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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.105 n.9 Madrid Oct. 2013

https://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082013000900003 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Reuniones periódicas de gastroenterología y hepatología con atención primaria. Motivos de consulta

Periodic gastroenterology and hepatology meetings with primary care. Reasons for consultation

 

 

Laura Mata-Román1, Lourdes del Olmo-Martínez2, Raquel Briso-Montiano3, Agustina García-Pascual4, Manuela Catón-Valdés3, Manuel Jiménez-Rodríguez-Vila4, María José Castellanos-Alonso3, Lucinio Laso4, Pilar Gómez-Gómez3, Antonio Otero4, José Ignacio Pinilla-Gimeno3, Juan del Río-Hortega4, Juan Pradera-Leonardo3, Rosario Vallelado4, Fernando Villuela-González3, Elisa Ibañes-Jalón5, Soledad Sañudo6, Agustín Mayo7, Agustín Caro-Patón8 y Ana Almaraz-Gómez9

1Unidad de Aparato Digestivo. Hospital Comarcal de Medina del Campo. Valladolid.
2Servicio de Aparato Digestivo . Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
3Centro de Salud de Tordesillas. Valladolid.
4Centro de Salud "Gamazo". Valladolid.
5Centro de Salud "Casa del Barco". Valladolid.
6Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid.
7Unidad de Estadística e Investigación Cooperativa. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. Valladolid.
8Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. Valladolid.
9Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. Valladolid.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: la presión asistencial, el envejecimiento poblacional y el aumento de enfermedades crónicas incrementan las derivaciones desde atención primaria, pudiendo sobrecargar el sistema sanitario. Se han efectuado diversas intervenciones que intentan mejorar estos aspectos.
Objetivos: valorar motivos de consulta más frecuentes de los médicos generales, tanto en consultas compartidas como en sesiones clínicas realizadas conjuntamente con un especialista consultor en atención primaria, en medios urbano y rural, y su repercusión sobre las derivaciones a primeras consultas de gastroenterología.
Material y métodos: se efectúa una intervención de tipo fundamentalmente formativo, consistente en reuniones periódicas en dos centros de atención primaria (urbano y rural), con consultas compartidas y sesiones clínicas en relación con pacientes y temas de gastroenterología. El periodo de intervención (dividido en dos subperiodos) se comparó con un periodo control.
Resultados: los problemas más comentados corresponden al tracto digestivo inferior, seguido de patología hepática y del tracto digestivo superior. Se encontraron diferencias significativas en la distribución de diagnósticos entre los dos centros en las consultas compartidas. Se detectó un descenso relativo o porcentual de las derivaciones a nivel global en ambos subperiodos, significativo solo en el primero (51,45%), así como a nivel rural (45,24%).
Conclusión: los motivos de consulta habituales fueron similares en los medios urbano y rural, con cierto predominio del tracto digestivo inferior. La mayoría pueden ser resueltos desde atención primaria, con el apoyo del consultor especialista. Hay repercusión en las derivaciones a las consultas externas de la especialidad, sobre todo a nivel rural.

Palabras clave: Consultas compartidas. Intervención educativa. Gastroenterología. Hepatología. Atención primaria. Urbano. Rural. Derivaciones.


ABSTRACT

Introduction: care overload, aging of population, and increased chronic diseases lead to increased referrals from primary care, which may sometimes overload the health system. Thus, different interventions have been carried out attempting to improve these aspects.
Objectives: to assess the most frequent causes of consultation of general physicians, both in joint consultations and clinical sessions held jointly with specialist consultant in primary care, in the urban and rural setting, and the influence on referrals to first consultations of gastroenterology.
Material and methods: a mainly training type of intervention was carried out, consisting of regular meetings in both urban and rural primary care center, to perform joint consultations and clinical sessions on patients and topics related to the specialty of gastroenterology. The intervention period (divided in two subperiods) was compared with a control period.
Results: most reasons for consultation were those corresponding to lower gastrointestinal tract, followed by liver disease and upper gastrointestinal tract. Significant differences were only found in distribution of diagnoses between the two centers in joint consultations. There was a relative (percent) decrease in referrals at the global level in both subperiods, only significant in the first (51.45%), as well as in rural setting (45.24%).
Conclusion: common consultations motifs were similar in urban and rural settings, with some relevance of lower gastrointestinal tract disease. Most of them can be solved at primary care, with the help of consultant specialist. There is impact on referrals to the outpatient first consultations of gastroenterology, mainly in rural setting.

