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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.106 n.1 Madrid Jan. 2014

http://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082014000100003 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Factores relacionados con la eficacia del colonoscopio de rigidez variable: resultados de un análisis multivariante

Factors related to the effectiveness of variable stiffness colonoscope: Results of a multivariate analysis

 

 

Javier Sola-Vera, Francisco Uceda, Alicia Brotons, Jesús Sáez, Eva Girona, Estefanía Pérez, María Dolores Picó, Concepción Grau y Narciso Vázquez

Sección de Medicina Digestiva. Hospital General Universitario de Elche. Elche, Alicante

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: diversos estudios y dos metaanálisis han demostrado que los colonoscopios con rigidez variable mejoran el porcentaje de intubación cecal. Sin embargo, hay pocos estudios sobre la forma en que deben utilizarse estos colonoscopios.
Objetivo: el objetivo del presente estudio fue identificar factores relacionados con el avance del colonoscopio cuando se activa la rigidez variable.
Métodos: estudio prospectivo en el que se incluyeron pacientes consecutivos remitidos para colonoscopia. Se utilizó el colonoscopio con rigidez variable (Olympus CF-H180DI/L®). Se realizó análisis univariante y multivariante para identificar los factores relacionados con el avance del colonoscopio tras activar la rigidez variable.
Resultados: se analizaron los datos de 260 pacientes. La rigidez variable se utilizó más en segmentos proximales del colon (84 % en colon ascendente y transverso vs.15.2 % en colon descendente/sigmoide). El índice de masa corporal fue menor en los pacientes en los que el endoscopio avanzó tras activar la rigidez variable que en los que no avanzó (25,9 ± 4,8 vs. 28,3 ± 5,4 kg/m2; p = 0,009). El endoscopio avanzó en menos ocasiones cuando se activó la rigidez en colon ascendente frente a la activación en el resto de segmentos del colon (25 % colon ascendente vs. 64,5 % resto de segmentos; p < 0,05). En el análisis multivariado sólo el segmento del colon en el que se activó la rigidez fue un factor predictivo independiente del avance del endoscopio.
Conclusiones: El empleo de la rigidez variable permite el avance del colonoscopio sobre todo cuando se activa en colon transverso, descendente y sigma. Cuando se activa en colon ascendente su eficacia es menor.

Palabras clave: Endoscopia. Colonoscopia. Rigidez variable.


ABSTRACT

Background: Various studies and two meta-analysis have shown that a variable stiffness colonoscope improves cecal intubation rate. However, there are few studies on how this colonoscope should be used.
Objective: The aim of this study was to identify factors related to the advancement of the colonoscope when the variable stiffness function is activated.
Methods: Prospective study enrolling consecutive patients referred for colonoscopy. The variable stiffness colonoscope (Olympus CF-H180DI/L®) was used. We performed univariate and multivariate analyses of factors associated with the success of the variable stiffness function.
Results: After the data inclusion period, 260 patients were analyzed. The variable stiffness function was used most in the proximal colon segments (ascending and transverse colon 85 %; descending/sigmoid colon 15.2 %). The body mass index was lower in patients in whom the endoscope advanced after activating the variable stiffness than those in which it could not be advanced (25.9 ± 4.8 vs. 28.3 ± 5.4 kg/m2, p = 0.009). The endoscope advanced less frequently when the stiffness function was activated in the ascending colon versus activation in other segments of the colon (25 % vs. 64.5 % ascending colon vs. other segments; p < 0.05). In the multivariate analysis, only the colon segment in which the variable stiffness was activated was an independent predictor of advancement of the colonoscope.
Conclusions: The variable stiffness function is effective, allowing the colonoscope advancement especially when applied in the transverse colon, descending colon and sigmoid. However, when used in the ascending colon it has a lower effectiveness.

Key words: Endoscopy. Colonoscopy. Variable stiffness.


