NOTAS CLÍNICAS

 

Hemorragia diverticular de colon: colonoscopia urgente sin preparación y tratamiento endoscópico con hemoclips y adrenalina

Colonic diverticular bleeding: Urgent colonoscopy without purging and endoscopic treatment with epinephrine and hemoclips

 

 

Ignacio Couto-Worner, Benito González-Conde, Emilio Estévez-Prieto y Pedro Alonso-Aguirre

Servicio de Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña. A Coruña

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La enfermedad diverticular en la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja. En la mayoría de las ocasiones el sangrado cesa sin ninguna intervención, pero en un 10-20 % de los casos es necesario tratar la hemorragia. Se han descrito varias modalidades de tratamiento endoscópico tras preparar el colon. Presentamos cinco casos de hemorragia diverticular severa tratados con inyección de adrenalina y hemoclips. Todas las colonoscopias se realizaron de urgencia y sin preparación del colon, con correcta visualización del punto de sangrado. Los pacientes evolucionaron favorablemente evitando otros procedimientos agresivos como una arteriografía o cirugía.

Palabras clave: Hemorragia digestiva baja. Hemorragia diverticular. Diverticulosis. Hemoclip.

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ABSTRACT

Diverticular disease is the most frequent cause of lower gastrointestinal bleeding. Most of the times, bleeding stops without any intervention but in 10-20 % of the cases it is necessary to treat the hemorrhage. Several modalities of endoscopic treatment have been described after purging the colon. We present five cases of severe diverticular bleeding treated with injection of epinephrine and hemoclips. All the colonoscopies were performed without purging of the colon in an emergency setting, with correct visualization of the point of bleeding. Patients recovered well avoiding other aggressive procedures such as angiography or surgery.

Key words: Lower gastrointestinal bleeding. Diverticular bleeding. Diverticulosis. Hemoclip.

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Introducción

La enfermedad diverticular de colon es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja severa, por delante de las angiodisplasias (1). Alrededor de un 80 % de los casos el sangrado se autolimita espontáneamente sin necesidad de realizar ninguna intervención. Tradicionalmente el manejo de esta patología era conservador, y en caso de necesidad se realizaba una arteriografía o un tratamiento quirúrgico. En los últimos años existen varios trabajos que defienden el uso de la colonoscopia urgente tras preparación del colon, por su mayor tasa de diagnósticos (2,3), menor estancia hospitalaria y por la gran variedad de posibilidades terapéuticas con menor morbilidad respecto a la radiología intervencionista y a la cirugía (4).

Se han descrito diferentes tipos de tratamiento endoscópico en la hemorragia diverticular, como la inyección de adrenalina (5), sondas térmicas (6), sellantes (7) y métodos mecánicos como los hemoclips (8,9) o la colocación de bandas elásticas (10).

Presentamos una serie de cinco casos ocurridos entre el año 2007 y 2012 de pacientes con hemorragia digestiva baja severa. A todos se les realizó una colonoscopia urgente sin preparación con endoscopios de la marca Olympus. Las exploraciones se llevaron a cabo por endoscopistas no residentes y asistidos por una enfermera de la unidad. Alternativamente se insuflaba aire y se aspiraban los restos hemáticos líquidos y coágulos de pequeño tamaño, prestando más atención a los segmentos del colon con sangre más fresca. Se empleó una bomba de lavado para una mejor visualización de la mucosa en las zonas con sangre. En todos los casos se realizó tratamiento endoscópico con adrenalina y hemoclips.

 

Casos clínicos

Caso 1

Varón de 67 años sin antecedentes de interés ni tratamientos previos que acudió al servicio de urgencias por dolor abdominal infraumbilical, tenesmo y una deposición con sangre. A su llegada el paciente estaba hemodinámicamente estable con una cifra de hemoglobina de 15,7 g/dl. A las 12 horas de su ingreso comenzó con hematoquecia severa e hipotensión persistente, por lo que se realizó una gastroscopia en la que no se objetivaron lesiones ni datos de sangrado y, posteriormente, una colonoscopia sin preparación. En el colon descendente se identificaron numerosos divertículos de gran tamaño, y del fondo de uno de ellos un sangrado activo pulsátil. Se inyectó adrenalina diluida en una concentración de 1:10.000 mg/ml alrededor del divertículo con cese del sangrado. Posteriormente se colocó un hemoclip en el cuello, tras lo que se consiguió una eversión del mismo, mostrando un vaso visible sobre el que se colocó otro hemoclip. El paciente no tuvo recidiva hemorrágica durante los 46 meses de seguimiento.

