TRABAJOS ORIGINALES

 

Exploración laparoscópica de la vía biliar y coledocorrafia sobre prótesis biliar: dejando atrás el tubo de Kehr

Laparoscopic common bile duct exploration and antegrade biliary stenting: Leaving behind the Kehr tube

 

 

Darío Martínez Baena, Pablo Parra Membríves, Daniel Díaz Gómez y José Manuel Lorente Herce

Sección de Cirugía Hepato-bilio-pancreática. Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: el tratamiento de la colecisto-coledocolitiasis por vía laparoscópica en un tiempo ha demostrado resultados comparables a la colecistectomía laparoscópica asociada a CPRE. Clásicamente, la coledocorrafia se ha realizado sobre un tubo en T para permitir la derivación externa del flujo biliar. Sin embargo, su retirada está asociada a una significativa tasa de complicaciones. El uso de prótesis biliares anterógradas, evita toda la morbilidad asociada a la retirada del tubo en T. En este estudio, comparamos los resultados entre la coledocorrafia sobre Kehr vs. prótesis biliar en nuestra serie de colédoco-litotomía laparoscópica.
Material y métodos: entre 2004 y 2011, hemos intervenido 75 pacientes de colecisto-coledocolitiasis por vía laparoscópica, realizando en 47 casos la coledocorrafia sobre un tubo de Kehr y sobre prótesis biliar transpapilar en los 28 restantes.
Resultados: la estancia postoperatoria fue menor en el grupo prótesis (5 ± 10,26 días) que en el grupo Kehr (12 ± 10,6 días), siendo estadísticamente significativa. Se observó una mayor tendencia a las complicaciones grado B en el grupo prótesis (10,7 vs. 4,3 %) y complicaciones grado C en el grupo Kehr (6,4 vs. 3,6 %). La tasa de coledocolitiasis residual fue de 3 casos en el grupo Kehr (6,4 %) y ninguno en el grupo prótesis.
Conclusiones: la coledocorrafia sobre prótesis biliar transpapilar por vía laparoscópica es una técnica efectiva y segura para el tratamiento de la colecisto-coledocolitiasis en un único tiempo, evitando todas las complicaciones derivadas del manejo y retirada del tubo de Kehr.

Palabras clave: Coledocolitiasis. Exploración laparoscópica de la vía biliar. Prótesis biliar. Tubo en T.

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ABSTRACT

Introduction: single-stage laparoscopic surgery of cholelithiasis and associated common bile duct stones (CL-CBDS) has shown similar results when compared to laparoscopic cholecystectomy combined with ERCP. Classically, choledochorrhaphy has been protected by a T-tube drain to allow external bypass of bile flow. However, its removal is associated with a significant complication rate. Use of antegrade biliary stents avoids T-tube removal associated morbidity. The aim of this study is to compare the results of choledochorrhaphy plus T-tube drainage versus antegrade biliary stenting in our series of laparoscopic common bile duct explorations (LCBDE).
Material and methods: between 2004 and 2011, 75 patients underwent a LCBDE. Choledochorrhaphy was performed following Kehr tube placements in 47 cases and transpapillary biliary stenting was conducted in the remaining 28 patients.
Results: postoperative hospital stay was shorter in the stent group (5 ± 10.26 days) than in the Kehr group (12 ± 10.6 days), with a statistically significant difference. There was a greater trend to grade B complications in the stent group (10.7 vs. 4.3 %) and to grade C complications in the Kehr group (6.4 vs. 3.6 %). There were 3 cases of residual common bile duct stones in the Kehr group (6.4 %) and none in the stent group.
Conclusions: antegrade biliary stenting following laparoscopic common bile duct exploration for CL-CBDS is an effective and safe technique that prevents T-tube related morbidity.

Key words: Common bile duct stones. Laparoscopic common bile duct exploration. Biliary stenting. T-tube.

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Introducción

Se calcula que entre un 10-15 % de los pacientes intervenidos de colelitiasis tienen coledocolitiasis asociada (1), representando una importante fuente potencial de complicaciones (pancreatitis aguda, ictericia obstructiva, colangitis).

