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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.105 n.3 Madrid Mar. 2013

https://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082013000300005 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Cuestionarios de medida e impacto de la fatiga en la percepción de salud en la enfermedad inflamatoria intestinal

Questionnaires for measuring fatigue and its impact on health perception in inflammatory bowel disease

 

 

María Dolores Castillo Cejas, Virginia Robles, Natalia Borruel, Antonio Torrejón, Ester Navarro, Andrés Peláez y Francesc Casellas

Unitat d'Atenció Crohn-Colitis (UACC). Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: la fatiga repercute en la salud percibida, pero se desconoce su relevancia en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Objetivos: definir la aplicabilidad de cuestionarios de medida de fatiga y analizarla en pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
Material y métodos: en una primera fase, en 99 pacientes se determinaron las propiedades psicométricas de 3 cuestionarios de medida de fatiga: Escala del Impacto Diario de Fatiga, Escala de Gravedad de la Fatiga y Escala Modificada del Impacto de Fatiga. En una segunda fase, se determinó el estado de fatiga y su relación con la enfermedad y la calidad de vida en 127 pacientes y 69 controles sanos.
Resultados: la primera parte del estudio, demostró la aplicabilidad de los cuestionarios citados en la enfermedad inflamatoria intestinal, siendo la Escala del Impacto Diario de Fatiga (EIDF) el de mejor correlación con la calidad de vida y la actividad clínica. En la segunda fase, se objetivaron unos niveles significativamente superiores de fatiga en la enfermedad activa que en la enfermedad en remisión y los controles sanos (p < 0,05). La intensidad de la fatiga se correlacionó de forma significativa con la calidad de vida (r = -0,66 y -0,72 entre el IBDQ-9 y EIDF en enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa respectivamente) y con la actividad de la enfermedad (r = 0,25 y 0,33 en la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa respectivamente, p < 0,05).
Conclusiones: en la enfermedad inflamatoria intestinal los cuestionarios de medida de fatiga tienen propiedades adecuadas y demuestran que la fatiga es una manifestación importante de la enfermedad, que repercute de forma significativa en la calidad de vida de los pacientes.

Palabras clave: Fatiga. Enfermedad inflamatoria intestinal. Calidad de vida. Validación. Cuestionario.


ABSTRACT

Introduction: fatigue impacts perceived health, but its importance in inflammatory bowel disease is not known.
Objectives: to define the applicability of the fatigue measurement questionnaires and analyze it in patients with Crohn's disease and ulcerative colitis.
Material and methods: in a first phase, the psychometric properties of 3 fatigue measurement questionnaires were determined in 99 patients: Daily Fatigue Impact Scale, Fatigue Severity Scale, and Modified Fatigue Impact Scale. In a second phase, fatigue status and its relationship to disease and quality of life was determined in 127 patients and 69 healthy controls.
Results: the first part of the study showed the applicability of the questionnaires listed in inflammatory bowel disease, the Daily Fatigue Impact Scale (DFIS) having the best correlation with the quality of life and clinical activity. In the second phase, significantly higher levels of fatigue were observed in active disease than in disease in remission and healthy controls (p < 0,05). The severity of fatigue was significantly correlated with quality of life (r = -0.66 and -0.72 between IBDQ-9 and DFIS and in Crohn's disease and ulcerative colitis, respectively) and with disease activity (r = 0.25 and Crohn's disease and ulcerative colitis, respectively, p < 0.05).
Conclusions: in inflammatory bowel disease, fatigue measurement questionnaires have good properties and show that fatigue is an important manifestation of the disease, which has a significant impact on quality of life of patients.

Key words: Fatigue. Inflammatory bowel disease. Quality of life. Validation. Questionnaire.


 

Introducción

Dentro de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se incluyen la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). Ambas son enfermedades inmunoinflamatorias crónicas, de curso oscilante, que se asocian a complicaciones, incluido el riesgo de procesos neoplásicos (1). Requieren tratamiento continuado, con potenciales efectos secundarios que deben controlarse y, eventualmente, cirugía (2,3). La EII limita la calidad de vida de los pacientes, en relación a los eventos propios de esta, sus complicaciones y sus tratamientos (4,5), y también por variables más subjetivas del propio paciente, afectando a todas las dimensiones de la vida (6-8).