Caso 2

Mujer de 82 años ingresada por hematoquecia e inestabilidad hemodinámica. Refería historia de hipertensión arterial y un episodio previo de hemorragia digestiva baja autolimitada dos años antes en probable relación con diverticulosis colónica. Se realizó una colonoscopia urgente sin preparación. Se identificó un divertículo en sigma con sangrado activo aparentemente por el cuello que cedió tras la inyección de adrenalina y la colocación de tres hemoclips. A las 48 horas se produjo una recidiva del sangrado, por lo que se repitió la colonoscopia. Sobre el divertículo previamente tratado persistían dos de los clips y se observó un coágulo adherido que se desprendía con el lavado. En el fondo del divertículo se observaba un vaso visible sobre el que se colocaron dos hemoclips.

Caso 3

Varón de 67 años con antecedentes de ataque isquémico transitorio, con un stent coronario y síndrome de Leriche a tratamiento con clopidogrel que ingresó por hemorragia digestiva baja severa. Se realizó una colonoscopia sin preparación detectándose sangrado por un divertículo situado en el ángulo esplénico. Se inyectó adrenalina y se colocaron tres hemoclips cerrando el cuello del divertículo, con cese del sangrado.

Caso 4

Varón de 79 años ingresado por una orquioepididimitis a tratamiento con AINE y antibióticos. Durante su estancia hospitalaria comienza con hematoquecia e hipotensión refractaria a medidas de resucitación. Una endoscopia digestiva alta descartó hemorragia digestiva a dicho nivel, por lo que se realizó una colonoscopia urgente sin preparación. Se identificó un divertículo en el colon transverso con sangrado activo en el fondo (Fig. 1). Tras inyectar adrenalina se colocaron cuatro hemoclips con un brazo dentro del divertículo y el otro fuera, adyacente a la mucosa colónica.

 

 

Caso 5

Mujer de 74 años con diabetes mellitus y tratamiento con aspirina que acudió al servicio de urgencias por hematoquecia severa e hipotensión. Se realizó una colonoscopia urgente sin preparación y se identificó un sangrado por un divertículo en el sigma. Debido a que no se consiguió identificar exactamente el punto de sangrado, tras inyectar adrenalina, decidimos cerrar la boca del divertículo con cinco hemoclips. La hemorragia cesó y no recurrió en los meses siguientes.

 

Discusión

La hemorragia diverticular se ha convertido en la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja (en torno a un 40 %) en el mundo occidental (1). A pesar de que en la mayoría de los casos el episodio se autolimita, alrededor de un 3-5 % de los pacientes con diverticulosis van a presentar una hemorragia severa (11,12). No hay un claro consenso sobre el manejo de estos pacientes, con distintas opiniones sobre el abordaje endoscópico o angiográfico. A partir del estudio de Jensen y cols. (2) se ha empezado a utilizar la colonoscopia urgente en casos de hemorragia digestiva baja severa, demostrando un mayor número de diagnósticos (2,3) y una menor estancia hospitalaria si esta se realiza en las primeras horas (4), si bien no todos los estudios son concluyentes al respecto (13). La mayoría de los trabajos realizados abogan por una preparación del colon, lo que sería la situación ideal, aunque no existe un claro consenso en este punto (14). Si el colon no está correctamente limpio la exploración será más compleja y resultará más difícil encontrar el divertículo responsable, y además, al menos teóricamente, podría incrementarse el riesgo de perforación.

En los pacientes incluidos en nuestra serie no fue posible esperar a la preparación debido a la urgencia clínica que no permitía demorar la colonoscopia. Sin embargo fue posible localizar con éxito el divertículo causante de la hemorragia, debido a que pensamos que el sangrado ejerció de solución catártica consiguiendo una visualización suficiente del colon, ayudados por un lavado exhaustivo. En el caso de que no exista hemorragia es mucho más complejo encontrar estigmas de sangrado como un vaso visible o un coágulo, de ahí la importancia de detectar clínicamente a los pacientes que se van a beneficiar de una colonoscopia sin preparación, que van a ser los que tengan sangrado activo, con rectorragia persistente o hipotensión refractaria. La evolución fue muy favorable evitando procedimientos más agresivos, sobre todo si se tiene en cuenta que estos pacientes suelen ser de avanzada edad y con patologías concomitantes. Incluso en el caso de que el paciente deba someterse a una intervención quirúrgica, la colonoscopia nos podrá guiar sobre la parte de intestino a resecar para evitar una potencial colectomía total, que tiene una elevada morbi-mortalidad. También si se consigue alcanzar el ciego y realizar una ileoscopia detectaremos si el sangrado tiene su origen en el intestino delgado.

