EDITORIAL

 

CPRE en un hospital con bajo volumen: argumentos "a favor" y "en contra" de este tipo de práctica clínica

ERCP in a low-volume hospital. Arguments "for" and "against" this type of practice

 

 

Leopoldo López Rosés¹, Sarbelio Rodríguez Muñoz², Enrique Vázquez-Sequeiros³ y J. Enrique Domínguez Muñoz⁴

¹Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo.
²Servicio de Gastroenterología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
³Servicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Universidad de Alcalá, IRYCIS.
⁴Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico. Santiago Compostela

 

 

Estimado lector:

En el presente número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas se publica un interesante artículo de J.M. Riesco y cols., titulado "Eficacia y seguridad de la CPRE en un hospital con bajo volumen" (1). Desde el editorial de la revista queremos destacar este manuscrito, no solo por su elevada calidad científica, sino también por tratar un tema que creemos de enorme interés clínico y que genera siempre cierta controversia. Los autores, sin experiencia previa en la realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y trabajando en un hospital de bajo volumen (menos de 100 CPRE/año), muestran en este elegante estudio cuál fue su curva de aprendizaje en esta técnica. Los resultados del estudio sugieren que, siguiendo las recomendaciones publicadas sobre formación en esta técnica (2,3), se pueden llegar a alcanzar unas prestaciones similares a las descritas en la literatura en términos de eficacia y seguridad.

A pesar de que se han publicado en la literatura recomendaciones sobre este tema, existen opiniones encontradas sobre quién debería realizar estas pruebas complejas tipo CPRE y cuáles serían los requerimientos mínimos para que un hospital o un endoscopista pudieran realizar este tipo de exploraciones de alta complejidad y potenciales complicaciones. Estas y otras cuestiones surgen una y otra vez al tratar este tema y esperamos que los argumentos que aportan en este editorial los doctores López Rosés y Rodríguez Muñoz, a favor y en contra respectivamente de realizar pruebas complejas en centros de baja experiencia y bajo volumen, nos ayuden a decidir si este tipo de pruebas son "café para todos" o si por el contrario solo deberían realizarse en centros donde exista la experiencia y el volumen necesarios para garantizar su realización exitosa. Por último, se plantea la cuestión de si se debería acreditar a las Unidades de Endoscopia y a los profesionales que vayan a realizar este tipo de exploraciones complejas y auditar periódicamente sus resultados y complicaciones. Ciertamente, y en espera de lo que opinen los expertos en el tema, creemos que el futuro debería ir en esa dirección, para ofrecer las máximas garantías a nuestros pacientes.

CPRE en hospitales de bajo volumen: a favor (Leopoldo López Rosés)

La CPRE constituye uno de los procedimientos de mayor complejidad técnica dentro de la endoscopia digestiva, requiriendo una larga curva de aprendizaje y estando agravada además con un riesgo significativo de complicaciones asociadas a la técnica, algunas de ellas graves e incluso letales. Sin embargo y debido a la gran utilidad que presenta, la CPRE se ha ido expandiendo de forma progresiva, de manera que en la actualidad es realizada no solamente en grandes hospitales y centros de referencia, sino también en instituciones de menor tamaño y por tanto menor volumen de pacientes. Llegados a este punto es necesario valorar realmente quién está capacitado para su realización y en qué tipo de hospitales puede llevarse a cabo. Parece claro que ni todos los endoscopistas ni todos los hospitales deber asumir la realización de esta técnica. Por una parte, al margen del periodo de formación más o menos largo que se necesite para dominar la técnica, y como para cualquier actividad, son necesarias ciertas aptitudes personales que no todo el mundo posee. Por otro lado, las necesidades de CPRE no son suficientes como para que todos los gastroenterólogos endoscopistas la practiquen. Un estudio realizado hace algunos años en el Reino Unido calculó que, para una población de 250.000 habitantes, sería necesario practicar 180 CPRE al año, el 75 % de las mismas, terapéuticas. En ese mismo trabajo se barajaba la hipótesis de que si todos los gastroenterólogos asumieran la realización de esta técnica y teniendo en cuenta una proporción de 1 especialista por cada 80.000 habitantes, el número de procedimientos a realizar por cada uno de ellos sería de uno a la semana, algo a todas luces inasumible (4).

