TRABAJOS ORIGINALES

 

Influencia del tiempo de tránsito orocecal en la percepción de los síntomas de intolerancia a la lactosa

Impact of orocecal transit time on patient's perception of lactose intolerance

 

 

Francesc Casellas, Anna Aparici, Maite Casaus, Purificación Rodríguez y Juan R. Malagelada

Unidad de Pruebas Funcionales Digestivas. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Ciberehd. Barcelona

El estudio ha sido parcialmente subvencionado por las becas de la Generalitat de Catalunya (RE: 2001SGR00389) y del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (Ciberehd, Spain).

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Antecedentes: los síntomas atribuidos a la intolerancia a la lactosa son un importante problema de salud pública. El tiempo de tránsito es un factor implicado en la severidad de los síntomas asociados al consumo de lactosa.
Objetivos: elucidar la relación entre el tiempo de tránsito orocecal (TTOC) y los síntomas de intolerancia a la lactosa.
Métodos: estudio observacional en pacientes con un test del aliento de hidrógeno con lactosa patológico (excreción de hidrógeno superior a 25 ppm). El TTOC se midió mediante el test del aliento y los síntomas mediante una escala previamente validada. Los síntomas se determinaron dos veces: antes de recibir la lactosa, preguntando acerca de los síntomas en casa cuando se consumen lácteos ("síntomas en casa"), y de nuevo después de completar el test del aliento con lactosa ("síntomas test").
Resultados: se han incluido 161 pacientes. No se observa correlación entre el TTOC y los síntomas en casa (r = -0,1). Cuando el TTOC fue más rápido de 60 minutos, la intensidad de los "síntomas test" fue parecida a la de los "síntomas en casa". Sin embargo, en los pacientes con TTOC normal o lento, los "síntomas en casa" fueron más intensos que los "síntomas test" (p < 0,05). En casa los síntomas fueron independientes del TTOC mientras que después de la sobrecarga de lactosa los síntomas fueron más intensos cuanto más rápido el TTOC.
Conclusiones: los síntomas que refieren las personas con malabsorción de lactosa son más pronunciados en casa que tras una sobrecarga de lactosa. Los síntomas de intolerancia que los pacientes atribuyen al consumo de lactosa en casa no son debidos a un TTOC rápido.

Palabras clave: Intolerancia a la lactosa. Malabsorción de lactosa. Test del aliento de hidrógeno. Actividad lactásica. Tiempo de tránsito orocecal.

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ABSTRACT

Background: symptoms attributed to the lactose intolerance are an important public health issue because of their prevalence and social relevance. Also because they may cause undue rejection of dairy products consume with potential health consequences. Transit time is a putative factor implied in the severity of symptoms associated with lactose.
Objectives: to elucidate the relation between orocecal transit time (OCTT) and lactose intolerance symptoms.
Methods: observational study in patients referred to a lactose hydrogen breath test who showed an increase in breath H₂ excretion higher than 25 ppm. OCTT was measured with the breath test and symptoms of lactose tolerance with a validated scale. Symptoms were measured twice: before receiving the lactose, inquiring about self perceived symptoms when patients consumed dairy products at home ("home symptoms"), and again after completing the lactose breath test ("test symptoms").
Results: 161 patients were included. There was no correlation between OCTT and home symptoms (r = -0.1). When OCTT was faster than 60 minutes, intensity of "test symptoms" was similar to "home symptoms". However, in patients with normal or slow OCTT, the "home symptoms" were more intense than the "test symptoms" (p < 0.05). At home, symptoms were independent of OCTT but with the lactose test load the symptoms were proportionately more intense with faster OCTT.
Conclusions: in lactose maldigesters, selfreported symptoms of lactose intolerance are more pronounced at home than after a high lactose challenge. Intolerance symptoms that patients attributed to lactose consume at home are due to factors other than fast OCTT.

Key words: Lactose intolerance. Lactose malabsorption. Hydrogen breath test. Lactase activity. Transit time. Orocecal transit time.

