NOTA CLÍNICA

 

Tumor de Krukenberg tras by-pass gástrico por obesidad mórbida. Cirugía bariátrica y cáncer de estómago

Krukenberg tumor after gastric bypass for morbid obesity. Bariatric surgery and gastric cancer

 

 

Pablo Menéndez¹, Pedro Villarejo² y David Padilla²

Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo
¹Hospital Gutiérrez Ortega. Valdepeñas, Ciudad Real
²Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El by-pass gástrico es una de las técnicas quirúrgicas más empleadas en la cirugía de la obesidad mórbida. La neoplasia del remanente gástrico es una complicación poco frecuente (se han descrito seis casos a este nivel), pero con consecuencias importantes para la supervivencia de los pacientes. Presentamos el caso de una paciente que desarrolló un adenocarcinoma en el remanente gástrico tres años tras la cirugía bariátrica, descubriéndose como hallazgo casual tras una cirugía ginecológica por miomas uterinos. Se revisan las diferentes modalidades diagnósticas del segmento excluido.

Palabras clave: Cirugía bariátrica. Cáncer gástrico. Obesidad mórbida. Tumor de Krukenberg.

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ABSTRACT

Gastric by-pass is one of the most performed surgical procedure in bariatric surgery. Neoplasm within gastric remnant is a slightly frequent complication (only six cases have been described) but with important survival consequences. We present a case of a patient who developed an adenocarcinoma in excluded stomach, after three years of bariatric surgery; the tumor was incidentally discovered after a gynecological surgery for uterine myomas. Different diagnostic modalities for the excluded stomach were analyzed.

Key words: Bariatric surgery. Gastric cancer. Morbid obesity. Krukenberg tumor.

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Introducción

El tratamiento médico de la obesidad mórbida puede resultar efectivo a corto y medio plazo, pero generalmente termina por fracasar, recurriéndose entonces al tratamiento quirúrgico. El by-pass gástrico es una de las técnicas más empleadas en cirugía bariátrica, siendo infrecuente las complicaciones neoplásicas. El tumor de Krukenberg se define como la metástasis a nivel ovárico, estando localizado el tumor primario a nivel del tracto gastrointestinal, pudiendo detectarse de forma sincrónica o metacrónica (1). Presentamos el caso clínico de un tumor de Krukenberg originado en el estómago excluido tras una cirugía bariátrica.

 

Caso clínico

Paciente mujer de 51 años con antecedentes de enfermedad de Graves-Basedow, síndrome depresivo, bloqueo de rama derecha, colecistectomía, ligadura de trompas y obesidad. Cuatro años antes, se intervino quirúrgicamente de obesidad mórbida, con un peso de 122 kg (IMC 47,65 kg/m²), realizándose un by-pass gástrico. Acudió al Servicio de Urgencias por un episodio sincopal, disfagia, vómitos y síndrome constitucional, con un peso de 55,5 kg (IMC 21,68 kg/m²). Fue necesaria la transfusión sanguínea por presentar una hemoglobina de 4,2 g/dl (hematocrito, 13,3 %). Durante su ingreso hospitalario se realizó una tomografía computarizada (TC) (Fig. 1) y un tránsito gastrointestinal que diagnosticó de una estenosis ulcerada a nivel de la anastomosis gastroyeyunal, la cual fue tratada mediante dilatación endoscópica. La paciente fue dada de alta y, posteriormente, fue intervenida de forma programada por diagnóstico de útero miomatoso, realizándose histerectomía y anexectomía bilateral. La anatomía patológica fue informada como metástasis de adenocarcinoma a nivel de la trompa izquierda y tumor de Krukenberg de ovario izquierdo. Ante los hallazgos histopatológicos obtenidos, se realizó una TC que informó de la existencia de una masa en la porción gástrica excluida que provocaba estenosis del by-pass gástrico. Tras ocho ciclos de quimioterapia neoadyuvante según el esquema ECF (epirubicina, cisplatino y fluoruracilo, cada 21 días), se llevó a cabo una gastrectomía total, siendo el resultado anatomopatológico de adenocarcinoma gástrico de tipo difuso (Lauren) que infiltró toda la pared gástrica, así como el segmento intestinal adherido a él, con metástasis en 15 ganglios. Se clasificó la neoplasia como pT4N2Mx. Nueve meses tras la cirugía no existe evidencia radiológica de recidiva tumoral.

 

 

Discusión

La aparición de neoplasias es poco frecuente tras la cirugía de la obesidad mórbida. Se han descrito neoplasias a nivel del esófago, en el reservorio gástrico, así como en el estómago excluido, habiéndose descrito ocho casos en esta última localización (2). La principal forma de manifestación son vómitos y dolor en el epigastrio, aunque también se ha descrito como hemorragia digestiva alta. El síndrome constitucional que podría estar relacionado en este tipo de pacientes podría pasar desapercibido por asociar la pérdida de peso al procedimiento bariátrico previo. No se ha encontrado en la literatura médica una forma de presentación similar a nuestro caso, evidenciándose el tumor gástrico tras cirugía ginecológica.