El tratamiento de la coledocolitiasis ha ido evolucionando desde la primera coledocolitotomía descrita en 1889 por Robert Abbé en Nueva York (2). En la época de la colecistectomía abierta, la práctica habitual era la resolución en un tiempo de la colecisto-coledocolitiasis. Habría que esperar casi un siglo, hasta 1985, para la realización de la primera colecistectomía laparoscópica (3), que con su posterior generalización y aceptación como gold standard trajo consigo un cambio de escenario en el tratamiento de coledocolitiasis. La de imposibilidad técnica para su resolución en un solo tiempo en los inicios de la laparoscopia favoreció el uso generalizado de la colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). pre o postcolecistectomía. El siguiente paso ha llegado de la mano de las mejoras del material y la técnica quirúrgica, con la exploración laparoscópica de la vía biliar (ELVB). Esta técnica viene a resolver en un único tiempo la colecisto-coledocolitiasis aportando todos los beneficios de la laparoscopia sin los inconvenientes asociados a la CPRE.

La coledocorrafia sobre tubo de Kehr en la ELVB sigue representando, al igual que en la cirugía abierta, el talón de Aquiles de esta técnica. El uso del tubo de Kehr condiciona un incremento de los días de ingreso postoperatorio para su pinzamiento paulatino y colangiografía de control previo a su cierre, y todas las potenciales complicaciones derivadas de su retirada (biloma, peritonitis biliar...) (4).

El objetivo de este estudio es concretar si la sustitución del tubo de Kehr por una prótesis biliar transpapilar puede disminuir la tasa de complicaciones asociadas al uso del primero, manteniendo una efectividad similar. Para ello, revisamos los resultados de nuestra serie de ELVB desde el año 2004 hasta el presente, comparando el uso de Kehr con la colocación de prótesis biliar transpapilar.

 

Material y métodos

Pacientes

En nuestro protocolo hospitalario de manejo de la colecisto-coledocolitiasis, son candidatos a cirugía en un tiempo aquellos pacientes con colédoco dilatado (≥ 10 mm de diámetro) y riesgo anestésico adecuado para la intervención, realizándose CPRE en todos los casos restantes y en los pacientes previamente colecistectomizados.

Entre marzo de 2004 y febrero de 2011, hemos realizado en nuestra unidad un total de 85 ELVB en pacientes con coledocolitiasis. La tasa de conversión fue del 11,76 % (10 pacientes) estableciéndose una relación con significación estadística con la presencia de cálculo impactado en papila (p: 0,04) y el número total de cálculos (p: 0,04). Estos casos quedaron excluidos de nuestro estudio. En los 75 casos restantes, la intervención pudo completarse por vía laparoscópica, realizándose coledocorrafia sobre Kehr en 47 casos (grupo Kehr) y sobre prótesis biliar transpapilar en 28 pacientes (grupo prótesis).

Técnica quirúrgica

El paciente se dispone en posición francesa, se practica el neumoperitoneo con aguja de Veress o trocar de Hasson supraumbilical y posterior colocación de 4 trocares de forma similar a una colecistectomía laparoscópica. Un 5^o trocar se coloca después de realizada la coledocotomía, en vacío izquierdo. En todos los pacientes se realizó colecistectomía en el mismo tiempo quirúrgico, al final de la intervención para poder usar la vesícula como punto de tracción para tensar el colédoco. Una vez disecado el triángulo de Calot e identificados el conducto y arteria císticos, se procede a realizar la colangiografía transcística en aquellos casos con duda diagnóstica o posibilidad de resolución espontánea de la coledocoliatisis. Se procede a una coledocotomía longitudinal supraduodenal adaptando su longitud al tamaño del mayor de los cálculos y se realiza una coledocolitotomía con lavados con suero fisiológico a través de sonda, pases de balón de Fogarty o cesta de Dormia guiada por coledocoscopia. Se efectúa la comprobación de ausencia de litiasis residual en todos los casos mediante coledocoscopia o colangiografía.