 

Introducción

Durante la realización de una colonoscopia se producen situaciones, como la existencia de una angulación marcada o fijaciones del colon que dificultan el procedimiento. Para mejorar la práctica de la colonoscopia existen varias posibilidades, como el empleo de endoscopios pediátricos (1), el uso de enteroscopios (2) o el empleo de colonoscopios de rigidez variable (3). Estos colonoscopios combinan la flexibilidad de un endoscopio pediátrico con la rigidez de un endoscopio adulto estándar mediante un mecanismo muy sencillo incorporado en el mango del colonoscopio que permite aumentar o disminuir la rigidez de la sección de inserción del endoscopio. Hasta la fecha se han realizado varios estudios controlados (4-9) y dos metaanálisis (10,11) para comparar este tipo de colonoscopio con los colonoscopios estándar. Estos estudios han demostrado que con el colonoscopio de rigidez variable se consigue una reducción en el tiempo de intubación cecal y una disminución en el dolor percibido por el paciente. Sin embargo, en un estudio previo realizado en nuestro centro (12) pudimos observar que no en todas las colonoscopias es necesario el uso de la rigidez variable. Además, en ese estudio observamos que la activación de la rigidez variable fue efectiva, esto es, consiguió el avance del endoscopio, en un 66 % de los casos en los que se activaba, no siendo efectiva en el resto de casos. Es decir, hay un porcentaje importante de casos en los que el aumento de la rigidez del endoscopio no se traduce en un avance del mismo. Conocer las situaciones en las que la activación de la rigidez variable es efectiva podría ayudar al endoscopista a optimizar el uso de dicha característica los modernos colonoscopios. Por ello diseñamos el presente estudio con el objetivo principal de identificar los factores que se relacionan con el avance el colonoscopio tras activar la rigidez variable. Como objetivo secundario se estudiaron los factores relacionados con el uso de la rigidez variable.

 

Materiales y métodos

Estudio observacional analítico (comparativo) de cohortes prospectivo en el que se han analizado e identificado los factores asociados a un avance eficaz del colonoscopio de rigidez variable durante la realización de una colonoscopia. Se incluyeron pacientes remitidos a la Unidad de Endoscopia para realizarse una colonoscopia, mayores de 18 años, en un periodo de tiempo de 6 meses. Se excluyeron los pacientes en los que se solicitó una rectosigmoidoscopia, así como aquellos con una colostomía, aquellos con estenosis infranqueables y aquellos con mala preparación del colon que impidió completar la colonoscopia. También se excluyeron los pacientes con marcapasos o desfibrilador implantado debido a que es una contraindicación formal para el empleo del sistema ScopeGuide® (Olympus®). Todos los pacientes recibieron preparación estándar para la colonoscopia. Para reducir la variabilidad de los resultados, todas las colonoscopias fueron realizadas por dos endoscopistas y dos enfermeras con una experiencia de más de 5.000 colonoscopias previas. En todos los casos se utilizó el colonoscopio con rigidez variable (Olympus CF-H180DI/L®, longitud de trabajo 168 cm; diámetro externo 13,2 mm). Este endoscopio tiene la característica distintiva de poseer un dial en la base de la empuñadura. El giro del dial produce un aumento de tensión en un cable interno situado en la caña del endoscopio, lo que conlleva un aumento de la rigidez del endoscopio. El dial puede moverse de la posición 0 (rigidez no activada) a la posición 3 (máxima rigidez) pasando por las posiciones intermedias 1 y 2. Durante el periodo a estudio, en la sala de endoscopia en la que se llevó a cabo el estudio, las colonoscopias se realizaron sin sedación los días que no había anestesiólogo en la sala o con sedación profunda controlada por anestesiólogo, los días que este estaba presente en la sala.