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Introducción

La deficiencia de lactasa del adulto y la maldigestión de lactosa son muy frecuentes, afectando a un tercio de la población española (1-4). En las personas con maldigestión de la lactosa, el consumo de lácteos con lactosa provoca síntomas que incluyen distensión abdominal, flatulencia, retortijones y diarrea. Los síntomas de intolerancia a la lactosa están, al menos en parte, relacionados con la cantidad de lactosa malabsorbida. Sin embargo, existe una discordancia entre los síntomas que los pacientes atribuyen a la intolerancia de la lactosa y los síntomas que provoca la administración de lactosa en el laboratorio (5). Variaciones en el tiempo de tránsito intestinal pueden, al menos en parte, explicar la inconsistencia entre los síntomas atribuidos por los pacientes a la intolerancia a la lactosa, los síntomas provocados por una sobrecarga de lactosa y la medida objetiva de la actividad de la lactasa (6-8). Las personas con maldigestión de la lactosa y diarrea suelen tener un tiempo de tránsito orocecal rápido (9). También se ha sugerido que las personas con una deficiente actividad lactásica consumen leche fermentada tratada con probióticos, refieren síntomas menos intensos en paralelo con un retraso en el tiempo de tránsito orocecal (10). Otro estudio en pacientes con una actividad lactásica baja determinada genéticamente, a los que se administró por vía oral 25 g de lactosa, observó que los pacientes con intolerancia a la lactosa tienen un tiempo de tránsito orocecal más rápido que los tolerantes, aunque el tiempo de tránsito no se relacionó con la presencia de diarrea (11).

El objetivo del presente estudio ha sido evaluar en pacientes con maldigestión de la lactosa la influencia del tiempo de tránsito orocecal en los síntomas de intolerancia auto-reportados, tal como se perciben en las condiciones habituales en casa, y después de una sobrecarga de lactosa en la Unidad de Pruebas Funcionales Digestivas. Para ello, se ha diseñado un estudio de observación en el que en un grupo de pacientes con malabsorción de la lactosa demostrada mediante la prueba del test del aliento, se evaluaron los síntomas que los pacientes atribuyen subjetivamente a la intolerancia a la lactosa. Los pacientes describieron sus síntomas tal como los perciben en condiciones habituales en casa ("síntomas en casa") y después de una sobrecarga oral de 50 g de lactosa ("síntomas test") en la Unidad de Pruebas Funcionales Digestivas.

 

Métodos

Participantes

A los pacientes remitidos a la Unidad de Pruebas Funcionales Digestivas para practicar un test del aliento de hidrógeno con lactosa para estudio de una posible maladigestión de lactosa se les informó acerca del estudio y se les solicitó su consentimiento informado para participar en el mismo. Ningún paciente declinó participar en el estudio. Se excluyeron los pacientes con una historia previa de cirugía gastrointestinal, administración previa de antibióticos o preparación para exploraciones radiológicas o endoscópicas en las dos semanas previas a entrar en el estudio. No se han excluido otras enfermedades digestivas, de forma que se han incluido tanto pacientes con malabsorción primaria como secundaria a la lactosa. Solo se han incluido en el estudio los pacientes con un test del aliento de hidrógeno patológico. Han sido incluidos un total de 161 pacientes (58 varones y 103 mujeres, con una mediana de edad de 38 años) con un test de lactosa positivo y que reunían todos los criterios exigidos para entrar en el estudio.

Para medir la severidad de los síntomas de intolerancia a la lactosa, los pacientes completaron un cuestionario específico previamente validado (12), que se muestra en el Anexo. El cuestionario se administró en dos ocasiones. La primera antes del test del aliento de lactosa, preguntando a los pacientes por los síntomas que refieren con el consumo habitual de lácteos en casa ("síntomas en casa"). Para ello se pidió a los pacientes que contestaran el cuestionario según la intensidad de los síntomas que perciben en general cuando toman leche o sus derivados en casa. Tras la realización del test del aliento administrando 50 g de lactosa por vía oral se administró por segunda vez el cuestionario, en esta ocasión para cuantificar los síntomas experimentados tras la administración de la sobrecarga estandarizada de lactosa ("síntomas test"). Para ello se pidió a los pacientes que contestaran el cuestionario según la intensidad de los síntomas que han percibido durante la realización del test del aliento en el laboratorio. Se escogió la dosis de 50 g de lactosa, equivalente a 1 litro de leche, porque permite discriminar bien entre personas con absorción normal o baja de lactosa en base a la producción de hidrógeno medida en el test del aliento (13).