Key words: Joint consultation. Training intervention. Gastroenterology. Hepatology. Primary care. Urban. Rural. Referrals.


 

Introducción

La coordinación entre los diferentes niveles asistenciales es básica para obtener una asistencia de calidad, con un uso racional de los recursos. Sin embargo, la coordinación entre atención primaria y atención especializada es compleja, existiendo a veces una separación y desconocimiento entre ambas (1).

Hay una serie de factores que pueden influir en la relación entre los niveles asistenciales, que afecta tanto a atención primaria como a especializada, como son la importancia creciente del control del gasto sanitario, el mejor acceso de los pacientes a la información en temas sanitarios, el desarrollo de nuevas tecnologías y el aumento del número de enfermedades crónicas. El envejecimiento de la población ha llevado a un aumento en la morbilidad, especialmente en la incidencia y prevalencia. Particularmente estos pacientes que normalmente están siendo tratados por más de un médico son especialmente vulnerables a las consecuencias adversas de una inadecuada coordinación dentro de la atención sanitaria (2). Todos estos aspectos llevan a un incremento progresivo de las derivaciones de atención primaria a especializada, llevando a que el sistema de salud pueda verse desbordado en muchas ocasiones, de forma que no es capaz de cubrir la creciente demanda, por lo que a menudo el paciente no queda satisfecho con el proceso de derivación (3-5).

Aunque es escasa la evidencia sobre las intervenciones que mejoran la derivación a atención especializada, se han llevado a cabo diferentes estrategias con el fin de mejorar la relación entre niveles y por consiguiente lograr una asistencia más eficaz a los pacientes, como la distribución de guías clínicas, la realización de consultas de alta resolución (6,7), circuitos de diagnóstico rápido (8), etc., con diferentes resultados en cuanto a derivación y demoras, ya que en ocasiones se ha logrado disminuir la demora pero a costa de aumentar las derivaciones.

La asistencia de pacientes con síntomas digestivos supone el 10% de los motivos de consulta en atención primaria (1,9,10) y se estima que las derivaciones a consultas de aparato digestivo pueden ser de hasta un 4,2% (11,12). El desarrollo de consultas compartidas en gastroenterología, con la presencia de un especialista en el centro de salud, para valorar pacientes junto a su médico de atención primaria y para la realización de sesiones formativas, puede ser una alternativa eficaz, que no solo disminuya las derivaciones a consultas hospitalarias, sino que mejore la satisfacción del paciente. Para ello valoramos los motivos de consulta que más frecuentemente son causa de derivación con el fin de dar un mayor apoyo a este tipo de intervención, así como su repercusión en las derivaciones a las primeras consultas externas de la especialidad, tema ampliamente desarrollado en otro estudio (13).

 

Material y métodos

Se realiza un estudio observacional, descriptivo y prospectivo, analizado una intervención llevada a cabo en dos centros de salud de atención primaria.

El tipo de intervención que hemos llevado a cabo ha sido fundamentalmente de tipo formativo, consistente en reuniones periódicas (frecuencia aproximadamente mensual) en un centro de salud urbano y otro rural, pertenecientes al área de salud del Hospital Río Hortega de Valladolid, para llevar a cabo consultas compartidas y sesiones clínicas en relación con pacientes y temas de la especialidad de gastroenterología y hepatología. Dicha intervención fue llevada a cabo por un facultativo de aparato digestivo acompañado de un residente de cuarto año de la especialidad. En las consultas compartidas se atendía a pacientes de forma conjunta con su correspondiente médico general, que previamente les había seleccionado, sin un criterio preestablecido. Estas consultas tenían una duración aproximada de 75 minutos. Durante otros 60 minutos se comentaban en sesión clínica de carácter informal otros casos o problemas sin presencia física del paciente. En ellas se comentaban también otras cuestiones relacionadas con las derivaciones, especialmente lo que se refiere a su pertinencia, así como otros temas de interés clínico y científico.