La CPRE es una técnica difícil que exige un periodo prolongado de aprendizaje, con sucesivas etapas en las que se van consiguiendo los objetivos que demandan sus indicaciones. La mayoría de los expertos establecen en alrededor de 200 exploraciones tuteladas el número necesario para considerar a un endoscopista competente para su práctica. Diferentes estudios han demostrado cómo según aumenta el número de CPRE realizadas, mejora la tasa de canulación de la Papila de Vater, la cual pasa del 43 % al comienzo de la curva de aprendizaje, al 80 % después de los 180-200 primeros procedimientos (5-7). Lo mismo se aplica a otros aspectos técnicos tales como la canulación mediante precorte, la extracción de cálculos o el implante de prótesis (8,9).

Evidentemente el volumen de exploraciones que se lleve a cabo en cada hospital marcará la capacidad tanto para la docencia de la técnica como para la inclusión en la cartera de servicios de la CPRE, con garantías de seguridad, eficacia y eficiencia. En el trabajo de Hellier (4) se establecía un mínimo de 250 CPRE al año para acreditar a una unidad como docente. Por otro lado la bibliografía médica arroja datos objetivos sobre la capacidad docente por un lado y el porcentaje de éxito técnico y de complicaciones asociadas por otro, en relación con el número de procedimientos llevados a cabo anualmente en cada centro. Una encuesta llevada a cabo recientemente en Estados Unidos establecía tres niveles de hospitales en cuanto al volumen de CPRE: alto (más de 200 al año), medio (entre 50 y 200) y bajo (menos de 50). En el estudio se ponía de manifiesto que el 98 % de los residentes formados en los centros de volumen alto habían completado 180 exploraciones durante su formación, frente a solamente el 58 % de los formados en centros de volumen bajo (10). Es de destacar que en ese país, solamente el 36 % de la totalidad de los residentes completan el mínimo teórico de procedimientos para cumplir los criterios de competencia (11). En lo referente a la asistencia clínica, también está documentado que un volumen bajo de exploraciones se correlaciona estadísticamente con una menor tasa de éxito técnico y una mayor de complicaciones. Así, en el trabajo de Kapral y cols., llevado a cabo en Austria, se puso de manifiesto que la tasa de éxito era del 86,9 % y la de complicaciones del 10,2 % en los centros con más de 50 exploraciones al año, frente al 80,3 y 13,6 %, respectivamente, en los de menos de 50 (12).

Así pues, a la pregunta de que si hospitales de 2.^o o 1.^er nivel pueden asumir la realización de CPRE, la respuesta parece sencilla: si por un lado cuentan con endoscopistas adecuadamente entrenados que garanticen unos niveles adecuados de eficacia y seguridad y, por otro lado, si mantienen un volumen suficientemente alto de CPRE de tal manera que se garantice la eficiencia, y que podemos fijar en alrededor de 100 al año, no hay motivos para decir que no. En España hay ejemplos de hospitales "pequeños" que llevan a cabo la técnica cumpliendo los criterios de calidad citados (13,14).

En el presente número de nuestra revista, el grupo del Hospital de Arganda del Rey, un centro de 115 camas, demuestra de una forma impecable cómo una técnica altamente exigente como la CPRE, puede ser implementada con éxito en un hospital de sus características (1): primero se realizó un cálculo de las necesidades de CPRE que sugirió que se obtendría un volumen anual suficiente de exploraciones. Seguidamente se llevó a cabo un periodo de formación en un centro de referencia, completando más de 180 procedimientos, que incluyó también la formación del personal de enfermería. Finalmente se puso en marcha la técnica de forma progresiva, alcanzando en el segundo año de funcionamiento unos porcentajes de éxito técnico y de complicaciones similares a los de los centros de volumen alto, con un número de procedimientos anual de 126, lo que supone un nivel de volumen de grado medio.

En resumen, podemos establecer que para que un hospital asuma la realización de CPRE debe:

- Disponer de endoscopistas adecuadamente preparados, que cumplan con los criterios de competencia aceptados internacionalmente y que como en cualquier técnica, sean conscientes de sus limitaciones y no tengan reparo en derivar a centros con más experiencia determinados casos.

- Garantizar un número anual suficiente de exploraciones para mantener la competencia de los especialistas y para asegurar una relación coste beneficio favorable.

CPRE en hospitales de bajo volumen: en contra (Sarbelio Rodríguez Muñoz)

Hace ya mucho tiempo, en un hospital de una provincia muy pequeña, un endoscopista tan inexperto y arrogante como joven convenció a su gerente para que le comprara un duodenoscopio. Probablemente las razones que empleó fueron muy parecidas a las que han leído o leerán en el artículo de Riesco y cols. (1) y en el otro punto de vista (a favor) que acompaña a este editorial. Ahora, sin la arrogancia de la juventud y con toda la experiencia que ofrece la edad y haber trabajado durante los 22 últimos años en un hospital de tercer nivel y alto volumen, le han invitado a redactar este artículo, para que explique no lo que pensaba con 33 años, sino todo lo contrario: describir las ventajas para los enfermos a los que se les ha de practicar una CPRE, de hacerlo en un centro de las características del que actualmente trabaja.

