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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.105 n.4 Madrid Apr. 2013

http://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082013000400010 

NOTA CLÍNICA

 

Colitis isquémica secundaria a poliestireno sulfonato cálcico (Kalimato) no asociado a sorbitol

Colonic necrosis due to calcium polystyrene sulfonate (Kalimate) not suspended in sorbitol

 

 

María Dolores Castillo-Cejas1, Inés de-Torres-Ramírez2 y Carmen Alonso-Cotoner1

1Servicio de Aparato Digestivo. Laboratorio de Fisiología y Fisiopatología Digestiva. Institut de Recerca (VHIR). Hospital Universitari Vall d'Hebron; Universitat Autònoma de Barcelona. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd)
2Servicio de Anatomía Patológica. Institut de Recerca (VHIR). Hospital Universitari Vall d'Hebron; Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Las resinas de intercambio iónico forman parte del tratamiento habitual de la hiperkaliemia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal crónica. Estas resinas se han asociado en muchas ocasiones a lesiones del tracto digestivo, especialmente en el caso del poliestireno sulfonato sódico (Kayexalato) asociado a sorbitol. Presentamos el caso de un paciente con una hemorragia digestiva secundaria a colitis isquémica asociada a cristales de poliestireno sulfonato cálcico (Kalimato) sin sorbitol.

Palabras clave: Colitis isquémica. Kalimato. Sorbitol.


ABSTRACT

Cation-exchange resins are used in the management of hyperkalemia, particularly in patients with end-stage renal disease. These resins were associated with gastrointestinal tract lesions, especially sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) mixed with sorbitol. We present a case of colonic necrosis after the administration of calcium polystyrene sulfonate (Kalimate) not suspended in sorbitol.

Key words: Ischemic colitis. Necrosis. Kalimate. Sorbitol.


 

Caso clínico

Varón de 73 años, sin alergias medicamentosas, con antecedentes de dislipemia en tratamiento con estatinas, cardiopatía isquémica estable en tratamiento con ácido acetilsalicílico, nitratos de aplicación transdérmica y β-bloqueantes, hiperuricemia en tratamiento farmacológico con alopurinol y herniorrafia bilateral la semana previa al ingreso en tratamiento analgésico con paracetamol y tramadol. Presentaba, además, insuficiencia renal crónica en estadio terminal, por lo que realizaba sesiones de diálisis 3 días a la semana y recibía tratamiento con poliestireno sulfonato cálcico sin sorbitol. El paciente ingresó en nuestro centro por hemorragia digestiva baja en forma de rectorragias durante una sesión de hemodiálisis. En el momento de ingreso, el paciente presentaba hemoglobina de 6,5 g/dl pese a haber recibido 4 concentrados de hematíes antes de su llegada a nuestro centro. A la exploración física, presentaba labilidad hemodinámica con tendencia a la hipotensión, por lo que se realizó una angioTC abdominal urgente que no evidenció sangrado activo. Tras la estabilización hemodinámica, se realizaron una fibrogastroscopia, que mostró una hernia de hiato de gran tamaño sin otras lesiones y una colonoscopia que objetivó lesiones, compatibles con colitis isquémica a nivel de ciego, colon derecho y ángulo hepático, de las que se tomaron biopsias. El estudio anatomopatológico fue compatible con colitis isquémica, evidenciándose, además, el depósito de cristales de kalimato en el tejido de granulación del fondo de una de las úlceras. El paciente evolucionó correctamente con tratamiento médico, siendo alta al cabo de 8 días.

 

Discusión

En el ámbito clínico es frecuente la utilización de resinas quelantes del potasio, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal o con hiperpotasemia secundaria a otras patologías. El poliestireno sulfonato cálcico (Kalimato) es una de estas resinas. Cuando el Kalimato entra en contacto con el contenido intestinal, se intercambia un ión de calcio de la resina por dos de potasio de la luz intestinal, siendo estos eliminados con las heces. La ventaja sobre otra de las resinas más utilizadas, el poliestireno sulfonato sódico (Kayexalato), es que puede administrarse a pacientes con restricción en los aportes de sodio, pues no aumenta los niveles de natremia ni los de fosfato, y tampoco reduce los niveles plasmáticos de calcio (1). Las vías de administración más utilizadas son la vía oral y la vía rectal, mediante enemas. Inicialmente estas resinas se administraban disueltas en agua, pero posteriormente se asociaron a sorbitol (por sus propiedades laxantes) con el objetivo de evitar el desarrollo de impactaciones fecales y bezoares. Sin embargo, la asociación de las resinas con sorbitol no está exenta de complicaciones y son muchos los casos de colitis isquémica descritos en la literatura en relación con esta asociación. En 1987, Lillemoe y cols. describieron 5 casos de pacientes urémicos con colitis isquémica en los que se había administrado Kayexalato en enemas para tratar la hiperkaliemia (2). Estos hallazgos fueron reproducidos a nivel experimental en ratas y posteriormente documentados en pacientes con insuficiencia renal, demostrando que el desarrollo de necrosis viene favorecido por el estado urémico (3). Más adelante se describieron casos similares en pacientes post-operados sometidos a trasplante renal (4) y postoperados en general, así como en pacientes hospitalizados con hiperkaliemia (5) y en neonatos prematuros (6). La serie de casos más extensa fue recogida por Rashid y cols. en 1997, donde además se describió por primera vez la afectación del tracto intestinal superior en pacientes que habían tomado Kayexalato por vía oral (7), si bien en estos casos las lesiones eran menos severas y no se asociaban a un aumento de la mortalidad ni de la necesidad de cirugía, al contrario de lo que ocurría con las lesiones que afectaban al colon (8). La presentación clínica más frecuente en los casos en los que se afecta el tracto intestinal inferior es la diarrea sanguinolenta por afectación transmural de la pared colónica, por lo que debe hacerse el diagnóstico diferencial con otras entidades similares, como la colitis isquémica per se, las colitis relacionadas con infecciones oportunistas (sobre todo a tener en cuenta en pacientes inmunodeprimidos) o la colitis pseudomembranosa. Sin embargo, también se han descrito casos de estenosis rectal secundaria a reacción a cuerpo extraño (9). Otro de los órganos diana cuando estas resinas se administran por vía oral es el pulmón, en forma de neumonitis por broncoaspiración, especialmente en aquellos pacientes con disminución del nivel de conciencia o problemas de deglución (10).