Técnica de la colonoscopia

El procedimiento se inició con el paciente en decúbito lateral izquierdo. La enfermera introdujo el colonoscopio siguiendo las instrucciones del endoscopista. La rigidez variable fue empleada como sigue: el colonoscopio se introdujo con el dial de la rigidez variable en la posición "0". Siempre se activó la rigidez variable de la misma forma, esto es, se pasó de la posición 0 a la posición 3 directamente. La rigidez se activó cuando no se pudo avanzar el colonoscopio tras compresión manual del abdomen y un intento de avance por parte de la enfermera asistente. En este momento se procedió a rectificar el endoscopio al máximo tras lo cual se activó la rigidez según la forma descrita y se procedió a introducir de nuevo el endoscopio. Se consideró efectiva la rigidez variable cuando permitió el avance de la punta del endoscopio (tanto de forma inmediata como de forma más tardía). En los casos en los que la activación de la rigidez variable no permitió el avance del endoscopio se procedió a cambios de posición del paciente para conseguir la progresión del endoscopio. Para localizar el segmento del colon en el que se empleó la rigidez variable, se utilizó un sistema de guía electromagnética (Scope Guide®, Olympus®). Este sistema permite la visualización de la configuración del endoscopio en una pantalla separada, sin necesidad de emplear radioscopia. De este modo se pudo identificar en qué momento se formaba un bucle, la forma del mismo y el lugar del colon en el que se producía. A efectos prácticos, la activación de la rigidez en ángulo esplénico se consideró en colon transverso ya que en la mayoría de los casos la punta del endoscopio se situaba en la parte del ángulo más próxima a colon transverso. Asimismo, la activación en ángulo hepático se consideró en colon ascendente ya que en la mayoría de estos casos la punta del endoscopio se situaba apuntando a colon ascendente. Se registraron datos demográficos de los pacientes, peso, altura, índice de masa corporal, antecedentes de cirugía previa, indicación de la colonoscopia, presencia de divertículos y distancia alcanzada con el colonoscopio. El tiempo en intubar ciego se midió con el cronómetro de la pantalla de endoscopia, desde el momento en que se introducía el endoscopio en recto hasta el momento en que la punta del colonoscopio tocaba el fondo cecal. Asimismo, se midió la duración total de la colonoscopia. También se registró el segmento del colon donde se activó la rigidez variable, el avance o no del colonoscopio tras activar la rigidez, la necesidad de compresión manual y la dificultad en realizar la colonoscopia según la enfermera y el endoscopista. Este último parámetro se midió mediante una escala analógica visual de 0 a 100 (0 = ninguna dificultad; 100 = dificultad extrema o máxima). Inmediatamente tras la colonoscopia se recogió, en los pacientes que no recibieron sedación, el dolor percibido por el paciente durante la colonoscopia, mediante una escala analógica visual (EVA) de 0 a 100 mm. En dicha escala, la ausencia de dolor corresponde con el punto 0 mientras que el máximo dolor soportable corresponde con el punto 100. Este parámetro fue recogido por el personal de enfermería, que invitó al paciente a poner una marca sobre una línea de 100 mm impresa en papel.

El estudio fue aprobado por el comité ético local (estudio ENDORIVA01). Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado antes de ser incluidos en el presente estudio.

Métodos estadísticos

Se realizó un análisis descriptivo de los distintos parámetros estudiados. Se realizó un análisis univariante de los factores relacionados con el uso de la rigidez variable (comparando el grupo de pacientes en los que se activó la rigidez frente al grupo en que no se activó) y con la efectividad de la rigidez variable (comparando el grupo de pacientes en los que avanzó el endoscopio tras activar la rigidez frente al grupo en que no avanzó). Se realizó un estudio multivariante de los factores asociados al éxito de la rigidez variable, esto es, el avance del endoscopio tras activar este sistema, de modo que los parámetros estadísticamente significativos en el estudio univariante, así como aquellos no significativos pero relevantes desde el punto de vista clínico, fueron incluidos en un análisis multivariante mediante regresión logística binaria. Para los cálculos se empleó el paquete estadístico SPSS 17.0 (SPSS, Chicago, III). Un valor de p menor a 0,05 se consideró significativo.

Tamaño muestral

Se aplicó la fórmula clásica de Freeman: [n = 10 * (k + 1)] para el cálculo del tamaño muestral en una regresión logística. Según esta fórmula el tamaño de muestra ha de ser unas diez veces el número de variables independientes a estimar más uno (Freeman DH. Applied categorical data analysis. New York: Marcel Dekker Inc; 1987). En nuestro estudio asumimos que introduciríamos un máximo de 9 variables independientes en el modelo. Por tanto n = 10* (9 + 1) = 100 casos en los que se usaría la rigidez variable. Asumiendo, a priori, que sólo se utilizaría la rigidez en el 40 % de todos los pacientes incluidos, debíamos incluir un total de 250 casos, añadiéndose un 10 % más para compensar posibles pérdidas.

