CARTAS AL EDITOR

 

Perforación rectal asociada al tratamiento con sunitinib

Rectal perforation associated with sunitinib therapy

 

 

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Palabras clave: Sunitinib. Perforación rectal. Fístula. Antiangiogénico. Inhibidor tirosín kinasa.

Key words: Sunitinib. Rectal perforation. Fistula. Antiangiogenic. Tyrosine kinasa inhibitor.

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Sr. Editor:

Presentamos el caso de un varón de 70 años con antecedentes de agenesia renal izquierda. En 2006 nefrectomía y ureterectomía derecha por un carcinoma renal estadio III, en hemodiálisis desde entonces.

 

Caso clínico

En 2008 es diagnosticado de un adenocarcinoma de recto (pT3N0M0) y adenoma velloso a 11 y 4 cm del margen anal respectivamente. Se aplica radioterapia de ciclo corto (25 Gy en fracciones de 5 Gy diarios) y se interviene: resección anterior de recto más resección transanal del adenoma. Durante el seguimiento se realiza una tomografía por emisión de positrones (2011) identificándose un nódulo suprarrenal izquierdo y otro en el lecho quirúrgico de la nefrectomia, sugerentes de recidiva locorregional del carcinoma renal. Ante esto se inicia tratamiento con sunitinib a una dosis de 50 mg/día durante 4 semanas con un descanso de 2 semanas entre ciclos. Tras 7 ciclos de tratamiento el paciente presenta una respuesta completa confirmada en un escáner abdominopélvico.

Siete días después del ciclo número trece el paciente acude a urgencias por dolor, tumoración anal y fiebre. Se palpa un absceso en el glúteo derecho fluctuante y crepitante, y en el tacto rectal se observa un orificio amplio, de 1 cm aproximadamente, a 5-6 cm del margen anal, en la pared posterolateral izquierda del recto.

En el escáner abdominopélvico se describe una comunicación de la luz intrarrectal con la grasa perirrectal, así como celulitis en el glúteo mayor. Ante la sospecha de perforación rectal asociada a fascitis necrotizante se decide intervención quirúrgica urgente. Se realiza incisión en la zona fluctuante, saliendo contenido fecaloideo. Hay un trayecto abscesual que comunica con la cara posterior derecha del recto. Se realiza contraincisión y se coloca un drenaje.

El estudio anatomopatológico del orificio de la perforación y alrededores muestra tejido inflamatorio sin evidencia de malignidad.

 

Discusión

El sunitinib es un antiangiogénico multidiana aprobado por la Food and Drug Administration para el tratamiento de tumores gastrointestinales (GIST) resistentes al imatinib, en 2006 y de carcinomas renales avanzados en 2008 (1). Inhibe la fosforilación de los receptores del factor de crecimiento vascular endotelial, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor de células madre y tirosín kinasa, entre otros (2).

Durante el tratamiento se han descrito fatiga, diarrea, mucositis/estomatitis, hematotoxicidad, dermatotoxicidad, etc. (3). La perforación intestinal es uno de los efectos adversos con una incidencia y fisiopatología desconocidas, aunque se sugieren tres mecanismos: a) disminución en la densidad capilar de la mucosa intestinal y de la capacidad regenerativa de la mucosa normal; b) regresión del tumor y necrosis debido a la quimioterapia (4); y c) isquemia mesentérica debido al síndrome de embolia de colesterol (5).

No se puede confirmar ningún posible factor de riesgo de perforación intestinal debido al número tan limitado de casos, pero en algunos estudios se describe que la aplicación de radioterapia de ciclo corto preoperatoria no se relaciona con una mayor tasa de perforaciones intestinales (6), señalando al sunitinib como responsable de la perforación en nuestro caso.

Son pocos los casos descritos de perforación gastrointestinal asociada al tratamiento con sunitinib (7-9). En el recto hay dos fístulas perianales, una vesico-rectal (10) y esta es la primera perforación rectal con orificio amplio (Tabla I).

 

 

Rocío Santos-Rancaño, Jaime Zuloaga, Gonzalo Sanz Ortega, Mario Ortega, Fernando Jiménez,
Mauricio García-Alonso, Fernando Esteban, Rodrigo Sanz, Carlos Cerdán Santacruz y Javier Cerdán Miguel
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

 

Bibliografía

1. Rock EP, Goodman V, Jiang JX, Mahjoob K, Verbois SL, Morse D, et al. Food and Drug Administration drug approval summary: Sunitinib malate for the treatment of gastrointestinal stromal tumor and advanced renal cell carcinoma. Oncologist 2007;12:107-13.         [ Links ]

2. Abrams TJ, Lee LB, Murray LJ, Pryer NK, Cherrington JM. SU11248 inhibits KIT and platelet-derived growth factor receptor beta in preclinical models of human small cell lung cancer. Mol Cancer Ther 2003;2:471-8.         [ Links ]

3. Adams VR, Leggas M. Sunitinib malate for the treatment of metastatic renal cell carcinoma and gastrointestinal stromal tumors. Clin Ther 2007;29(7):1338-53.         [ Links ]

4. Flaig TW, Kim FJ, La Rosa FG, Breaker K, Schoen J, Russ PD. Colonic pneumatosis and intestinal perforations with sunitinib treatment for renal cell carcinoma. Invest New Drugs 2009;27:83-7.         [ Links ]

5. Mir O, Mouthon L, Alexandre J, Mallion JM, Deray G, Guillevin L, et al. Bevacizumab induced cardiovascular events: a consequence of cholesterol emboli syndrome? J Natl Cancer Inst 2007;99:85-6.         [ Links ]

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7. Hur H, Park AR, Jee SB, Jung SE, Kim W, Jeon HM. Perforation of the colon by invading recurrent gastrointestinal stromal tumors during sunitinib treatment. World J Gastroenterol 2008;14(39):6096-9.         [ Links ]

8. Flaig TW, Kim FJ, La Rosa FG, Breaker K, Schoen J, Russ PD. Colonic pneumatosis and intestinal perforations with Sunitinib treatment for renal cell carcinoma. Investig New Drugs 2009;27(1):83-7.         [ Links ]

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10. Walraven M, Witteveen PO, Lolkema MP, van Hillegersberg R, Voest EE, Verheul HM. Antiangiogenic tyrosine kinase inhibition related gastrointestinal perforations: A case report and literature review. Angiogenesis 2012;14(2):135-41.         [ Links ]

11. Faivre S, Delbaldo C, Vera K, Robert C, Lozahic S, Lassau N, et al. Safety, pharmacokinetic, and antitumor activity of SU11248, a novel oral multitarget tyrosine kinase inhibitor, in patients with cancer. J Clin Oncol. 2006;24:25-35.         [ Links ]