En nuestro centro, en el periodo 2007-2012, se realizaron 97 colonoscopias urgentes por hemorragia digestiva baja severa. En 83 pacientes las exploraciones se hicieron sin preparación por la situación clínica. De este grupo, en 39 (47 %) se logró identificar el punto o la lesión responsable del sangrado, y en 18 (21 %) se aplicó un tratamiento endoscópico.

Existen otras series de casos con empleo de otras técnicas endoscópicas. La inyección de adrenalina (5) puede permitirnos una hemostasia inicial dado su efecto vasoconstrictor y mecánico para realizar posteriormente un tratamiento definitivo con mejor visualización, si bien la consideramos un tratamiento insuficiente en solitario. El empleo de sondas térmicas, al menos a nivel teórico, podría tener un mayor riesgo de perforación debido a la delgadez de la pared diverticular, sobre todo cuando el sangrado proviene del fondo del divertículo.

Los clips se han utilizado en varias series de casos de diferentes maneras (8,9), en función de si el sangrado se producía en el cuello o en el fondo del divertículo. Todos los clips empleados en nuestra serie eran Resolution^® clips (Boston Scientific). En nuestra serie en dos de los casos se realizó una hemostasia directamente sobre el punto de sangrado, uno de ellos en el mismo fondo del divertículo (Tabla I). En caso de que no sea posible, como en los pacientes 3 y 5, se puede cerrar la boca del divertículo. Otra opción, como en el caso 4, que por el pequeño tamaño no se identificaba el punto exacto de sangrado, es aplicar un brazo del clip dentro del divertículo y el otro por fuera, abarcando la mucosa adyacente, ya que es la zona por la que discurre la arteria responsable. También recomendamos tatuar sobre la mucosa cercana al divertículo para localizarlo endoscópicamente en caso de que se produzca un resangrado, o incluso para orientar la resección en caso de una eventual intervención quirúrgica.

 

 

A pesar de que no existen estudios randomizados al respecto, defendemos la realización de una colonoscopia urgente, por un endoscopista experto, ante una hemorragia digestiva baja severa con limpieza del colon si es posible. Sin embargo, si no se puede demorar por fracaso de las medidas de resucitación con sospecha de hemorragia activa, sugerimos intentarlo sin preparación para localizar el punto de sangrado. En nuestra opinión, debemos evitar el uso de enemas porque podrían movilizar la sangre más fresca y perder la localización de la zona donde se ha producido el sangrado.

La arteriografía es otra alternativa, si bien presenta varios inconvenientes. Requiere que se produzca un débito de sangrado de al menos 1 ml/min (15). Para que se objetive el punto de sangrado tiene que realizarse en el momento de la hemorragia, y en muchas ocasiones esta es intermitente. Además, el empleo de contraste en pacientes de edad avanzada puede desencadenar un fracaso renal. El riesgo de infarto intestinal en el tratamiento angiográfico con embolización se estima en torno al 13-33 %. Otra opción en la actualidad, en caso de no identificar el sangrado por técnicas endoscópicas, es la angio-tomografía computarizada, con una rentabilidad diagnóstica de entre el 80-85 % (16). Esta técnica puede ser útil para identificar la zona del sangrado, descartar otras lesiones y seleccionar a los pacientes que pudieran beneficiarse de una arteriografía. La elección de la intervención a realizar en caso de hemorragia digestiva baja severa también dependerá de la disponibilidad y experiencia de cada centro.

En resumen, la colonoscopia urgente, con o sin preparación, y más concretamente la combinación de adrenalina diluida y los hemoclips, es una de las herramientas más útiles para el tratamiento de la hemorragia digestiva baja secundaria a divertículos de colon. Son necesarios más estudios para tratar de definir el mejor abordaje diagnóstico y terapéutico y el momento óptimo de la realización.

 

 

Dirección para correspondencia:
Ignacio Couto-Worner
Servicio de Aparato Digestivo
Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña
As Xubias de Arriba, 84
15006 A Coruña
e-mail: ignacio.couto.worner@sergas.es

Recibido: 14-02-2013
Aceptado: 16-04-2013

 

Bibliografía

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