Aunque la fisiopatología de estas entidades no está claramente descrita, tanto el sorbitol como los propios cristales de la resina se han implicado en el desarrollo de las lesiones gastrointestinales (11). Las lesiones producidas por el sorbitol se han relacionado con su elevada carga hiperosmolar, lo que provocaría una disfunción de las bombas intercambiadoras de sodio y potasio ATP-dependientes a nivel de la mucosa intestinal y la alteración de los mecanismos transmembrana que regulan el volumen celular (3), además de fenómenos de vasoconstricción y reducción del flujo sanguíneo. El daño producido por el depósito de los cristales de la resina a nivel de la mucosa intestinal estaría relacionado, en cambio, con una lesión directa de la misma. Además, existen una serie de factores asociados que pueden favorecer el desarrollo de isquemia intestinal. En pacientes con insuficiencia renal, la uremia produce una elevación de los niveles de renina plasmática, con la consiguiente vasoconstricción en el territorio esplácnico. Otros factores implicados incluyen situaciones que cursan con hipotensión importante, como por ejemplo la hemodiálisis, los estados de hipovolemia o la enfermedad vascular periférica, en las que se produce una importante disminución del flujo sanguíneo a nivel intestinal (12).

Los hallazgos anatomopatológicos incluyen la presencia de necrosis transmural, con formación de úlceras sobre las que se depositan cristales de la resina, que también se encuentran en la luz intestinal y en la serosa, en caso de perforación (7,8). Al microscopio óptico se visualizan como cristales basofílicos, que se tiñen de rojo con la tinción PAS y Ziehl-Nielsen, reflectantes y dispuestos en mosaico, lo que permite diferenciarlos de los cristales de colestiramina. Los hallazgos microscópicos en la afectación por Kalimato son los mismos que los descritos clásicamente por Kayexalato (1) (Fig. 1).

 

La frecuente aparición de efectos adversos llevó a la FDA a recomendar evitar la administración concomitante de estas resinas con sorbitol en septiembre de 2009. Sin embargo, aunque la mayoría de los casos descritos en la bibliografía hacen referencia al desarrollo de lesiones digestivas tras la administración conjunta de estos compuestos, también se han descrito casos de afectación del tracto gastrointestinal tras la administración de las resinas de forma aislada, sin sorbitol. La administración de Kayexalato sin sorbitol se ha relacionado con el desarrollo de lesiones isquémicas a nivel ileal (11) y colónico (13) de gravedad variable. Más recientemente, Rugolotto y cols. han descrito un caso de enterocolitis necrotizante en un neonato prematuro tras la administración de Kayexalato libre de sorbitol en forma de enemas (14). Aunque menos frecuente, también se ha descrito la aparición de lesiones en relación con la administración de Kalimato sin sorbitol, tanto por vía oral como por vía rectal (1,15). Como en el caso del Kayexalato, la gravedad de las lesiones también es variable, pudiendo llegar a producir necrosis transmural y perforación del tracto gastrointestinal. En todos los casos se objetivó la presencia de cristales de la resina a nivel de la mucosa intestinal.

El caso que presentamos confirma que el Kalimato per se es capaz de inducir daño isquémico intestinal, sobre todo en situaciones con disminución del flujo sanguíneo, como por ejemplo, durante una sesión de hemodiálisis. A la luz de todos estos datos, en pacientes con factores de riesgo vascular, debería valorarse cuidadosamente el riesgo-beneficio del tratamiento crónico o puntual con poliestireno sulfonato cálcico/sódico, tanto por vía oral como por vía rectal, para evitar la aparición de efectos secundarios que en muchos casos pueden comprometer la vida del paciente.

 

 

Dirección para correspondencia:
M.a Dolores Castillo Cejas
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitari Vall d'Hebron
Passeig Vall d'Hebron, 119-129
08035 Barcelona
e-mail: mdcastillo@vhebron.net

Recibido: 01-10-2012
Aceptado: 19-11-2012

 

 

Bibliografía

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2. Lillemoe KD, Romolo JL, Hamilton SR, Pennington LR, Burdick JF, Williams GM. Intestinal necrosis due to sodium polysterene (Kayexalate) in sorbitol enemas: Clinical and experimental support for the hypothesis. Surgery 1987;101:267-72.         [ Links ]

3. Gardiner GW. Kayexalate (sodium polystyrene sulphonate) in sorbitol associated with intestinal necrosis in uremic patients. Can J Gastroenterol 1997;11:573-7.         [ Links ]

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