 

Anexo. Cuestionario de síntomas administrado para la medida
de los síntomas relacionados con la tolerancia a la lactosa

Procedimiento

Test del aliento de hidrógeno

El test del aliento de hidrógeno con 50 g de lactosa se realizó según el método previamente descrito y validado (5,13). Para la realización de la prueba, se indicó a los pacientes que siguieran una cena estandarizada según unas instrucciones que se le habían proporcionado, pobre en carbohidratos, y que acudieran para la prueba por la mañana en ayunas y tras un adecuado cepillado de dientes. Antes de administrar la lactosa del test del aliento, se obtuvo una muestra basal del aire exhalado al final de la espiración. A continuación se administraron los 50 g de lactosa a temperatura ambiente, y después se obtuvieron muestras del aire exhalado cada 30 minutos durante las siguientes 3 horas. Las muestras del aire exhalado se recogieron en bolsas herméticas diseñadas a tal efecto (GaSampler^®, Quintron Instruments). Durante la prueba, los pacientes permanecieron sentados. La comida, tabaco y ejercicio físico no se permitieron durante la prueba. Para la realización del test del aliento, no se administró ningún fármaco que pudiera modificar el tiempo de tránsito.

La concentración de hidrógeno en el aire exhalado se determine mediante análisis cromatográfico (Quintron model 12i Microlyzer^®) y expresada en partes por millón (ppm). En todos los pacientes el incremento en la producción de hidrógeno sobre los niveles basales fue superior a 25 ppm, que es el dintel validado para la detección de la maldigestión de lactosa, con una sensibilidad del 95 % (13) y un valor predictivo positivo calculado de 0,89.

Cuestionario de síntomas

Para medir los síntomas de intolerancia a la lactosa en casa y tras los 50 g de lactosa, se utilizó un cuestionario autoadministrado específico (12). El cuestionario consta de 5 ítems (diarrea, dolor abdominal, vómitos, ruidos intestinales y meteorismo), que se responden mediante una escala analógica visual de 10 cm (0 equivale a la ausencia de síntomas y 10 a la máxima intensidad de los síntomas). Por tanto, la puntuación global del cuestionario tiene un rango de 0 a 50.

Tiempo de tránsito orocecal (TTOC)

Por protocolo, todos los pacientes eran productores de hidrógeno (situación definida como la presencia de un incremento de hidrógeno exhalado superior a 10 ppm durante las 3 horas del test (14). El tiempo de tránsito orocecal (OCTT) fue definido como el intervalo de tiempo entre la ingestión de los 50 g de lactosa y el primer incremento superior a 3 ppm mantenido en al menos 3 determinaciones consecutivas (15). La medida del TTOC se hizo con la administración de la lactosa, sin añadir otros carbohidratos inabsorbibles como la lactulosa (16), ya que en la malabsorción de lactosa esta misma actúa como carbohidrato inabsorbible, permitiendo comparar el tiempo de tránsito y los síntomas que induce. El objetivo del estudio ha sido determinar si la severidad de los síntomas de intolerancia a la lactosa se relaciona con el TTOC, tanto en un contexto controlado como es tras una sobrecarga de lactosa en el laboratorio, como según la percepción que tiene el paciente de lo que le ocurre en circunstancias habituales en casa. Esta estrategia de utilizar lactosa o lactosa-¹³C-ureido como sustrato del test del aliento para medir el TTOC en lugar de los carbohidratos convencionales, ha sido validada por otros autores (17,18). Los criterios utilizados en este estudio son parecidos a los utilizados en otros estudios de medida del TTOC con leche enriquecida con lactosucrosa como sustrato. Estos estudios definieron el TTOC como el intervalo de tiempo transcurrido entre la ingesta de la leche y el incremento de 5 o más ppm sobre la excreción basal, que fuera mantenido por al menos en dos medidas consecutivas (19). Esta definición del TTOC en base a pequeños incrementos en la excreción de hidrógeno parece más precisa que utilizando incrementos mayores (20).

Análisis estadístico

Las variables se describen mediante la mediana y los cuartiles 25-75 %. La significación estadística de las diferencias entre medianas se calculó según el test de rangos de Wilcoxon o el test de Kruskal-Wallis. Las correlaciones entre variables cuantitativas se establecieron mediante el test no paramétrico de Spearman. Los niveles aceptados de significación estadística fueron para una p inferior a 0,05.

 

Resultados

Resultados del test del aliento con lactosa

El test del aliento de hidrógeno con lactosa fue patológico (incremento sobre la basal superior a 25 ppm) en todos los 161 pacientes. La mediana del incremento máximo en la excreción de hidrógeno tras la administración de los 50 g de lactosa fue de 96,0 [63,7-145,0] ppm.