Se han recogido los motivos de consulta de los pacientes tratados en las consultas compartidas o comentados en sesión clínica.

El periodo de intervención abarca desde noviembre de 2005 hasta junio de 2008 ambos inclusive, dividido en dos subperiodos:

1. Enero 2006 a junio 2007.

2. Julio 2007 a junio 2008.

En cuanto al estudio de las derivaciones a consultas externas de la especialidad de gastroenterología y hepatología, los resultados se expresaron como cambios relativos o porcentuales en las mismas en relación con un periodo control o de referencia previo (noviembre 2004 a octubre de 2005). No se incluyeron dos meses previos a la intervención (noviembre y diciembre 2005), pues aunque esta se inició inmediatamente después del periodo control, se consideró como fase de adaptación a dicha intervención.

Los procedimientos estadísticos para la descripción de variables han sido la distribución de frecuencias para las categóricas y media y desviación típica para las cuantitativas. Los datos han sido analizados utilizando los programas MS Excel 2007.

Para el estudio de los cambios ocasionados en las derivaciones se ha calculado la media de estas por mes. Los facultativos con menos de 10 derivaciones durante el periodo de referencia o control se han agrupado en un solo facultativo para ajustar los datos a una distribución normal. Como variable de interés se ha considerado el cambio relativo o porcentual en el número de derivaciones de cada uno de los dos subperiodos de la intervención en relación al periodo de referencia. Se han estimado los correspondientes intervalos de confianza al 95%. La metodología empleada se basa en estudios de poblaciones finitas (14).

Este estudio está aprobado por la comisión de investigación del Hospital.

 

Resultados

Los dos centros de salud desarrollaban una actividad asistencial global similar a pesar de existir variaciones de la población adscrita a cada uno de los centros, considerando la edad de los pacientes por encima de los 14 años. Las características de los dos centros estudiados antes de la intervención se detallan en la tabla I, y en la tabla II, el número de facultativos, la población adscrita y la actividad asistencial de ambos centros en los diferentes años del estudio.

 

 

 

En total se llevaron a cabo en el centro urbano 27 intervenciones y 28 en el centro rural.

Se separaron por una parte las consultas compartidas en las que el paciente se encuentra presente, y por otra parte los pacientes comentados en sesión clínica sin presencia física del mismo.

Al analizar los pacientes tanto de las consultas compartidas como los valorados en sesión clínica, se detectó un predomino del sexo femenino en general, a excepción únicamente de los pacientes de sesión clínica del centro rural, siendo los hallazgos no significativos. La edad media de los pacientes del centro rural fue menor que en el centro urbano (51,81 y 55,50 respectivamente), manteniéndose esta diferencia al separar consultas compartidas y sesiones clínicas. Se observó que de forma global tienen una edad media superior los pacientes comentados en sesión clínica, tanto en medio urbano como rural, aunque solo significativo en el rural (p = 0,002).

1. Consultas compartidas: se comparó el centro urbano con el centro rural, según la distribución de los porcentajes de los procesos agrupados en los cinco apartados correspondientes a: 1) enfermedades del tracto digestivo superior; 2) enfermedades del tracto digestivo inferior; 3) enfermedades del hígado; 4) enfermedades de vías biliares y páncreas; y 5) otras.

En el centro urbano se atendieron 99 pacientes, con un total de 112 procesos diagnósticos, y en el centro rural 109 pacientes con 124 procesos. Se detectó un predominio de patología del tracto digestivo superior e inferior en el centro rural. En el centro urbano, la distribución de estos dos grupos de patologías junto con el de patología hepática fue similar. En cuanto al grupo de otras patologías, en la que predomina la anemia como motivo de consulta, destaca el centro urbano sobre el rural. Hubo diferencia significativa al comparar la distribución entre ambos centros (p = 0,04) (Tabla III, Fig. 1).