La valoración de la calidad de vida en relación a la salud ha cobrado en los últimos tiempos gran importancia (9-11). Dado su carácter multidimensional, su evolución en el tiempo y su subjetividad, la medida de la calidad de vida es compleja. Para ello se recurre a la administración de cuestionarios diseñados a tal efecto (12).

Como en otras enfermedades intestinales crónicas digestivas, como la celiaquía (13), la fatiga es una manifestación que refieren muchos pacientes con EII, influyendo profundamente en su calidad de vida (14) y constituyendo un importante condicionante de salud (15-17).

La fatiga es la sensación de cansancio con niveles reducidos de energía, disminución de fuerza muscular y deterioro cognitivo. Como síntoma, fatiga crónica es aquella que persiste más de 6 meses, generalmente asociada a un proceso crónico y no se relaciona con el esfuerzo ni mejora completamente con el descanso (18). Se caracteriza por su carácter subjetivo y depende de múltiples variables. Para su medición se han desarrollado varias escalas (19). Sin embargo, en nuestro medio, no existe información relativa a la aplicabilidad de los cuestionarios de medida de la fatiga en los pacientes con EII, ni del impacto que tiene la fati-ga sobre la calidad de vida en estos pacientes.

Por todo ello, los objetivos propuestos en el presente estudio fueron, por un lado, en pacientes con EII, valorar la aplicabilidad de los cuestionarios de medida de fatiga: Escala del Impacto Diario de la Fatiga (EIDF), Escala de Gravedad de la Fatiga (FSS) y Escala Modificada del Impacto de la Fatiga (MFIS), y determinar cuál de ellos tenía mejores características de aplicación. Por otro lado, determinar el impacto que tiene la fatiga sobre la percepción de salud de los pacientes con EII en nuestro medio. Para ello, se ha llevado a cabo un proyecto prospectivo en dos fases en pacientes con EII y controles sanos en los que se han administrado cuestionarios de fatiga y calidad de vida.

 

Métodos

Se ha diseñado un estudio prospectivo, observacional y transversal en pacientes con EC y CU no preseleccionados, en dos fases:

Primera fase, de validación de los cuestionarios de medición de fatiga Escala del Impacto Diario de Fatiga (EIDF), Escala de Gravedad de la Fatiga (FSS) y Escala Modificada del Impacto de la Fatiga (MFIS).

Segunda fase, de aplicación del cuestionario EIDF, con el objetivo de cuantificar la fatiga en los pacientes con EEII y correlacionarla con el grado de actividad y el estado de calidad de vida.

Participantes

Los pacientes que se incluyeron en el estudio procedían de la UACC del Hospital Universitario Vall d'Hebrón, así como pacientes ingresados en dicho hospital en brote de su enfermedad. Todos los pacientes, mayores de 18 años, habían sido diagnosticados previamente según los criterios habituales (clínicos, endoscópicos e histológicos) (20,21), presentaban distintos estados de actividad clínica y habían expresado su conformidad para participar en el estudio.

Los pacientes se estratificaron en 2 grupos según su diagnóstico, EC vs. CU. Fueron excluidos aquellos que presentaban incapacidad para cumplimentar los cuestionarios, los que tenían una enfermedad psiquiátrica de base o bien los que padecían otra enfermedad crónica relevante.

De forma adicional se incluyó un tercer grupo de estudio constituido por personas sanas. Este grupo control se utilizó para dar significado a los valores del cuestionario de fatiga en los pacientes respecto la población sana, dada la ausencia de datos de normalidad en la población de referencia. Los criterios de inclusión para el grupo control fueron la ausencia de enfermedad y tener edad comprendida entre 18 y 65 años.

A los participantes se determinó la actividad de la enfermedad mediante los índices clínicos habituales (22): Colitis Activity Index (CAI) para la CU y Harvey-Bradshaw para la EC. Se consideró que los pacientes estaban en remisión si la puntuación era inferior a 6 y 3 respectivamente.

Medida de la fatiga

Los cuestionarios de fatiga evaluados para determinar la aplicabilidad en EII fueron la EIDF, la FSS y la MFIS.