 

Resultados

Se evaluaron un total de 280 pacientes durante el periodo del estudio. Se excluyeron 20 pacientes por los siguientes motivos: en 14 casos se solicitaba una rectoscopia o rectosigmoidoscopia, en 3 pacientes se encontró una estenosis infranqueable del colon (una debido a neoplasia, una por diverticulosis y otra por radioterapia) y 3 pacientes se excluyeron por requerir colonoscopia a través de colostomía. Finalmente se incluyeron en el análisis 260 pacientes.

En la tabla I se muestran las características de los pacientes incluidos en el estudio. Entre los parámetros que indican una mayor dificultad para realizar la colonoscopia, un 24 % de los pacientes fueron obesos, un 10 % tenían antecedentes de cirugía pélvica y un 10 % un antecedente de colonoscopia incompleta. No se recogieron en el presente estudio los antecedentes de radioterapia pélvica. Las razones por las que se solicitó la colonoscopia fueron: seguimiento de pólipos/cáncer (33,1 %), sangrado rectal (21,2 %), cambio en hábito intestinal (9,2 %), anemia (7,7 %), alteraciones radiológicas (6,9 %), historia familiar de cáncer de colon (6,5 %), enfermedad inflamatoria intestinal (sospecha o seguimiento) (5 %), dolor abdominal (3,5 %) y otros (6,2 %).

 

 

En la tabla II se incluyen los parámetros relacionados con el procedimiento de la colonoscopia. El porcentaje de intubación cecal fue algo bajo, del 90 %, debido probablemente a que un 54,6 % de las exploraciones se realizaron sin sedación. Así, dicho porcentaje fue del 95,9 % en los pacientes sedados frente al 85,8 % en los pacientes no sedados. El tiempo de intubación cecal fue de 5,2 ± 2,6 minutos (4 ± 1,8 minutos cuando no se usó la rigidez variable y 6,8 ± 2,7 minutos cuando se empleó la rigidez variable). El dolor percibido por el paciente se registró en 109 pacientes que no recibieron sedación durante la colonoscopia, siendo la valoración de dolor de 62,2 ± 25,3 sobre una escala de 100. Como se ha comentado previamente, la rigidez variable se activó cuando no se consiguió avanzar el endoscopio a pesar de compresión manual del abdomen. Esta circunstancia ocurrió en 132 ocasiones en 117 pacientes, es decir, que se activó en un 45 % de los pacientes, y fue eficaz consiguiendo el avance del endoscopio en 63/132 ocasiones, lo que representa un 47,7 % de las ocasiones en las que se activó. En los casos en que la rigidez variable no resultó eficaz se recurrió a otras maniobras auxiliares, fundamentalmente cambios de posición del paciente y nuevos movimientos de rectificación/introducción, con cambios en la zona en la que se aplicaba la presión abdominal, para conseguir el avance del endoscopio.

 

 

En la tabla III se representan los factores relacionados con la activación de la rigidez variable por parte del endoscopista. De todos los factores incluidos, se usó más la rigidez variable si el paciente tenía una colonoscopia previa incompleta, si la colonoscopia resultaba más difícil a juicio del endoscopista y en los pacientes que percibían más dolor. No se empleó más la rigidez en pacientes obesos, con antecedentes de cirugía de colon o pélvica, ni en aquellos con diverticulosis, ni en relación con la edad, el sexo, o realizar la colonoscopia con sedación profunda o sin sedación. La rigidez variable se utilizó más en segmentos proximales del colon. Así, de las 132 ocasiones en las que se empleó, en 7 ocasiones se utilizó en colon sigmoide (5,3 %), en 13 ocasiones en colon descendente (9,8 %), en 56 ocasiones en colon transverso (42,4 %) y en 56 ocasiones en colon ascendente (42,4 %).

 

 

En la tabla IV se enumeran los factores relacionados con el éxito de la rigidez variable, es decir, con el avance del endoscopio tras activar esta función. De todos ellos sólo el índice de masa corporal y el segmento del colon donde se activó la rigidez se relacionaron de forma significativa con el avance del endoscopio al activar la rigidez. Así, el índice de masa corporal fue menor en los pacientes en los que tuvo éxito la rigidez frente a los que dicha maniobra no tuvo éxito (25,9 ± 4,8 vs. 28,3 ± 5,4 kg/m2; p = 0,009). Asimismo, pudimos observar que la eficacia de la rigidez variable fue menor, de forma significativa, cuando se utilizó en colon ascendente frente al resto de segmentos del colon (Tabla V).