El cierre del colédoco se realiza sobre un tubo de Kehr de látex (8 a 14 Fr dependiendo del diámetro del colédoco) o sobre prótesis biliares transpapilares (Flexima^® de Boston Scientific Corporation, MA, EE.UU.). Desde enero de 2009 colocamos prótesis como primera opción, reservando el uso de Kehr solo para aquellos casos en que no sea técnicamente posible la colocación de prótesis, normalmente por imposibilidad de pasar la papila hacia el duodeno con coledocoscopio o guía. La elección del diámetro (7-8,5 Fr) y longitud (5-7 cm) de la prótesis dependen de las características de la vía biliar en cada caso. Para asegurar su colocación transpapilar, usamos como guía de la prótesis una sonda de Fogarty con balón de 0,2 cc de capacidad introducida a través de la propia prótesis. Una vez inflado el balón y anclado este en la vertiente duodenal de la papila, se desplaza distalmente con una pinza la prótesis, hasta que su pestaña distal traspase la papila. Se retira el Fogarty y se realiza nueva coledocoscopia para asegurar la posición transpapilar.

Finalmente, se realiza la coledocorrafia con puntos sueltos de Vicryl 4-0 en los primeros casos, y desde abril de 2009, con sutura continua del mismo material. Comprobación de estanqueidad de la sutura mediante introducción de suero fisiológico por catéter de colangiografía, y colocación de lámina de Tachosil^® sobre la sutura. Por último, se completa la colecistectomía y en todos los casos se deja un drenaje aspirativo subhepático para exteriorizar una eventual fuga biliar. Las fugas biliares se han clasificado según la reciente clasificación por grado de severidad publicada por el International Study Group of Liver Surgery (5).

El protocolo de manejo postoperatorio del tubo en T en nuestra unidad implica su apertura a caída libre durante las primeras 72 h, momento en el que se realiza una colangiografía trans-Kehr. Si se demuestra paso de contraste a duodeno y ausencia de litiasis residual, el tubo se pinza a las 24 h de la colangiografía, y el paciente es dado de alta (6). La retirada del tubo se realiza de forma ambulatoria en nuestras consultas a partir de 30 días después de la intervención, con observación clínica para descartar complicaciones previas al alta. El manejo en los pacientes portadores de prótesis es mucho más sencillo, retirada ambulatoria de la misma mediante endoscopia alta al mes de la cirugía, previa realización de radiografía simple de abdomen que demuestre persistencia de la prótesis.

Análisis estadístico

Todos los casos fueron incluidos de forma prospectiva en una base de datos específica (Filemaker Pro 9^®), analizándose los mismos de forma retrospectiva. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS^®. Las variables continuas se expresaron usando la media ± desviación estándar, usando la mediana cuando se observaron valores extremos. Para el análisis de las variables cualitativas se usó el test Chi-cuadrado y para las variables cuantitativas la U de Mann-Whitney. Se estableció la significación estadística cuando p < 0,05.

 

Resultados

No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en relación a sus características demográficas, sintomatología ni parámetros analíticos (Tabla I). El momento del diagnóstico fue mayoritariamente preoperatorio, siendo la principal prueba diagnóstica la colangio-RM, seguida por la ecografía. El número de cálculos extraídos fue de 2,6 ± 3,76 (rango: 1-24) en el grupo Kehr y de 3,93 ± 8,60 (rango: 1-44) en el grupo prótesis, sin que existiese diferencia significativa entre ambos.

La mediana de la estancia postoperatoria fue de 12 ± 10,6 días (rango: 5-70) en el grupo Kehr y 5 ± 10,26 días en el grupo prótesis (rango: 1-57), siendo estadísticamente significativa (p: 0,0005).

Hemos analizado las complicaciones biliares de ambos grupos, incluyendo en el grupo Kehr tanto las relacionadas con la cirugía como las complicaciones secundarias a la retirada del Kehr (Tabla II). No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas ni al comparar el total de complicaciones biliares entre ambos grupos ni al hacerlo estratificando las complicaciones por su gravedad (5). Cabe destacar sin embargo una mayor tendencia a las complicaciones grado B en el grupo prótesis (10,7 vs. 4,3 %) y complicaciones grado C en el grupo Kehr (6,4 vs. 3,6 %). Hemos tenido en nuestra serie un caso de lesión iatrógena de vía biliar en el grupo prótesis (3,6 %) por una escara del colédoco por diatermia que motivó el único caso de peritonitis biliar de ese grupo.