 

 

 

2. Sesiones clínicas: la distribución de los procesos fue similar en ambos centros, sin detectar diferencias significativas entre ellos. Los datos numéricos y porcentajes se expresan igualmente en la tabla III y en la figura 2. En el centro urbano se comentaron 255 casos clínicos, con un total de 278 procesos y en el rural 136 y 155 respectivamente.

 

 

En la tabla IV se detallan el número y porcentaje de los procesos pertenecientes a cada uno de los cinco grupos de diagnóstico, considerando conjuntamente los pacientes atendidos en las consultas compartidas y los valorados en sesión clínica en los centros urbano y rural.

 

 

De manera global, y agrupando los dos centros de intervención, se observó un descenso relativo en las derivaciones para primeras consultas durante los dos subperiodos de la intervención, en comparación con el periodo previo de control. Al analizar por separado los dos centros de salud, el descenso en el número de derivaciones no fue significativo en ninguno de los dos subperiodos en el centro urbano. En el caso del centro rural, la reducción en el número de derivaciones solo alcanzó significación estadística para el primer subperiodo (50,95%) (Tabla V).

 

 

 

Discusión

La coordinación y colaboración entre atención primaria y atención especializada es un tema fundamental para la continuidad de la atención del paciente.

En un intento de mejorar dicha coordinación se han llevado a cabo una serie de intervenciones que pueden ser de diferentes tipos: educacionales o formativas, organizativas y financieras u otras formas, que han sido analizadas en varios estudios (15,16).

Dentro de las intervenciones formativas, el aprendizaje informal sobre casos clínicos parece resultar más útil que conferencias o sesiones formales (17).

Nosotros hemos llevado a cabo una intervención, con carácter más bien informal, fundamentalmente de tipo formativo, consistente en la puesta en marcha de consultas compartidas con atención primaria, de pacientes de la especialidad de aparato digestivo, con la presencia física de ambos facultativos. Esto se complementó con sesiones clínicas de carácter informal, atendiendo a las demandas que los especialistas de atención primaria de los correspondientes centros de salud nos solicitaban, tanto en relación con pacientes concretos como consultas sobre temas generales de la especialidad, comentarios de protocolos y guías de los procesos más frecuentes, etc.

El periodo de intervención llevado a cabo por nosotros ha sido de 30 meses, siendo superior a lo publicado en la literatura (18).

La intervención llevada a cabo por nosotros es muy similar a la llevada a cabo en Maastrich (19), referida a la especialidad de traumatología y ortopedia, donde se realizaron reuniones mensuales entre un grupo de 4 o 5 médicos generales con un médico consultor de atención especializada. Durante estas reuniones, de aproximadamente 1,5 horas, cada médico general podía citar a uno o dos pacientes en consulta compartida, que eran valorados junto con los otros médicos generales. En nuestro caso, en la consulta compartida, solo estaba presente el médico general del paciente atendido, aunque las sesiones clínicas se celebraban con la totalidad del equipo de facultativos del centro de salud. La media de pacientes vistos en nuestras consultas compartidas es similar a lo descrito en el trabajo holandés, aproximadamente entre 5 y 8 por sesión. En la intervención holandesa esta práctica redujo el número de pacientes remitidos a atención especializada en un 50%.

En relación con la aplicación de consultas compartidas en la especialidad de gastroenterología y hepatología, no existen estudios publicados. Únicamente existe un amplio estudio que comprende varias especialidades (gastroenterología entre otras) donde se realiza una intervención de tipo virtual o teleconsulta compartida (18).

Se han descrito otros tipos de intervenciones en la literatura en relación con la patología digestiva, como la distribución de guías clínicas (20), discusiones en pequeños grupos de médicos generales con un consultor, estudio mediante feedback o retroalimentación de las derivaciones y solicitud de opinión y discusión con un facultativo médico independiente (21), con resultados poco alentadores en cuanto a cambios en la tasa de derivación y mejora de la pertinencia de las derivaciones.