 

 

 

Con el objetivo de identificar factores independientes de la eficacia de la rigidez variable se realizó un análisis multivariado en el que se incluyeron los factores significativos en el análisis univariado (índice de masa corporal y segmento del colon), así como otros factores que podrían influenciar el avance del endoscopio tras la activación de la rigidez. Como podemos observar en la tabla VI, de todos los factores analizados, sólo el segmento del colon en el que activó la rigidez, se mantuvo como factor predictivo independiente del avance del endoscopio: colon sigmoide respecto a ascendente OR 11,1 (CI 95 % 1,1-108,4), colon descendente respecto a ascendente OR 3,9 (CI 95 % 1,1-14,4) y colon transverso respecto a ascendente OR 5,4 (CI 95 % 2,4-12,4).

 

 

Discusión

Durante la colonoscopia se producen diferentes situaciones que pueden dificultar el procedimiento. Varios métodos se han descrito para intentar resolver estas dificultades (como angulaciones marcadas o fijación del colon). Así, se ha descrito el uso de colonoscopios pediátricos (1) que presenta la ventaja de que puede pasar un asa sigmoidea rígida pero el inconveniente de la falta de rigidez para pasar determinados bucles. También se han empleado elementos que incrementan la rigidez del endoscopio con cables rígidos que se introduce en el canal de trabajo. Sin embargo, estos sistemas son engorrosos y no se emplean mucho. En los últimos años se vienen empleando colonoscopios de rigidez variable (3) que combinan las propiedades de flexibilidad de un colonoscopio pediátrico con la rigidez de un colonoscopio estándar para adultos. La rigidez se aumenta de manera muy sencilla mediante un dial en el mango del endoscopio (4).

Se han publicado varios estudios que compara el colonoscopio estándar con el colonoscopio de rigidez variable (4-9). Un metanaálisis (10) que incluyó 7 estudios aleatorizados mostró que el porcentaje de intubación cecal era superior con el colonoscopio de rigidez variable, con menos dolor abdominal y menor necesidad de sedación, sin diferencias en el tiempo necesario para la intubación cecal ni en el empleo de maniobras auxiliares (compresión manual y cambio en la posición del paciente). Un segundo metaanálisis reciente (11) ha mostrado asimismo un mayor porcentaje de intubación cecal con el colonoscopio con rigidez variable frente al colonoscopio estándar, así como una reducción en las maniobras auxiliares sin diferencias en el tiempo de intubación cecal.

Sin embargo, en un estudio aleatorizado realizado en nuestro centro (12) pudimos observar que no en todos los casos es necesario el uso de la rigidez variable. Así, en dicho estudio la rigidez variable se empleó sólo en un 32,1 % de los casos, no siendo necesario su uso en el resto de pacientes. Por otra parte, en ese estudio observamos que la rigidez variable fue efectiva (es decir, consiguió el avance del endoscopio) en un 66,7 % de los casos en los que se activaba, no siendo efectiva en el resto de casos. El conocimiento de las situaciones en las que resulta de utilidad la rigidez variable podría ayudar al endoscopista a optimizar el uso de la función de rigidez variable de los modernos colonoscopios. Por ello nos pareció interesante diseñar un estudio enfocado en valorar el uso y los factores relacionados con la eficacia de la rigidez variable, dado que no hemos encontrado ningún estudio en la literatura específicamente diseñado para valorar estos factores.

Uno de los aspectos controvertidos con respecto al uso de la rigidez variable es el que hace referencia a cómo debe emplearse, ya que hay pocos estudios comparativos sobre la mejor manera de utilizar esta función de los colonoscopios. En el estudio de Hsieh y cols. (13) no se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de intubación cecal ni en el tiempo de intubación cecal entre la activación sistemática de la rigidez en colon descendente con respecto a su activación sólo cuando se consideraba necesario, aunque esta última forma de empleo fue más beneficiosa en un subgrupo de pacientes. En el estudio que aquí se presenta, la rigidez variable se ha utilizado sólo cuando se consideraba necesario, es decir, cuando la introducción del colonoscopio con compresión manual no conseguía el avance del endoscopio. Ello justifica el hecho de que el porcentaje de uso de la rigidez variable en el presente estudio (45 %) es algo menor que en otros estudios publicados en los que se ha utilizado de forma casi sistemática, con porcentajes que oscilan entre el 61 % y 76 % (7-9). Nosotros, en nuestra práctica clínica diaria, utilizamos la rigidez variable como se ha descrito en el presente estudio porque creemos que es la forma en la que se obtiene la máxima rentabilidad de dicha función, como también sugieren otros autores (14).