La EIDF es una escala unidimensional de 8 ítems, con 5 opciones cada uno, de modo que la puntuación total oscila entre 0 y 32, a mayor puntuación, más intensidad de la fatiga (23,24).

La FSS ha sido ampliamente utilizada en su versión en inglés y traducciones a otros idiomas (entre ellos el castellano). Se ha aplicado previamente a patologías neurológicas, tipo esclerosis múltiple (25) y otras patologías crónicas de origen autoinmune (26). La FSS es una escala multidimensional que valora aspectos psicosociales y genéricos. Consta de 9 ítems con 7 posibles valores (0 equivale a totalmente en desacuerdo, 4 equivale a indiferente y 7 equivale a totalmente de acuerdo). El punto de corte se sitúa en 5 para diferenciar entre presencia o ausencia del síntoma.

La MFIS es una escala multidimensional que se ha utilizado en otras patologías crónicas. Se ha demostrado que no hay diferencias en la aplicación de la MFIS entre varios idiomas, incluyendo el castellano, y diferentes culturas (27). Consta de 21 ítems distribuidos en 3 subescalas: física, cognitiva y psicosocial. La puntuación final oscila entre 0 y 84, se ha establecido como punto de corte para definir presencia de fatiga o no la puntuación 38.

Medida de la calidad de vida

Para la medida de la calidad de vida relacionada con la salud se utilizaron el cuestionario genérico EuroQol-5D y los cuestionarios específicos IBDQ-36 e IBDQ-9.

El EuroQol-5D es un cuestionario que ha sido ampliamente validado en diferentes idiomas y países, incluyendo el castellano, habiendo sido descritos los valores de normalidad para las poblaciones española y catalana (28,29). También ha sido evaluado en una amplia variedad de patologías crónicas (30-32) incluyendo la EII (4,33,34). Evalúa 5 dimensiones del estado de salud que son: movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión (35,36). Cada ítem tiene 3 posibles respuestas siendo el 1 no tener problemas respecto a la variable evaluada y 3 tener problemas limitantes. El resultado se expresa como una tarifa que va de 0 a 1, considerando el 1 el mejor estado posible y el 0 el peor. El EuroQol-5D incluye también una escala visual analógica (EVA) para la calidad de vida (37). La EVA consiste en una línea vertical y milimetrada, como un termómetro, que va desde 0 (peor estado de salud imaginable) a 100 (mejor estado de salud imaginable). En ella el individuo debe marcar el punto en la línea vertical que mejor refleje, en su opinión, la valoración de su estado de salud global en el día de la recogida de los datos.

El IBDQ (38,39) es el cuestionario específico para cuantificación de la calidad de vida en pacientes con EII. Existen diferentes versiones del IBDQ debidamente traducidas y validadas al castellano. En la primera fase del estudio se utilizó la versión de 36 ítems (40). En la segunda fase del estudio se utilizó la versión reducida unidimensional IBDQ-9 de 9 preguntas (41). Cada pregunta se contesta mediante una escala de Likert de 1 a 7, representando el 1 la peor calidad de vida y 7 la mejor. El resultado del IBDQ-9 se expresa transformado en una escala 0-100 %, correspondiendo como un mejor estado de salud a una mayor puntuación.

Procedimiento

A los participantes de las dos fases del estudio, se les realizó una evaluación clínica relativa a la situación de la enfermedad (tipo, actividad, manifestaciones, etc.) y se les solicitó el consentimiento para participar en el estudio.

En la primera fase del estudio, se administraron los cuestionarios de medición de fatiga EIDF, FSS y MFIS y de calidad de vida IBDQ-36. En la segunda fase del estudio, tras la clasificación clínica, se administraron los cuestionarios EIDF para cuantificación de la fatiga, IBDQ-9 y EuroQol-5D-Tarifa y escala EVA.