En primer lugar todo endoscopista que se enfrenta a un procedimiento biliar debe hacerse una serie de preguntas y contestarse sinceramente. La primera es: ¿por qué hago yo esto?; si la respuesta es diferente de: "porque me gusta y disfruto haciéndolo", debe suspender esa actividad y derivarla a otros compañeros inmediatamente, haga 50 o 300 procedimientos al año. Esta no es una pregunta simple: en una encuesta reciente a endoscopistas que hacían CPRE en EE. UU. solo el 58 % de los que trabajaban en centros en los que se realizaban menos de 50 CPRE anuales contestó afirmativamente (10). El nivel de sufrimiento personal que infringe esta técnica al endoscopista que la realiza no tiene comparación con ninguna otra. No puede olvidarse su frustrante combinación de: curva de aprendizaje lenta, alta morbimortalidad y frecuencia de reclamaciones legales. No es razonable asumir este estrés si uno no se encuentra seguro y confortable durante la exploración, cosa que nuevamente se reduce al 60 % de los que hacen menos de 50 CPRE anuales (10).

La segunda pregunta se desprende inmediatamente de la primera reflexión: ¿estoy correctamente capacitado para hacer esta técnica? En otra encuesta a los residentes de digestivo de EE. UU. del año 2001 (11), estos declaraban en un 74 % no haber realizado los 200 procedimientos que la ASGE recomienda durante su formación o que no se consideraban bien formados en esta técnica. Dramática respuesta si consideramos que el 91 % de los encuestados intentó realizar CPRE en el año siguiente a su graduación. Cuando le he preguntado a mis antiguos residentes si ellos se consideraban aptos para hacer una CPRE al final de su residencia la respuesta ha sido sincera y contundente: no en el 100 % de los casos. Es una respuesta satisfactoria para mí, porque el sistema de formación actual solo me permite enfrentar a un residente con 50 casos y la honestidad es algo que también debe aprenderse durante la residencia (15). Los endoscopistas que actualmente hacen CPRE en mi centro han recibido un entrenamiento específico, continuo y dedicado durante 1 año, a veces más, antes de hacer CPRE sin la supervisión de un "sénior". Pero, ¿cuál es motivo de esta reflexión?: donde van a trabajar y a hacer CPRE la mayor parte de nuestros jóvenes endoscopistas es en hospitales pequeños de bajo volumen como en el caso de Riesco y cols. (1), recientemente creados o donde no tienen un compañero experto que les ayude en este periodo crítico de maduración. Sin duda, con el tiempo, acabarán alcanzando un nivel adecuado de competencia, pero a costa de cuánto sufrimiento propio y de sus pacientes. Y una vez alcanzado, ¿serán capaces de progresar y mantenerse al día con un número reducido de casos anuales? (16).

En este punto es importante recordar que la CPRE ha cambiado sustancialmente durante las dos últimas décadas al mismo tiempo que mejoraban las técnicas de imagen y la cirugía biliopancreática. Por este motivo el número de CPRE diagnósticas se ha reducido prácticamente a cero (17) y en otras ocasiones no tiene sentido hacer que nuestros pacientes sufran un riesgo innecesario cuando hay una opción quirúrgica segura (18,19). Hoy en día la CPRE sigue siendo de primera elección en el tratamiento de la mayor parte de la patología biliar y pancreática, pero se ha convertido en una técnica casi totalmente terapéutica, en una forma de acceso a la vía biliar y al páncreas. Más que una exploración en sí misma es un puerto por el que posteriormente tratar la patología de nuestros pacientes. Pero tanto la canulación como la terapéutica se benefician de la presencia de un experto (12,20-25) y de todas las facilidades que ofrece un centro de tercer nivel. Esta es la siguiente pregunta que ha de responderse a sí mismo cada endoscopista: "antes de comenzar una CPRE, ¿le estoy ofreciendo la mejor opción de las disponibles a este paciente en concreto?".