Se ha evidenciado en un metaanálisis, que el sobrepeso y la obesidad se asocian con un mayor riesgo de cáncer gástrico (3). Además de existir un mayor riesgo de desarrollar cáncer gástrico debido a la mayor prevalencia de infección por H. pylori de los pacientes obesos (4), existe también un mayor riesgo para desarrollar adenocarcinomas del esófago y el estómago cuando el índice de masa corporal (IMC) es ≥ 35 kg/m² en comparación con un IMC que va desde 18,5 a 25 kg/m²; la fuerza de esta asociación aumenta con el incremento del IMC (3,5). Se ha estimado que el riesgo relativo para la aparición de adenocarcinoma de cardias gástrico relacionado con la obesidad es de 1,5-2,0 (2).

La técnica del by-pass gástrico excluye un segmento del tubo digestivo, con la consiguiente dificultad para diagnosticar patologías a este nivel. Se han propuesto diferentes técnicas para evaluar el estómago y el duodeno: a) en la gastrostomía de Fobi se coloca una sonda de gastrostomía fijada a la pared, junto a un marcador radioopaco para facilitar el acceso al estómago excluido mediante una punción percutánea (6); b) con endoscopios largos que accedan de forma retrógrada (7); c) punción percutánea radioguiada del estómago para la colocación de una sonda de gastrostomía, y posterior control endoscópico a través de la sonda (8); d) la endoscopia de doble balón accediendo a través de la anastomosis yeyuno-yeunal (9); o e) la gastroduodenoscopia virtual mediante TC (10). La utilización de la PET-TC podría emplearse en el enfoque oncológico para el estudio del tracto digestivo excluido, evitando así el empleo de métodos diagnósticos invasivos y la posibilidad de nuevas tecnologías como la PET; Cheng y cols. comunicaron una sensibilidad del 94 % en el diagnóstico de neoplasias primarias de estómago (11).

La detección de lesiones neoplásicas en pacientes intervenidos por obesidad mórbida requiere de una alta sospecha clínica, aunque en ocasiones puede pasar desapercibida. En lesiones precancerosas, como la metaplasia intestinal, se ha descrito la resección del estómago excluido en el momento de la realización del by-pass gástrico (12). Se necesitarán, por tanto, estudios que establezcan si es necesario modificar el actual seguimiento postoperatorio de estos pacientes para la detección precoz de enfermedades a nivel del trayecto digestivo excluido.

 

 

Dirección para correspondencia:
Pablo Menéndez Sánchez
Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo
Hospital Gutiérrez Ortega
Avenida de los Estudiantes, s/n
13300 Valdepeñas, Ciudad Real
e-mail: pablomensan@hotmail.com

Recibido: 23-10-2012
Aceptado: 27-11-2012

 

Bibliografía

1. Jun SY, Park JK. Metachronous ovarian metastases following resection of the primary gastric cancer. J Gastric Cancer 2011;11:31-7.         [ Links ]

2. Menendez P, Padilla D, Villarejo P, Menendez JM, Lora D. Does bariatric surgery decrease the gastric cancer risk? Hepatogastroenterology 2012;59:409-12.         [ Links ]

3. Yang P, Zhou Y, Chen B, Wan HW, Jia GQ, Bai HL, et al. Overweight, obesity and gastric cancer risk: Results from a meta-analysis of cohort studies. Eur J Cancer 2009;45:2867-73.         [ Links ]

4. Erim T, Cruz-Correa MR, Szomstein S, Velis E, Rosenthal R. Prevalence of Helicobacter pylori seropositivity among patients undergoing bariatric surgery: A preliminary study. World J Surg 2008;32:2021-5.         [ Links ]

5. Kubo A, Corley DA. Body mass index and adenocarcinomas of the esophagus or gastric cardia: A systematic review and metaanalysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:872-8.         [ Links ]

6. Fobi MA, Chicola K, Lee H. Access to the bypassed stomach after gastric bypass. Obes Surg 1998;8:289-95.         [ Links ]

7. Flickinger EG, Sinar DR, Pories WJ, Sloss RR, Park HK, Gibson JH. The bypassed stomach. Am J Surg 1985;149:151-6.         [ Links ]

8. Sundbom M, Nyman R, Hedenström H, Gustavsson S. Investigation of the excluded stomach after Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2001;11:25-7.         [ Links ]

9. Tagaya N, Kasama K, Inamine S, Zaha O, Kanke K, Fujii Y, et al. Evaluation of the excluded stomach by double-balloon endoscopy after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2007;17:1165-70.         [ Links ]

10. Silecchia G, Catalano C, Gentileschi P, Elmore U, Restuccia A, Gagner M, et al. Virtual gastroduodenoscopy: A new look at the bypassed stomach and duodenum after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Obes Surg 2002;12:39-48.         [ Links ]

11. Chen J, Cheong JH, Yun MJ, Kim J, Lim JS, Hyung WJ, et al. Improvement in preoperative staging of gastric adenocarcinoma with positron emission tomography. Cancer 2005;103:2383-90.         [ Links ]

12. Voellinger DC, Inabnet WB. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass with remnant gastrectomy for focal intestinal metaplasia of the gastric antrum. Obes Surg 2002;12:695-8.         [ Links ]