Análisis estadístico

Los registros con la información de los casos incluidos se gestionaron mediante hoja de cálculo Excel. Los análisis estadísticos de los datos se realizaron mediante el programa computarizado el programa SigmaStat en su versión 3.5 y mediante SPSS Statistics versión 17.0. Dado que diversas variables no seguían la normalidad según el test de Kolmogorov, los resultados se han expresado mediante las medianas y percentiles [25-75], y la estadística utilizada se ha basado en las pruebas no paramétricas. Para la comparación de las variables cuantitativas se utilizaron los test estadísticos de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis según era necesario para muestras no pareadas. Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

 

Resultados

Fase de validación de los cuestionarios

Se incluyeron un total de 99 pacientes, 55 de ellos con EC y 44 con CU. Ambos grupos tenían una distribución similar en cuanto a sexo, edad y tiempo de evolución. Las únicas diferencias eran en relación al consumo de tabaco y al número de cirugías previas (Tabla I). Se observó que en el grupo de pacientes con EC había un mayor porcentaje de fumadores (p < 0,05) así como mayor proporción de pacientes con cirugías previas respecto a los CU (p < 0,01).

Se procedió a establecer la correlación entre los tres cuestionarios de fatiga (Fig. 1), teniendo todos ellos correlación positiva, con valores de "r" entre 0,77 y 0,84, y con p < 0,001 en los tres casos.

A continuación, se procedió a establecer la correlación entre fatiga medida mediante los 3 cuestionarios y la calidad de vida medida con el score global del IBDQ-36. Se observó que los resultados de los 3 cuestionarios de fatiga tenían una relación inversa, mostrando que a mayor fatiga, peor calidad de vida percibida. Se obtuvo una correlación estadísticamente significativa del IBDQ-36 con los tres cuestionarios de fatiga (con una r entre -0,72 y -0,81, p < 0,001), siendo la correlación con el EIDF algo superior respecto a los otros dos cuestionarios (Fig. 2).

 

La relación entre fatiga y la actividad clínica de la enfermedad se estableció mediante la correlación de los tres cuestionarios (MFIS, FSS y EIDF) con la puntuación del índice Harvey-Bradshaw en los pacientes con EC y con la puntuación del índice CAI en los pacientes con CU. Los resultados obtenidos mostraron una relación positiva entre el grado de actividad de la enfermedad y la cantidad de fatiga en los tres cuestionarios testados, con mayor fatiga cuanta más actividad clínica. El cuestionario con mayor potencia en esta relación, tanto en los pacientes CU como en los EC, fue el EIDF. Este obtuvo una r = 0,67 (p < 0,001) para la EC y una r = 0,50 (p < 0,001) para la CU. Con el FSS estos valores fueron de r = 0,53 (p < 0,001) para la EC y r = 0,37 (p < 0,05) para la CU; con el MFIS de r = 0,48 (p < 0,001) para la EC y r = 0,39 (p < 0,01) para la CU.

Con los resultados descritos consideramos que los tres cuestionarios de medida de fatiga analizados en la EII eran válidos, pero se escogió el EIDF para la siguiente fase del estudio por ser el que mostró mayor correlación con la clínica y la calidad de vida de los pacientes.

Fase de aplicación de los cuestionarios

En esta fase se incluyeron un total de 137 pacientes, 70 de ellos con diagnóstico de EC y 67 con diagnóstico de CU, distintos de la fase de validación. Los datos generales quedan recogidos en la Tabla II, destacando que los pacientes con CU tenían un menor consumo de tabaco y una edad mediana más elevada que los EC, alcanzando la p un valor estadísticamente significativo. Otra diferencia era que había mayor porcentaje de fumadores entre los pacientes con EC. En cuanto a las características clínicas, los pacientes EC habían sido diagnosticados más jóvenes que los pacientes con CU y habían precisado en mayor porcentaje de cirugías, 50 % en los pacientes EC respecto el 3 % de los pacientes CU (p < 0,05). También se encontró un mayor porcentaje de pacientes en brote en el grupo EC (24,3 %) que en la CU (7,5 %). En el momento de la recogida de datos se obtuvo una analítica de control con el objetivo de determinar la presencia de anemia, déficit de vitamina B12 y reactantes de fase aguda. Estos parámetros también se analizaron según si los pacientes estaban en brote o en remisión, objetivándose (Tabla III) que los pacientes en brote elevaban reactantes de fase aguda (recuento leucocitario, recuento plaquetar y PCR, p < 0,001) en mayor grado que los pacientes en remisión, presentando además menores cifras de hemoglobina (mediana de 13,3 g/dl en los pacientes en remisión y de 12,6 g/dl en los pacientes en brote (p < 0,05), sin haber diferencias entre el grupo EC y el de CU.