Los motivos por los que más frecuentemente consultaban los médicos de atención primaria, tanto a nivel de consulta como en sesión clínica en las reuniones periódicas llevadas a cabo en los centros de salud de intervención, fueron la dispepsia, incluyendo problemas relacionados con la infección por Helicobacter pylori, así como el reflujo gastroesofágico y los temas de vigilancia de los pólipos de colon. Precisamente son estos los temas más tratados en la literatura (8-10,22-31) en el contexto de la práctica clínica en atención primaria y su relación con atención especializada en gastroenterología. También fueron frecuentes las consultas sobre alteraciones del tránsito intestinal, fundamentalmente diarrea, así como problemas relacionados con la interpretación de las serologías de los virus de la hepatitis o seguimiento de hepatopatías crónicas de etiología vírica y de otras situaciones de hipertransaminasemia crónica. Así mismo hubo especial interés en consultar acerca del estudio de las anemias de origen digestivo, incluido en el apartado 5 de "otras patologías".

Nosotros insistimos en la necesidad de mantener una relación con atención primaria, focalizando las intervenciones docentes fundamentalmente en los temas más consultados por los médicos generales. Hay que señalar que en EE. UU., otros autores (32) describen una relación inversa entre la tasa de derivación en general y lo que denominan prevalencia práctica (frecuencia de un proceso), de tal forma que un proceso frecuente es atendido en atención primaria sin ser derivado y, en cambio, procesos poco comunes son derivados al consultor especialista. En nuestro caso, los médicos generales nos consultaban fundamentalmente problemas prácticos habituales de la especialidad, que procurábamos de esta forma que no fueran derivados a las consultas externas hospitalarias. Un ejemplo de ello lo encontramos en la dispepsia, uno de los primeros motivos de consulta, con una prevalencia en la comunidad descrita en la literatura de un 25-50%, ocupando el 5 % de las consultas de atención primaria, siendo derivadas al especialista un 10% de estas (9), datos comparables a los resultados de nuestra muestra.

En algún estudio (10) se describe una mayor tasa de derivación de pacientes con dispepsia, cuando esta se asocia a síntomas relacionados con el síndrome de intestino irritable, hecho que no se ha detectado en los pacientes de nuestro estudio, donde la asociación más frecuente fue con síntomas esofágicos, fundamentalmente pirosis.

Una proporción importante de pacientes con patología funcional son atendidos de forma eficaz en atención primaria, pero si se cronifican los síntomas, aumenta la probabilidad de que estos pacientes sean derivados. En este sentido en la literatura se han estudiado factores que pueden favorecer la cronificación de síntomas digestivos, tales como la existencia de factores psicológicos asociados, interferencia con la actividad diaria normal y episodios de larga duración (33,34). Esto puede ser interesante a nivel de atención primaria para predecir la posibilidad de una derivación en algún momento de la evolución clínica del paciente.

Los estudios llevados a cabo sobre enfermedades funcionales digestivas en cuanto a su evolución y pronóstico se han realizado fundamentalmente en pacientes derivados al hospital y, sin embargo, como ya se ha dicho, la mayoría de estos procesos son resueltos en atención primaria, por lo que quizá no se puedan extrapolar los resultados de estos estudios a la generalidad de estos pacientes (34). Por ello nosotros creemos que esto constituiría otro motivo importante añadido para establecer una estrecha colaboración entre ambos niveles, con la finalidad de investigar sobre estos problemas tan frecuentes en la práctica clínica.

Tratando de establecer una comparación entre las consultas compartidas reales, como las realizadas por nosotros, con las consultas virtuales desarrolladas en otros estudios (18,35), estas últimas son valoradas como positivas por los pacientes, en cuanto a comodidad, menor coste (evita desplazamiento) y mayor puntualidad, aunque como dato negativo consideran en cierto modo despersonalizada la relación médico-paciente y excesivamente dependiente de la tecnología (36). En este sentido consideramos que la relación directa y personal integrada por el trío formado por el paciente, el médico general y el consultor especialista, puede resultar más gratificante y por consiguiente más eficaz, aunque no está claro si más eficiente. Hay que valorar además esta actividad dentro del contexto de la formación continuada.