Relación del TTOC con los síntomas

La mediana del TTOC fue de 60,0 [60,0-90,0] minutos, tiempo que parece algo más corto que los 80,0 minutos de promedio obtenidos en los estudios previos de validación de la técnica (16). El TTOC se relacionó de forma inversa con el pico de incremento de la excreción de hidrógeno (correlación de Spearman r = - 0,47, p < 0,001), siendo el TTOC más corto cuanto más elevado el incremento en la excreción de hidrógeno. El TTOC se correlacionó de forma inversa con la intensidad de los síntomas manifestados tras la administración de la sobrecarga de lactosa (r = 0,21, p < 0,01). El síntoma mejor correlacionado con el TTOC tras la sobrecarga de lactosa fue el de los ruidos intestinales (r = - 0,22, p < 0,01) y el peor correlacionado el del gas (r = - 0,08, p = NS). Sin embargo, la correlación entre la intensidad de los síntomas manifestados en casa y el TTOC no fue estadísticamente significativa tanto para el valor global de la escala (r = -0,08, p = NS) como para cada uno de los 5 síntomas que incluye.

Los resultados del TTOC y de la puntuación del cuestionario de síntomas en casa y después de la sobrecarga de lactosa están descritos en la Tabla I. La puntuación de los síntomas en casa fue no diferente en los pacientes con un TTOC rápido (0-60 min), normal (61-120 min) o lento (> 180 min). Sin embargo, de acuerdo con los resultados del análisis de la varianza de Kruskal-Wallis, los síntomas manifestados después de la sobrecarga de lactosa fueron significativamente más marcados en los pacientes con un TTOC rápido (Tabla I), desde una puntuación de 23,0 [10,2-29,7] en los pacientes con TTOC más rápido de 60 minutos a una puntuación de 7,00 [3,5-19,2] en los pacientes con un TTOC más lento de 180 minutos. En consecuencia de las diferencias en la percepción de síntomas en casa o después de la sobrecarga de lactosa en función del TTOC, las diferencias entre los síntomas en casa y test fueron más marcadas cuanto más lento el tiempo de tránsito (Fig. 1).

 

 

 

Discusión

Para profundizar en el concomiendo de las complejas relaciones entre los síntomas y la malabsorción de lactosa, hemos llevado a cabo el presente estudio con el propósito de determinar la influencia del TTOC en los síntomas que manifiestan los pacientes cuando consumen lácteos en casa, comparado con los síntomas provocados por una sobrecarga estandarizada. Para ello se ha utilizado un cuestionario específico y previamente validado de 5 ítems. En un grupo de pacientes con un test del aliento de hidrógeno positivo (incremento en la excreción de hidrógeno superior a 25 ppm), criterio validado previamente en nuestro laboratorio (12), correlacionamos los síntomas con el TTOC determinado según el tiempo transcurrido desde la administración de la lactosa hasta el primer incremento significativo detectable en la excreción de hidrógeno. El principal hallazgo del estudio es que, en situaciones controladas y tras una sobrecarga de lactosa, las personas que malabsorben la lactosa tienen síntomas y que estos son tanto más intensos cuanto más corto es el TTOC. Esta observación podría estar en relación con un acortamiento del TTO debido al efecto osmótico de la lactosa no absorbida en intestino delgado. Sin embargo, y es especialmente llamativo, cuando se pregunta a los mismos pacientes con maldigestión de lactosa por la intensidad de los síntomas que perciben en su casa cuando consumen lácteos en condiciones habituales no controladas el patrón es diferente. En casa los pacientes describen síntomas de intolerancia a la lactosa que no se relacionan con el TTOC y ello hace pensar que los síntomas de intolerancia que explican los pacientes cuando acuden a la consulta sobre lo que perciben en condiciones habituales se pueden deber a otros factores a parte de la propia maldigestión de la lactosa.

Nuestros resultados confirman los de estudios previos que sugieren una discrepancia entre los síntomas que los pacientes atribuyen a la intolerancia a la lactosa y los síntomas provocados por la administración de lactosa en condiciones controladas estandarizadas (5). El presente estudio profundiza en estas observaciones analizando en personas con malabsorción de lactosa si la intensidad de los síntomas que experimentan en casa en condiciones habituales y después de una sobrecarga de lactosa estandarizada tienen alguna relación con el TTOC. Los resultados de este estudio muestran claramente que tras una sobrecarga oral de lactosa las personas con malabsorción de lactosa refieren síntomas que son más marcados cuanto más rápido es el tiempo de tránsito. Presumiblemente, el efecto osmótico de la lactosa malabsorbida es el nexo entre el TTOC acortado y la severidad de los síntomas que los pacientes refieren en la Unidad de Pruebas Funcionales tras la sobrecarga de lactosa. Sin embargo, los síntomas referidos en casa no solo no son más intensos cuanto más rápido el tiempo de tránsito sino que son más severos cuanto más lento es el tránsito detectado en el test del aliento. Estas observaciones sobre el diferente patrón sintomático en casa o tras la sobrecarga de lactosa sugieren que el TTOC acelerado no tiene un papel preponderante en la percepción de los síntomas de intolerancia a la lactosa que las personas con malabsorción refieren en casa en condiciones de consumo de lácteos habitual, y refuerza observaciones previamente publicadas (21).