La medida de la fatiga se hizo según el cuestionario EIDF y la de calidad de vida según los cuestionarios EuroQol-5D e IBDQ-9. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes EC y CU en las puntuaciones de los 3 cuestionarios. Sin embargo, se observó cierta tendencia a puntuar peor en el test EIDF de fatiga en los pacientes con EC que en aquellos con CU (mediana de 9,5 vs. 6,0 respectivamente), aunque sin alcanzar la significación estadística.

A continuación se procedió al análisis mediante estratificación de los pacientes según el grado de actividad. Se objetivó que los pacientes en brote puntuaban peor en los cuestionarios de calidad de vida, tanto IBDQ-9 como EuroQol-5D, y presentaban mayor índice de fatiga en el cuestionario EIDF, sin existir diferencias entre EC y CU (Tabla IV).

La relación existente entre la actividad clínica de la enfermedad y el grado de fatiga, por un lado, y la calidad de vida y el nivel de fatiga por otro, fue estadísticamente significativa en ambos casos (Fig. 3). La correlación actividad clínica-fatiga fue de r = 0,34 y r = 0,26 en la CU y EC respectivamente (p < 0,01). Del mismo modo, la correlación actividad clínica-calidad de vida fue también estadísticamente significativa en la CU y EC (r = -0,62 y r = -0,47 respectivamente, p < 0,001) (Fig. 4). Igualmente, al establecer la correlación entre el grado de fatiga y la calidad de vida, se obtuvieron valores de correlación inversa alcanzando la significa-ción estadística (r = -0,73 y r = -0,67 para la CU y EC respectivamente, p < 0,001) (Fig. 5).

Como se ha citado previamente, dada la ausencia de valores de normalidad en nuestra población, se estableció un grupo control con individuos sanos para determinar el grado de percepción de fatiga de las personas sin enfermedad. En total se incluyeron un total de 69 personas. Los datos demográficos quedan recogidos en la Tabla II, sin existir diferencias significativas respecto al grupo de pacientes.

La comparación de la puntuación en la escala EIDF en el grupo de individuos sanos con el grupo de pacientes, en global y según estaban en brote o en remisión, demostró que los controles sanos tenían menor grado de fatiga respecto a los pacientes (4,0 vs. 9,0 respectivamente, p < 0,01). Según la estratificación de los pacientes por actividad de la enfermedad, se observó una puntuación peor del EIDF en ambos grupos de pacientes con referencia a los controles (Tabla V).

Discusión

Existe poca información sobre el impacto de la fatiga, así como su repercusión en la calidad de vida en los pacientes con EII. Por dicho motivo se ha diseñado el presente estudio en dos fases secuenciales con dos objetivos concretos. El primer objetivo era determinar si los cuestionarios de medida de fatiga disponibles en castellano EIDF, FSS y MFIS, eran aplicables a los pacientes con EII. El segundo objetivo del estudio era analizar la fatiga en la EII, mediante la aplicación del cuestionario con mejores propiedades, y determinar su influencia en la calidad de vida de los pacientes. En último lugar se estableció la importancia de la fatiga en la EII comparando los resultados obtenidos en los pacientes con los de un grupo control formado por personas sanas.

Los resultados obtenidos en el estudio demuestran que los tres cuestionarios de medida de la fatiga analizados tienen propiedades adecuadas para su uso en la EII, destacando el EIDF como el que obtiene mejores correlaciones con la clínica y la calidad de vida de los pacientes. Nuestros resultados sugieren también que la fatiga es un problema importante en la EII, tanto en la EC como en la CU y que está influida por diversos factores, entre los que destacan la actividad de la enfermedad. Además, la fatiga repercute de forma desfavorable en la calidad de vida de los pacientes, tanto con EC como con CU, de forma que mayor fatiga se relaciona con peor calidad de vida.

Ambos grupos de pacientes, EC y CU, tenían unas características demográficas similares, así como un curso de enfermedad parecido, a excepción de la mayor necesidad de cirugía en los pacientes con EC. Los parámetros analíticos de ambos grupos tampoco mostraron diferencias significativas a excepción de reactantes de fase aguda más elevados en los pacientes en brote (EC o CU) respecto los de remisión.