En el análisis del impacto de esta intervención sobre las derivaciones a primeras consultas de gastroenterología y hepatología, se ha observado a nivel global (considerando conjuntamente los dos centros) un descenso relativo o porcentual estadísticamente significativo de las derivaciones en el primer subperiodo, aunque sin llegar a la significación durante el segundo. En el centro de salud rural, del mismo modo, hubo descenso en ambos subperiodos, pero igualmente solo fue significativo en el primero. En cambio en el urbano, el descenso, aunque considerable, no alcanzó significación estadística en ningún subperiodo, lo que puede ser motivado por una importante dispersión en el número de derivaciones entre los 15 facultativos, que osciló entre 0 y 27 derivaciones mensuales por facultativo, además del corto número de datos, pertenecientes solo a un centro de salud (por ello no fue posible estudiar desde el punto de vista estadístico los cambios en las derivaciones en términos absolutos, ni en cuanto a la tasa de derivación/no habitantes, si bien estos datos se muestran en las tablas I y V). La significación detectada en el primer subperiodo en el medio rural, puede estar relacionada con la mayor tendencia a retener a los pacientes en este medio, motivado lógicamente por la distancia geográfica (18,19). La ausencia de significación del descenso relativo en el segundo periodo en ninguno de los análisis (global o separado por centros) no cabe interpretarlo como una desmotivación de los médicos de atención primaria, y probablemente esté relacionada una vez más con la escasez en el número de datos.

No se realizaron encuestas de satisfacción, si bien la impresión subjetiva fue muy favorable, y de hecho dicha intervención se ha mantenido a petición de los propios facultativos de atención primaria, aunque con frecuencia menos regular, en el centro rural a pesar de finalizar el estudio (no así en el urbano por cambio de área). En nuestra opinión puede ser un método muy eficaz en relación con la formación continuada, ya que no se trata de intervenciones puntuales (cursos, etc.), sino de una intervención continua, que puede crear la necesidad de su mantenimiento, tanto por parte de los facultativos de ambos niveles (sobre todo de atención primaria) como de los propios pacientes.

Como conclusión, destacar el papel del consultor especialista en el centro de salud, tanto para valoración de pacientes como para la realización de sesiones clínicas de patologías frecuentes en atención primaria. Los motivos de consulta habituales fueron similares en los dos centros de salud, urbano y rural, con cierto predominio de patología del tracto digestivo inferior. La mayoría de estas consultas pueden ser resueltas de forma favorable desde atención primaria, con el apoyo del consultor especialista, y evitar así derivaciones innecesarias a primeras consultas del hospital. No obstante nuestra impresión es que este tipo de intervención debe realizarse de forma más estructurada a la realizada en este estudio, controlando los volantes de derivación, fundamentalmente en lo que se refiere a su adecuación y pertinencia, de forma consensuada (por ejemplo, en las sesiones clínicas celebradas junto a las consultas compartidas), para que tenga efectos más evidentes y persistentes.

Sería necesario llevar a cabo otros estudios para analizar el impacto sobre la salud de los pacientes, satisfacción, costes al sistema de salud y otros aspectos relacionados con la comunicación entre los dos niveles de atención sanitaria. La distancia entre ellos, como señalan algunos autores (9), se está estrechando en la especialidad de gastroenterología, como probablemente en otras especialidades. Se necesita que ambos grupos continúen colaborando para lograr una relación fluida entre ellos, lo que con toda probabilidad repercutirá en una atención más efectiva y eficiente de los pacientes.

 

 

Dirección para correspondencia:
Agustín Caro-Patón Gómez.
Departamento de Medicina.
Facultad de Medicina.
Universidad de Valladolid.
C/ Ramón y Cajal, 7.
47005 Valladolid
e-mail: acaro@med.uva.es

Recibido: 19-03-2013
Aceptado: 07-10-2013

 

 

Bibliografía

1. Quintas Lorenzo P, Francisco González M, Dacal Rivas A, Cubiella Fernández J, Fernández Seara J. ¿Cuáles son los motivos de derivación desde Atención Primaria en el área sanitaria de Ourense? Rev Esp Enferm Dig 2010;102(Supl. 1):S82.         [ Links ]

