad clínica y la extracción de la prótesis y la limpieza coledociana eran más sencillos una vez se había canulado la papila y realizado la esfinterotomía en la primera intervención endoscópica.

Es conocido desde hace tiempo que el tamaño de las coledocolitiasis es uno de los factores más determinantes para conseguir su extracción completa en la primera sesión de CPRE. Ya en el estudio de Lauri y cols. (9) realizado en 1993, se observó que las litiasis de 10 mm o menores podían extraerse casi siempre mientras que solo era posible la extracción de un 12% con un diámetro de 15 mm o superior. Disponer de un estudio de colangiorresonancia previa puede ayudar a planificar las maniobras endoscópicas más pertinentes.

El afilamiento del colédoco distal, difícil a veces de distinguir de estenosis inflamatorias es otro factor determinante del éxito en la extracción (10). Hoy en día se ha generalizado la dilatación de la esfinterotomía biliar que también incluye una porción del colédoco suprapapilar. Hay que considerar que una dilatación a un diámetro mucho mayor que el del colédoco distal puede perforarlo.

La utilización de prótesis plásticas es la medida contemporizadora más utilizada (11-19). La solución es buena en los primeros meses tras la CPRE pero, a largo plazo, puede haber complicaciones importantes como colangitis (20). No obstante, puede ser una medida paliativa adecuada en pacientes ancianos o con morbilidad importante. Las prótesis plásticas disminuyen el tamaño de las coledocolitiasis y hacen más fácil su extracción en una segunda CPRE. En casos de estrechamiento o estenosis del colédoco distal, la dilatación progresiva con prótesis plásticas o una PMATR puede ser un método menos agresivo y peligroso que la dilatación forzada con balón.

Cualquier tipo de prótesis plástica puede emplearse. Muchos endoscopistas prefieren las de doble pigtail porque las rectas pueden migrar con más facilidad y si son de longitudes mayores de 9 cm podrían perforar el duodeno. En algún estudio (21,22) se ha observado que la inserción de varios pigtails de forma simultánea puede mejorar los resultados en el drenaje biliar. Sin embargo, la introducción de varias prótesis plásticas es más compleja, conlleva más tiempo de CPRE y puede conseguir un volumen de drenaje menor que la inserción de una prótesis metálica.

La tasa de 16,6% de utilización de PMATR en este grupo de pacientes puede parecer elevada. En estudios previos en nuestro centro se han obtenido tasas de 94,5% de extracción completa de coledocolitiasis utilizando la dilatación de la esfinterotomía biliar. Evidentemente, la aleatoriedad de los pacientes no seleccionados que necesitan de una CPRE por coledocolitiasis puede hacer que, en un determinado momento, la complejidad pueda ser mayor (23). No se puede extraer como conclusión de nuestro estudio que las PMATR fácilmente retirables son mejores que las plásticas en coledocolitiasis no extraídas aunque su coste sea mucho mayor. No se ha pretendido hacer ningún estudio comparativo. Lo que se subraya es que puede obtenerse un calibre mayor de drenaje con la inserción de una sola PMATR que con una plástica y que en algunos casos de coledocolitiasis complejas puede ser útil. Además, nuestra experiencia en retirar la prótesis utilizada casi 200 días tras su inserción es satisfactoria.

Por lo tanto, en resumen, en casos seleccionados, la utilización de PMATR extraíbles son una buena opción para obtener un drenaje biliar adecuado y rápido en coledocolitiasis difíciles. El mayor coste de estas prótesis precisa que se individualice su utilización.

 

 

Dirección para correspondencia:
Jesús García-Cano
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Virgen de la Luz
C/ Hermandad Donantes de Sangre, s/n
16002 Cuenca
e-mail: endoscopia@endoscopiaintervencionista.org

Recibido: 20-08-2012
Aceptado: 20-01-2013

 

 

Bibliografía

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