Previamente, el estudio de Jelsness y cols. (42) había evidenciado en una población noruega que a mayor fatiga, los pacientes EII puntuaban peor en los test de calidad de vida, tanto en la EC como en la CU, sobre todo en las dimensiones de funcionalismo físico, lo que hacía que tuvieran problemas a la hora de cumplir con sus trabajos/estudios. También objetivaron que el hecho de tener como síntoma fatiga crónica, hacía que los pacientes tuvieran mayor grado de preocupación acerca de su enfermedad lo que hacía a su vez peor calidad de vida percibida. En nuestro estudio, se ha objetivado una puntuación similar en los cuestionarios de calidad de vida entre grupos EC y CU medida tanto con instrumentos genéricos como específicos para la EII. Al cuantificar la fatiga, tampoco se objetivaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, aunque se mostraba una clara tendencia a puntuar peor, es decir, a expresar mayor fatiga, en el grupo de EC. Este hecho podría estar en relación con la mayor proporción de pacientes en brote de la enfermedad en el grupo de pacientes con EC respecto al porcentaje de pacientes en brote entre los pacientes CU. La relación entre calidad de vida con el índice de fatiga se mostró inversamente proporcional, con un índice de relación estadísticamente significativo demostrativo de que más fatiga se asocia con peor calidad de vida. El análisis estadístico de Kruskal-Wallis confirmó la fatiga como factor determinante de mala calidad de vida lo que se observó tanto en la EC como en la CU.

Otro de nuestros objetivos en el estudio, era determinar si el índice de actividad de la enfermedad se relaciona con la fatiga. Römkens y cols. (43) evaluaron un grupo de pacientes holandeses con EII y evidenciaron que referían más fatiga aquellos pacientes con mayor actividad. Nuestros pacientes se estratificaron entre índice de actividad alto (considerado como brote) e índice de actividad bajo (considerado como remisión) y se objetivó una peor calidad de vida percibida en los pacientes en brote con diferencias estadísticamente significativas, y ello tanto en los pacientes con CU y EC. Al establecer la relación entre calidad de vida y actividad clínica de la enfermedad, se vio una tendencia inversa entre ambos parámetros de manera que a más actividad, peor calidad de vida percibida, con valor estadís-ticamente significativo. Esta misma relación también se halló entre el índice de actividad y la fatiga de los pacientes de manera que los pacientes con mayor índice de actividad, expresaban más fatiga. En el presente estudio, no se ha determinado la influencia de otros factores sobre la fatiga, aspecto que queda abierto a futuros proyectos.

En nuestro estudio, se comparó el índice de fatiga obtenido en los pacientes con EII con un grupo de controles sanos, observando que los pacientes en general presentaban mayor índice EIDF que los sanos, coincidiendo con el resultado del estudio realizado por Römkens y cols. (43). Al estratificar los pacientes en brote y remisión, se observó que los pacientes en remisión también puntuaban peor que los sanos alcanzando la significación estadística.

El presente estudio tiene la limitación del reducido número de pacientes incluidos, que no ha permitido realizar subanálisis de grupos para comparar los pacientes según sus manifestaciones extradigestivas, extensión de la enfermedad y otros aspectos relacionados. Por ello este estudio queda abierto a futuras ampliaciones, que además permitieran establecer otros factores que influyen en la percepción de fatiga de los pacientes independientemente de la enfermedad de base.

En conclusión, el presente estudio permite afirmar que en la enfermedad inflamatoria intestinal, tanto la EC como la CU, los cuestionarios de medida de fatiga, en especial el EIDF, tienen propiedades adecuadas para su uso. Además se ha podido confirmar en nuestro medio que la fatiga es una manifestación importante de la enfermedad, especialmente en brote, y que impacta de forma significativa en la calidad de vida de los pacientes.

 

 

Dirección para correspondencia:
Francesc Casellas Jorda
Unitat d'Atenció Crohn-Colitis (UACC)
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitari Vall d'Hebron
Passeig Vall d'Hebron, 119
08035 Barcelona
e-mail: fcasellas@vhebron.net

Recibido: 08-10-2012
Aceptado: 17-01-2013

 

 

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