En primer lugar la canulación selectiva y profunda de la vía deseada es el primer paso de toda CPRE, es un paso limitante, influenciado por la experiencia y el entrenamiento diario. La tasa aumenta progresivamente con el número de exploraciones realizadas, y alcanza un nivel de mínima competencia (tasa de canulación superior al 80 %) a partir de las 650 CPRE (300 para la formación básica en niveles de complejidad 1 y 2, y 350 más para alcanzar el entrenamiento necesario para los niveles 3 y 4) (16). Esto supone más de 10 años de trabajo en un centro de bajo volumen. Pero aún así, las tasas de canulación de papilas intactas o "naïve" son mejores en centros de referencia que en hospitales de bajo volumen. Por este motivo a los enfermos atendidos en hospitales de bajo volumen se les está ofreciendo un tratamiento subóptimo, desde el primer momento, que debemos justificar de una forma convincente. No todos los pacientes pueden ser tratados por un experto, pero ¿cuál es el nivel de corte si la tasa de canulación selectiva y profunda de un experto es del 95 %?; nuevamente nos bastaría con ese 80 % de un endoscopista recién entrenado (7,26-28). Pero, ¿aceptarían nuestros pacientes que 1 de cada 5 se expusiese a todos los riesgos de una CPRE sin posibilidades de éxito, si no fuese en condiciones de urgencia o si no existiese otra alternativa? Yo, como paciente, no, y creo que la mayor parte de los que lean este artículo tampoco. Los pacientes asumen que sus gastroenterólogos locales tienen una capacitación y tasas de éxito semejantes a las de una colonoscopia y puede no ser así. Como en la colonoscopia, las tasas de éxito de los expertos pueden ser engañosas y la práctica en el mundo real completamente diferente. No tenemos más que recordar lo que pasó cuando se verificaron las tasas de intubación cecal: la variabilidad era enorme. Me temo que en el caso de la CPRE sea aún más llamativa y que convivan expertos de gran impacto y tasas de canulación superiores al 95 % en centros de bajo volumen (29) con principiantes en centros de alto volumen que no hayan llegado todavía a alcanzar su nivel de competencia.

En segundo lugar algunos pacientes en el contexto de una CPRE se benefician de una aproximación multidisciplinar y de toda la tecnología que existe en un centro de tercer nivel. De la misma manera las posibilidades de mantenerse al día de un endoscopista dedicado no son las mismas que las de un especialista en Aparato Digestivo que ha de repartir su tiempo entre las múltiples áreas en las que se extienden los pacientes que ha de atender a diario. La ausencia de esta metodología y de estos equipos puede conducir a errores, tanto en la estrategia diagnóstica como en la selección de pacientes para esta técnica, además de afectar el reconocimiento y tratamiento de las complicaciones posteriores a una CPRE (16). Esto es malo para los enfermos y muy caro para el sistema de salud.

Finalmente la dotación tecnológica de una unidad de endoscopia de tercer nivel suele ser superior a la de un hospital de menores dimensiones, con instrumentos dedicados al tratamiento de las situaciones complejas: stents, colangioscopia, terapéutica pancreática, litotricia intraductal y extracorpórea. Pensemos también en este punto en la investigación que puede realizarse en ambos tipos de centros: tecnología, periodo de reclutamiento y significación estadística. Es evidente que a los pacientes tratados en otro tipo de centros se les está negando todas estas facilidades en un primer acceso. La situación empeora si nuestros colegas de centros con una casuística menor no derivan estos pacientes para sucesivos intentos una vez fracasado el primero.

Todos estamos de acuerdo en que una CPRE no exitosa no solo es frustrante para el médico que la practica, es también desalentadora y peligrosa para el paciente que la recibe, y puede asociarse a un aumento significativo de los costes a causa de todos los procedimientos que han de realizarse para tratar las complicaciones asociadas a este fracaso, que es sin duda mayor en hospitales de bajo volumen. Hay que tener en mente que tras una CPRE es 20 veces más frecuente la aparición de una complicación seria que tras una colonoscopia y un 1 % de los pacientes pasarán meses ingresados en un hospital o incluso fallecerán a causa de una pancreatitis o una perforación consecuencia de la CPRE (16).

Con todo esto no quiero decir que se restrinja el número de endoscopistas biliares en España a 277, que es el número que correspondería a los 46.116.779 habitantes de nuestro país (16,20,30-32), ni que se impida realizar CPRE a los endoscopistas correctamente formados y competentes allí donde estén, lo que afirmo es que siempre debemos considerar qué es lo mejor para cada paciente en particular y para el sistema de salud en el que trabajamos en general. No agrupar enfermos, mejorar eficacia y efectividad, al mismo tiempo que reducimos los costes, puede acabar pasando una factura a todos, enfermos, médicos y gestores, y en todo tipo de hospitales, que será muy difícil de explicar a generaciones venideras.

 

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