La tasa de reingreso fue del 12,8 % en el grupo Kehr y del 3,6 % en el grupo prótesis (p: 0,186). De los 6 casos de reingreso en el grupo Kehr, 3 estuvieron relacionados con la retirada del mismo (2 casos de peritonitis biliar que precisaron reintervención urgente y un caso de fuga biliar autolimitada). La mitad restante de reingresos en el grupo Kehr fue debida a 2 casos de litiasis residual resuelta mediante CPRE y a un caso de pancreatitis leve por migración distal e impactación en la papila de una rama del tubo en T. El único caso de reingreso en el grupo prótesis fue debido a una colección intraabdominal que se resolvió de forma satisfactoria con un drenaje percutáneo.

Dentro de las complicaciones quirúrgicas generales (no biliares), destacaron 2 casos de reintervención en el grupo Kehr por hemorragia intraabdominal (4,3 %) (Tabla III). La tasa global de reintervenciones fue del 10,6 % en el grupo Kehr y del 3,6 % en el grupo prótesis (p: 0,275).

La tasa de coledocolitiasis residual (diagnóstico dentro del primer año desde la intervención) fue de 3 casos en el grupo Kehr (6,4 %) y ninguno en el grupo prótesis, sin que la diferencia fuese estadísticamente significativa. En todos los casos se resolvió mediante CPRE, si bien una pancreatitis grave post-CPRE en un paciente del grupo Kehr, motivó el único caso de exitus de nuestra serie (2,1 %).

En 11 casos (39,28 %) la endoscopia alta no fue necesaria al confirmarse mediante una radiografía simple de abdomen previa al procedimiento la eliminación espontánea de la prótesis, estando asociada solo en 2 casos (7,14 %) a fuga biliar. En los 17 casos restantes, la retirada endoscópica de las prótesis cursó sin complicaciones.

 

Discusión

El tratamiento de la colecisto-coledocolitiasis por vía laparoscópica en un tiempo ha demostrado en diferentes estudios resultados comparables a la colecistectomía laparoscópica asociada a CPRE, presentando dos ventajas principales respecto a esta última opción: un mejor coste-beneficio (7-9) y evitar la morbi-mortalidad asociada a la CPRE (10). Debe tenerse también en cuenta que la tasa de éxito de la CPRE en el primer intento es de alrededor de un 70 % (11) y si bien aumenta en sucesivos intentos, gran parte terminarán interviniéndose.

En los inicios de la ELVB, se trasladó la técnica quirúrgica de la coledocolitotomía abierta y la coledocorrafia sobre tubo de Kehr adaptándola a las particularidades del acceso laparoscópico (12,13). El edema tisular producido por la manipulación quirúrgica de la vía biliar puede impedir el paso distal de bilis a duodeno, favoreciendo la fuga biliar a través de la coledocotomía. El uso del tubo en T permite una derivación externa del flujo biliar, reduciendo la presión en la vía biliar y favoreciendo la cicatrización, y la posibilidad de realizar una colangiografía que demuestre el paso distal de contraste previo a su pinzamiento, así como la posibilidad de extracción de coledocolitiasis residual (14,15).

La ELVB aporta todos los beneficios conocidos del acceso laparoscópico respecto a la cirugía convencional (16), pero está claramente limitada por el uso del tubo de Kehr que condiciona dos inconvenientes esenciales: su manejo y su retirada.

Esta diferencia de manejo, precisando de una colangiografía de control y una pauta de pinzamiento en el caso del Kehr, ha dado lugar a una sensible reducción de la estancia postoperatoria con el uso de prótesis (5 ± 10,26 días) comparado con el uso de Kehr (12 ± 10,6 días), siendo estadísticamente significativo (p: 0,0005).

Las complicaciones derivadas de la retirada del tubo de Kehr están ampliamente recogidas en la literatura (17) con una morbilidad global estimada de un 15 % tanto en cirugía abierta como laparoscópica (18), que deben añadirse a las complicaciones derivadas de la propia intervención.

El uso de las prótesis biliares anterógradas ha representado una alternativa técnica al uso del tubo en T, asegurando el paso distal de bilis a duodeno durante la fase de cicatrización de la coledocotomía. Su principal ventaja consiste en obviar todos los inconvenientes relacionados con el tubo de Kehr, si bien su uso no está exento de sus complicaciones específicas, relacionadas principalmente con la migración de la prótesis (19). En nuestra serie, no hemos tenido ninguna complicación relacionada con la migración de la prótesis ni con su recuperación endoscópica.