2. Calnan M, Hutten J, Tiljak H. The challenge of coordination: The role of primary care professionals in promoting integration across the interface (Chapter five). In: Saltman RB, Rico A, Boerma W, editors. Primary care in the driver's seat? Organizational Reform in European Primary Care. Maidenhead (England): Open University Press; 2006. p. 85-104.         [ Links ]

3. Preston C, Cheater F, Baker R, Hearnshaw H. Left in limbo: Patient's views on care across the primary/secondary care interface. Quality in Health Care 1999;8:16-21.         [ Links ]

4. Newton J, Hutchinson A, Hayes V, McColl E, Mackee I, Holland C. Do clinicians tell each other enough? An analysis of referral communications in two specialities. Fam Pract 1994;11:15-20.         [ Links ]

5. Pencheon D. Matching demand and supply fairly and efficiently. Brit Med J 1998;316:1665-7.         [ Links ]

6. Quintas Lorenzo P, Dacal Rivas A, González MF, Cubiella Fernández J, López Sánchez L, García García MJ, et al. Derivación a las consultas de gastroenterología desde Atención Primaria: evaluación de dos programas. Gac Sanit 2011; 25:468-73.         [ Links ]

7. Herrerías Gutiérrez JM, Argüelles Arias F, Martín Herrera L, Montero Domínguez JL, de Dios Vega J, Martín-Vivaldi Martínez R, et al. A high resolution gastroenterology clinic in Andalusia: What is it, and how should it work? Rev Esp Enferm Dig 2008;100:5-10.         [ Links ]

8. Vallverdú-Cartié H, Comajuncosas-Camp J, Orbeal-Sáenz RA, López-Negre JL, Gris-Garriga PJ, Jimeno-Fraile J, et al. Results of implementation of a fast track pathway for diagnosis of colorectal cancer. Rev Esp Enferm Dig 2011;103:402-7.         [ Links ]

9. Hungin AP, Rubin GP. Management of dyspepsia across the primary-secondary healthcare interface. Dig Dis 2001;19:219-24.         [ Links ]

10. Van Bommel MJJ, Numans ME, de Wit NJ, Stalman WAB. Consultations and referrals for dyspepsia in general practice-a one year database survey. Postgrad Med J 2001;77:514-8.         [ Links ]

11. Rodríguez Alcalá FJ, Chacón Fuertes J, Esteban Tudela M, Valles Fernández N, López de Castro F, Sánchez Ramiro A. Motivos de interconsulta entre atención primaria y el segundo nivel. Aten Primaria 2005;36:137-43.         [ Links ]

12. De Prado Prieto L, García Olmos L, Rodríguez Salvanés F, Otero Puime A. Evaluación de la demanda derivada en atención Primaria. Aten Primaria 2005;35:146-51.         [ Links ]

13. Mata Román, L. Análisis de una intervención basada en consultas compartidas de la especialidad de Gastroenterologia y Hepatología en Atención Primaria. Tesis Doctoral, Valladolid; 2012.         [ Links ]

14. Särndal CE, Swenson B, Wretman J. Model assisted survey sampling. New Yord: Springer-Verlag; 1992.         [ Links ]

15. Akbari A, Mayhew A, Al-Alawi MA, Grimshaw J, Winkens R, Glidewell E, et al. Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD005471.         [ Links ]

16. Faulkner A, Mills N, Bainton D, Baxter K, Kinnersley P, Peters T, et al. A systematic review of the effect of primary care-based service innovations on quality and patterns of referral to specialist secondary care. Brit J Gen Pract 2003;53:878-84.         [ Links ]

17. Bergus GR, Randall ChS, Sinift SD, Rosenthal DM. Does the structure of clinical questions affect the outcome of curbside consultations with specialty colleagues? Arch Fam Med 2000;9:541-7.         [ Links ]

18. Wallace P, Barber J, Clayton W, Currell R, Flemming K, Garner P, et al. Virtual outreach: A randomised controlled trial and economic evaluation of joint teleconferenced medical consultations. Health Technol Assess 2004;8:3-45.         [ Links ]