En cuanto a los factores relacionados con el uso de la rigidez variable, en nuestro estudio hemos observado que dichos factores no se relacionan con las características de los pacientes, en cuanto a edad, sexo o parámetros constitucionales, sino que únicamente se relaciona con la existencia de colonoscopia previa incompleta, dificultad según el endoscopista y dolor percibido por el paciente, parámetros que indican, de algún modo, que la colonoscopia es más difícil. Estos datos son esperables, ya que, como se ha comentado, la función de rigidez variable se utilizó en el presente estudio cuando fracasaban otras medidas como la compresión manual.

En cuanto al segmento del colon en el que se emplea la rigidez, en la mayoría de estudios, la rigidez variable se ha usado más en colon descendente y sigmoide, mientras que en el presente estudio se ha usado más en segmentos más proximales del colon. Ello es así porque con la adecuada presión abdominal por parte de personal auxiliar experto es suficiente en la mayoría de casos para pasar el colon sigmoide y descendente, sin necesidad de recurrir a otras maniobras auxiliares. Sin embargo en colon transverso, ángulo hepático y colon ascendente, las maniobras auxiliares son menos eficaces, como se observó en el estudio de Heigh y cols. (15). En ese estudio se valoró la eficacia de distintas maniobras auxiliares durante la colonoscopia incluyendo la rigidez variable, observándose un menor éxito de dichas maniobras auxiliares cuando la punta del colonoscopio se encontraba en colon transverso (61,1 %), ángulo hepático (52 %) y colon ascendente (41,7 %) comparado con cualquier otra localización en el colon.

Sin duda, el hallazgo más relevante en el presente estudio es que, mientras que el empleo de la rigidez variable se asocia con la previsión de una colonoscopia difícil, la eficacia de la misma se relaciona, en el análisis univariado, con parámetros constitucionales del paciente (como el índice de masa corporal) y con el segmento del colon en el que se emplea. Sin embargo, en el análisis multivariado sólo permanece como factor independiente asociado al éxito de la rigidez variable el segmento del colon en el que se activa dicha función. Así, la probabilidad de éxito de esta maniobra es 11 veces superior cuando se activa en sigma, 4 veces superior cuando se activa en colon descendente y 5 veces superior cuando se activa en colon transverso, en comparación con colon ascendente. Dicho de otro modo, sólo es eficaz en un 25 % de casos cuando se activa en colon ascendente frente a un 70, 66 y 54 % cuando se activa en sigma, colon transverso y colon descendente, respectivamente.

Las limitaciones del presente estudio son que fue realizado en un hospital terciario, por endoscopistas y enfermeras experimentadas por lo que los resultados no pueden generalizarse a otros tipos de centros y de personal. Asimismo, el estudio se realizó con sistema de guía electromagnética, que ayuda a saber en todo momento dónde se encuentra la punta del endoscopio y la configuración del mismo. Este sistema no se encuentra disponible en la mayoría de centros.

En conclusión, la activación de la rigidez variable puede conseguir el avance del colonoscopio en, aproximadamente, la mitad de los casos cuando se utiliza tras haber fracasado la compresión manual. Sin embargo, hay que tener en cuenta que su eficacia depende en gran medida del segmento de colon en el que se emplea. De este modo, dado que se trata de una medida muy sencilla y rápida, parece razonable activar la rigidez variable precozmente cuando tengamos dificultad para avanzar en tramos distales del colon pero, cuando no consigamos el avance en colon ascendente, tendremos que estar preparados para adoptar otras medidas auxiliares, ya que la rigidez variable es poco probable que sea de utilidad en estas circunstancias.

 

 

Dirección para correspondencia:
Javier Sola-Vera Sánchez
Sección de Medicina Digestiva
Hospital General Universitario de Elche
Camí de l'Almazara, 11
03203 Elche. Alicante
e-mail: solavera_jav@gva.es

Recibido: 09-01-2013
Aceptado: 13-12-2013

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