La publicación de una definición de fístula biliar en cirugía hepática y bilio-pancreática y una clasificación por grado de severidad por el International Study Group of Liver Surgery (5) ha permitido establecer criterios comunes en un campo hasta la fecha con tantas definiciones y clasificaciones como diferentes grupos de estudio. Además, permitirá en adelante comparar resultados entre estudios de una manera más certera.

Así, se define fístula biliar como una concentración de bilirrubina en el débito del drenaje de, al menos, el triple de la bilirrubina sérica desde el tercer día postoperatorio o la necesidad de drenaje radiológico o quirúrgico de un biloma o peritonitis biliar. Respecto a la clasificación de las complicaciones según su grado de severidad, las de grado A son aquellas que no cambian el manejo clínico del paciente (por ejemplo fístula exteriorizada por drenaje < 7 días de evolución), las de grado B son aquellas que precisan intervencionismo pero no reintervención (por ejemplo biloma, fístulas exteriorizadas de 7 o más días de evolución) y las de grado C, aquellas que precisan de una laparotomía para su manejo (por ejemplo peritonitis biliar).

En nuestra serie, hemos observado que aunque sin significación estadística, existe cierta tendencia a las complicaciones de grado B en el grupo prótesis. En todos los casos, la fuga se exteriorizó a través del drenaje quirúrgico, sin condicionar bilomas ni abscesos, sin precisar ninguna medida terapéutica añadida y con un curso autolimitado. Aunque esta tasa de fugas es similar a otras series publicadas (20), cabe decir que de los 3 casos, 2 corresponden a los 2 primeros pacientes del grupo prótesis. Pensamos que la curva de aprendizaje ha podido influir en nuestros resultados porque tras modificar la técnica de coledocorrafia, pasando de puntos sueltos a sutura continua, hemos tenido 2 casos de fuga en los siguientes 26 pacientes, lo que supone una tasa del 7,69%. Otro momento de nuestra serie donde la curva de aprendizaje ha podido influir de forma negativa en los resultados ha sido en los primeros casos intervenidos por laparoscopia, donde se concentran 2 de los 3 casos de litiasis residual en el grupo Kehr.

También hemos observado una tendencia clara en el grupo Kehr, aunque sin significación estadística, tanto para las complicaciones grado C (6,4 vs. 3,6 %), como para la tasa global de reintervenciones (10,6 vs. 3,6 %).

Cabe reseñar que aunque sin significación estadística, observamos una clara tendencia al reingreso en el grupo Kehr (12,8 vs. 3,6 % en el grupo prótesis), con el 50 % de los reingresos en el grupo Kehr directamente relacionados con complicaciones tras la retirada del mismo.

Nos llama la atención la tasa de un 39,28 % de casos de migración espontánea de la prótesis, no siendo necesaria su recuperación endoscópica. Cabe plantearse que si solo en 2 de los 11 casos de migración ha existido fuga biliar, en los 9 restantes es posible que el concurso de la prótesis no haya sido necesario para una correcta cicatrización, y que por tanto sea viable el cierre primario del colédoco con seguridad, como preconizan los resultados de distintas series publicadas (21-23). Parece, por tanto, que esta debe ser una alternativa a tomar en cuenta desde este momento.

Como conclusión, pensamos que la coledocorrafia sobre prótesis biliar transpapilar por vía laparoscópica es una técnica efectiva y segura para el tratamiento de la colecisto-coledocolitiasis en un único tiempo, evitando todas las complicaciones derivadas del manejo y retirada del tubo de Kehr, así como aportando una menor estancia postoperatoria.

El uso del tubo de Kehr debe quedar relegado a aquellos casos donde no sea técnicamente factible la colocación de una prótesis.

 

 

Dirección para correspondencia:
Darío Martínez Baena
Servicio de Cirugía General
Hospital Universitario de Valme
Avenida de Bellavista s/n
41014 Sevilla
e-mail: dariobaena@gmail.com

Recibido: 27-03-2012
Aceptado: 18-06-2012

 

 

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