CARTAS AL EDITOR

 

Síndrome de la arteria mesentérica superior: consideraciones diagnósticas y terapéuticas

Superior mesenteric artery syndrome: Diagnostic and therapeutic considerations

 

 

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Palabras clave: Síndrome de la arteria mesentérica superior. Síndrome de Wilkie. Síndrome de la compresión duodenal mesentérica. Obstrucción duodenal. Cirugía. Terapia nutricional.

Key words: Superior mesenteric artery syndrome. Wilkie syndrome. Mesenteric duodenal compression syndrome. Duodenal obstruction. Surgery. Diet therapy.

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Sr. Editor:

Presentamos el caso de una mujer de 25 años de edad sin antecedentes médicos de interés que consulta por episodios repetidos de dispepsia, náuseas, dolor epigástrico y vómitos postprandiales desde la infancia que se han intensificado desde hace 2 años secundariamente a una gastroenteritis aguda que le ocasionó una pérdida ponderal de 6 kg.

En el proceso diagnóstico para descartar patología orgánica se realiza una endoscopia digestiva alta en la que se objetiva una gastritis alcalina con abundante contenido bilioso en la cavidad gástrica. Un estudio de tránsito esófago-gastro-duodenal con papilla de bario demuestra una impronta vascular vertical de 0,12 cm correspondiente a la arteria mesentérica superior (AMS) sobre la tercera porción duodenal así como una dilatación gas-troduodenal retrógrada (Fig. 1). Adicionalmente, una tomografía computarizada (TC) de abdomen superior con contraste intravenoso objetiva una distancia aorto-mesentérica de 0,53 cm (normal 1,04-2,16 cm), y un ángulo aorto-mesentérico de 20^o (normal 25,5-76,3^o) (Fig. 2), hallazgos sugestivos de síndrome de la arteria mesentérica superior (SAMS).

 

 

En el momento del diagnóstico la paciente pesa 58,1 kg y mide 178 cm, con un índice de masa corporal (IMC) de 18,33 kg/m². Se decide comenzar con un tratamiento conservador a base de complementos nutricionales hipercalóricos e hiperproteicos durante 6 semanas sin obtener ganancia ponderal ni mejoría clínica significativa. Ante el fracaso del tratamiento conservador, se decide llevar a cabo un abordaje quirúrgico.

Intraoperatoriamente se confirma el diagnóstico clínico preoperatorio de SAMS, observando una gran dilatación de la 1.^a, 2.^a y 3.^a porción del duodeno proximal a la AMS y calibre conservado en la parte distal del duodeno hasta el ángulo de Treitz (Fig. 3A). Tras amplia maniobra de Kocher, se realizó descruzamiento duodenal con sección a nivel de la cuarta porción y anastomosis duodenoyeyunal laterolateral (Fig. 3B). La evolución postoperatoria fue favorable y un mes tras el alta la paciente refiere un alivio clínico significativo con ganancia ponderal de 3 kg, acompañado de una mejoría considerable de su calidad de vida.

 

Discusión

El SAMS, también conocido como síndrome de Wilkie, es una patología intestinal obstructiva poco frecuente producida por la compresión de la tercera porción duodenal a su paso entre la AMS y la aorta abdominal (1-4). Epidemiológicamente, aparece mayoritariamente en pacientes jóvenes con una leve predominancia en mujeres (proporción de 3:2) (5-7). En el individuo sano los tejidos adiposo y linfático separan tanto la AMS como la aorta abdominal del duodeno, evitando su compresión. Así, es común encontrar antecedentes personales de pérdida significativa de peso en pacientes que presentan este síndrome, siendo esta la causa precipitante más importante. Asimismo, un ligamento de Treitz corto o insertado anormalmente alto, así como una curvatura vertebral anormal o excesiva (hiperlordosis) pueden ser factores predisponentes implicados en la etiopatogenia del SAMS (1,4,5,7,8).

En nuestra paciente, el factor desencadenante fue una rápida pérdida de peso secundaria a un proceso diarreico agudo. Sin embargo, la presencia de sintomatología digestiva desde la infancia sugiere la presencia de factores anatómicos predisponentes.

El cuadro clínico producido por el SAMS puede presentarse tanto de forma aguda como crónica. La sintomatología es inespecífica, lo cual dificulta y alarga el proceso diagnóstico, requiriendo un alto grado de sospecha clínica para llegar al diagnóstico. Los pacientes suelen presentar episodios de náuseas y vómitos postprandiales, dolor, distensión y sensación de plenitud epigástrica, saciedad precoz, alteraciones del apetito y pérdida de peso, lo cual tiende a perpetuar el cuadro clínico independientemente de la causa precipitante (1,2,5).

Clásicamente el tránsito esófago-gastro-duodenal con papilla de bario era la prueba de imagen de elección para el diagnóstico (4,7). Sin embargo, actualmente se opta por una TC apoyada de reconstrucciones tridimensionales en las cuales se mide el ángulo entre la AMS y la aorta, y la distancia entre ambas (2,3). En el estudio realizado por Ünal y cols. (3), se objetiva que los valores de normalidad son 16,0 ± 5,6 mm para la distancia y 50,9 ± 25,4 grados para el ángulo aortomesentérico. Es esencial realizar una correlación entre el cuadro clínico y las pruebas de imagen ya que la objetivación de hallazgos de imagen sugestivos de SAMS puede darse en sujetos sanos y los valores de ángulo y distancia aorto-mesentérica se ven influenciados tanto por el sexo como por el IMC (1,2,3,9).

Para los pacientes en los que el cuadro clínico se presenta de forma aguda permitiendo un diagnóstico temprano, el manejo conservador es el tratamiento de primera elección (4,6). Sin embargo, tanto para aquellos pacientes en los que el tratamiento conservador fracasa, como para los que presentan una evolución crónica de la enfermedad o aquellos con desarrollo de complicaciones (dilatación preobstructiva importante con estasis, com-plicaciones ulcerosas, etc.), el tratamiento quirúrgico es de elección (5,7).

Las técnicas quirúrgicas utilizadas actualmente incluyen la sección del ligamento de Treitz con movilización del duodeno (operación de Strong), la duodenoyeyunostomía laterolateral, la duodenoyeyunostomía en Y de Roux, la gastroyeyunostomía o el descruzamiento duodenal (1,6,8). La duodenoyeyunostomía laterolateral entre el segundo segmento del duodeno y el yeyuno se considera la técnica de elección, ya que consigue la resolución del cuadro hasta en el 90 % de los casos. En nuestro caso, se procedió a realizar resección segmentaria del duodeno con anastomosis del remanente a un asa yeyunal en posición anterior a los vasos mesentéricos. Recientemente se han descrito buenos resultados mediante el uso de la técnica laparoscópica, con resultados similares a la técnica abierta y con menor tiempo de recuperación y de estancia hospitalaria (10).

 

Kyra V. Kennedy, Rubén Yela, María del Mar Achalandabaso y Elena Martín-Pérez
Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

 

 

Bibliografía

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3. Ünal B, Aktas A, Kemal G, Bilgili Y, Güliter S, Daphan C, et al. Superior mesenteric artery syndrome: CT and ultrasonography findings. Diagn Interv Radiol 2005;11:90-5.         [ Links ]

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10. Morris TC, Devitt PG, Thompson SK. Laparoscopic duodenojejunostomy for superior mesenteric artery syndrome -how I do it. J Gastrointest Surg 2009;13:1870-3.         [ Links ]