El hallazgo de la correlación entre la sobrecarga de lactosa y la provocación de síntomas en las personas que malabsorben la lactosa, de forma que tienen más síntomas cuanto más rápido es el tránsito intestinal, da una base para la potencial justificación de plantear un tratamiento sintomático basado en retrasar el tránsito gastrointestinal farmacológicamente. Así, para mejorar la tolerancia a la lactosa se ha sugerido una estrategia basada en el enlentecimiento del vaciado gástrico o del tránsito intestinal (22). En la malabsorción de lactosa, la loperamida mejora los síntomas después de administrar 25 g de lactosa, aunque este tratamiento no suele recomendarse por su coste y potenciales efectos adversos (23). De forma parecida, la propantelina administrada antes de la ingesta de 50 g de lactosa mejora los síntomas de los malabsorbedores de lactosa (24). La propantelina enlentece el tránsito intestinal y reduce la producción de hidrógeno en paralelo con la mejora de los síntomas. Esta reducción en la excreción de hidrógeno puede estar en relación con el propio retraso en el tránsito, ya que también se ha observado con la administración de lactulosa en pacientes que habían recibido loperamida (25). Sin embargo, el efecto del retraso en el tiempo de tránsito inducido farmacológicamente sobre los síntomas de intolerancia en la maldigestión de lactosa no ha sido bien establecido.

Es relevante la observación de que los síntomas que se suelen atribuir a intolerancia a la lactosa en casa en condiciones habituales son independientes del TTOC. En las personas con maldigestión de lactosa, la administración de 50 g de lactosa induce síntomas que están inversamente relacionados con el TTOC y estos resultados no son extrapolables a lo que los pacientes refieren en su casa en condiciones habituales. Solo en los pacientes con un TTOC rápido tras la administración de lactosa se consigue una intensidad sintomática parecida en casa como tras el test de lactosa. Es posible que este subgrupo de pacientes represente la situación más severa de maldigestión de la lactosa. En el otro lado del espectro, los pacientes con un TTOC lento tras la administración de lactosa tienen los síntomas más leves con el test de sobrecarga, pero al mismo tiempo son los que tienen síntomas más importantes en casa. Se podría especular que estos pacientes tienen síntomas tras el consumo habitual de lácteos amplificados por factores aún no aclarados, como podrían ser factores sociales o psicológicos. Sin embargo, estos factores no han sido analizados en el presente estudio.

En este estudio hemos medido simultáneamente el TTOC y los síntomas utilizando lactosa como sustrato en personas con maldigestión de lactosa productores de hidrógeno. Esta aproximación parece apropiada ya que la medida del tránsito en días diferentes al de los síntomas podría estar influida por variabilidad día/día. Como indicador de la llegada del sustrato inabsorbido al colon se ha escogido un incremento en la concentración de 3 ppm. Este es un incremento relativamente pequeño, pero que está en el rango de detección del cromatógrafo. Además, para evitar falsas medidas, se ha requerido que el aumento en la excreción de hidrógeno se mantuviera en lecturas sucesivas. No se puede excluir la posibilidad de un incremento precoz en la excreción de hidrógeno debido a un sobrecrecimiento bacteriano, aunque ello es poco probable dado que debería ocurrir en un número sustancial de pacientes.

En conclusión, hay una diferencia importante entre los síntomas de intolerancia a la lactosa referidos en casa en condiciones habituales y los síntomas tras una sobrecarga estandarizada de lactosa. Los pacientes que refieren síntomas intensos asociados a un tránsito rápido tienen mayor probabilidad de referir síntomas similares cuando tomas lácteos en casa. Estas observaciones pueden ser clínicamente relevantes y contribuir a mejorar el manejo de los pacientes que se consideran intolerantes a la lactosa.

 

 

Dirección para correspondencia:
Francesc Casellas
Servicio de Digestivo
Hospital Universitari Vall d'Hebron
Pso. Vall d'Hebron, 119
08035 Barcelona
e-mail: fcasellas@vhebron.net

Recibido: 20-08-2012
Aceptado: 19-12-2012

 

 

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