19. Vierhout WPM, Knottnerus JA, van Ooij A, Crebolder HFJM, Pop P, Wesselingh AMK, et al. Effectiveness of joint consultation sessions of general practicioners and orthopaedic surgeons for locomotor-system disorders. Lancet 1995;346:990-4.         [ Links ]

20. Banait G, Sibbald B, Thompon D, Summerton C, Hann M, Talbot S, et al. Modifying dyspepsia management in primary care: A cluster randomised controlled trial of educational outreach compared with passive guideline dissemination. Brit J Gen Pract 2003;53:94-100.         [ Links ]

21. Grimshaw JM. Evaluation of four quality assurance initiatives to improve out-patient referrals from general practice to hospital. PhD Thesis. Aberdeen, University of Aberdeen; 1998.         [ Links ]

22. Gené E, Calvet X. Coordinación entre atención especializada y atención primaria en la especialidad de aparato digestivo. GH Continuada 2010;9:48-54.         [ Links ]

23. Jones R. Primary care research and clinical practice: Gastroenterology. Postgrad Med J 2008;84:454-8.         [ Links ]

24. Seifert B, Rubin G, de Wit N, Lionis C, Hall N, Hungin P, et al. The management of common gastrointestinal disorders in general practice. A survey by the European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG) in six European countries. Digest Liver Dis 2008;40:659-66.         [ Links ]

25. Tosetti C, Bellentani S, Benedetto E, Ubaldi E, Cardin F, Bozzani A. The management of patients with new onset of upper gastro-intestinal symptoms in primary care. Diges Liver Dis 2010;42:860-4.         [ Links ]

26. Bretagne J, Honnorat C, Richard-Molard B, Soufflets C, Barthelemys P. Perceptions and practices on the management of gastro-oesophageal reflux disease: Results of a national survey comparing primary care physicians and gastroenterologists. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:823-33.         [ Links ]

27. Fendrick AM, Hirth RA, Chernew ME. Differences between generalist and specialist physicians regarding Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. Am J Gastroenterol 1996;91:1544-8.         [ Links ]

28. Spiegel BMR, Farid M, Van Oijen MGH, Laine L, Howden CW, Esrailian E. Adherence to best practice guidelines in dyspepsia: A survey comparing dyspepsia experts, community gastroenterologists and primary-care providers. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:871-81.         [ Links ]

29. Boolchand V, Olds G, Singh J, Singh P, Chak A, Cooper G. Colorectal screening after polypectomy: A national survey study of primary care physicians. Ann Intern Med 2006;145:654-9.         [ Links ]

30. Baker AN, Parsons M, Donnelly SM, Johnson L, Day J, Mervia A, et al. Improving colon cancer screening rates in primary care: A pilot study emphasising the role of the medical assistant. Qual Saf Health Care 2009;18:355-9.         [ Links ]

31. Morillas JD, Castells A, Oriol I, Pastor A, Pérez-Segura P, Echevarría JM, et al. Alianza para la prevención del cáncer de colon en España: un compromiso cívico con la sociedad. Gastroenterol Hepatol 2012;35:109-28.         [ Links ]

32. Forrest Ch, Reid RJ. Prevalence of health problems and primary care physicians' specialty referral decisions. The Journal of Family Practice 2001;50:427-32.         [ Links ]

33. Halder SLS, Macfarlane GJ, Thompson D, O'Brien SJ, Musleh M, McBeth J. Predictors of persistent gastrointestinal symptoms among new presenters to primary care. Eur J Gastroen Hepat 2010;22:296-305.         [ Links ]

34. Van den Heuvel-Janssen HAM, Borghouts JAJ, Muris JWM, Koes BW, Bouter LM, Knottnerus JA. Chronic non-specific abdominal complaints in general practice: A prospective study on management, patient health status and course of complaints. BMC Family Practice 2006;7:12-9.         [ Links ]

35. Harrison R, Clayton W, Wallace P. Cluster randomised controlled trial of virtual outreach-a pilot study. J Telemed Telecare 1995;5:126-30.         [ Links ]

36. Harrison R, Macfarlane A, Murray E, Wallace P. Patients' perceptions of joint teleconsultations: A qualitative evaluation. Health Expect 2006;9:81-90.         [ Links ]

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