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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.106 no.5 Madrid may. 2014

 

NOTA CLÍNICA

 

¿Se puede romper el círculo vicioso de la hemorragia digestiva de origen oscuro o intratable en pacientes con fibrilación auricular subsidiarios de tratamiento anticoagulante? Rol del cierre percutáneo de la orejuela de la aurícula izquierda

Can the vicious cycle of obscure or intractable gastrointestinal bleeding be broken in patients with atrial fibrillation subject to anticoagulant therapy? The role of percutaneous left atrial appendage closure

 

 

Diego Fernández Rodríguez1, Victoria Martín Yuste1,3, Faust Feu2, Salvatore Brugaletta1, Xavier Freixa1,3, Ander Regueiro1 y Manel Sabaté1

Servicios de 1Cardiología y 2Aparato Digestivo. Instituto del Tórax. 3Unitat de Fibril·lació Auricular. Hospital Clínic. Barcelona

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

La hemorragia digestiva de origen oscuro o de causa no tratable es especialmente frecuente en los pacientes con fibrilación auricular subsidiarios de tratamiento con anticoagulantes orales. Esta condición conlleva una elevada recurrencia, la cual acarrea una elevada morbi-mortalidad, constituyendo un círculo vicioso de difícil solución.
El cierre percutáneo de la orejuela de la aurícula izquierda se ha mostrado como una técnica terapéutica alternativa en los pacientes con fibrilación auricular y contraindicación para el tratamiento con anticoagulantes orales. Esta técnica posibilitaría la retirada de la anticoagulación oral, ayudando a disminuir el riesgo de sangrado digestivo, y protegería contra los eventos embólicos en este grupo de pacientes, pudiendo romper finalmente este círculo vicioso.
Aquí describimos nuestra experiencia en el cierre percutáneo de la orejuela de la aurícula izquierda para el manejo de los pacientes con fibrilación auricular tributarios de tratamiento con anticoagulantes orales y hemorragia digestiva de origen oscuro o intratable.

Palabras clave: Fibrilación auricular. Anticoagulantes orales. Hemorragia digestiva de origen oscuro. Hemorragia digestiva intratable. Cierre percutáneo de la orejuela de la aurícula izquierda.


ABSTRACT

Gastrointestinal bleeding of obscure origin or with an intractable cause is particularly common in patients with atrial fibrillation subject to oral anticoagulant therapy. This condition is highly recurrent and therefore gives rise to high morbidity and mortality rates, thus entailing a vicious cycle that is difficult to solve.
Percutaneous left atrial appendage closure has become a therapeutic alternative for patients with atrial fibrillation and a contraindication for oral anticoagulation. This technique would allow the discontinuation of oral anticoagulants, thus helping to reduce the risk for gastrointestinal bleeding, and would also be protective against embolic events in this group of patients, thereby eventually breaking this vicious cycle.
We report our experience with percutaneous left atrial appendage closure in the management of patients with atrial fibrillation who are subject to oral anticoagulation therapy and suffer from obscure or intractable gastrointestinal bleeding.

Key words: Atrial fibrillation. Oral anticoagulants. Obscure gastrointestinal bleeding. Intractable gastrointestinal bleeding. Percutaneous left atrial appendage closure.


 

Introducción

La hemorragia digestiva (HD) de origen oscuro es una entidad que agrupa a las HD secundarias a causas que no pueden ser determinadas después de un estudio endoscópico y radiológico minucioso (1). Se trata de una entidad especialmente frecuente en los pacientes subsidiarios de tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) (1,2).

El manejo de los pacientes con fibrilación auricular (FA) y alto riesgo embólico que presentan HD y precisan tratamiento con ACO no está bien establecido. La práctica más extendida es la realización de un estudio exhaustivo del tracto digestivo para dilucidar cuál es la patología subyacente y realizar un tratamiento etiológico apropiado. Tras la estabilización se reintroducen la ACO, pero en un porcentaje elevado de pacientes debido a que no se halló una causa clara de HD o esta no pudo tratarse de forma completa (como en caso de angiodisplasias multifocales), se produce una alta tasa de recidiva (2,3). Asimismo, las recidivas hemorrágicas generan múltiples reingresos y se asocian con una elevada morbilidad y mortalidad (2,4).

La fuente principal de embolias en los pacientes con FA es la orejuela de la aurícula izquierda (OAI) (5,6). Es por ello que el cierre percutáneo de la misma asociada a la retirada de la ACO, puede constituir un tratamiento alternativo al proteger al paciente de eventos embólicos al mismo tiempo que se disminuye el riesgo de HD. Así lo atestiguan diversos estudios con diferentes dispositivos (6-9).

El objetivo de nuestro trabajo es describir nuestra experiencia en el cierre percutáneo de la OAI con "uno de los dispositivos que tiene la aprobación de las autoridades sanitarias ("CE mark") para el manejo de este grupo de pacientes": el dispositivo AmplatzerzTM Cardiac Plug (ACP) (Sant Jude Medical, St. Paul, EE.UU.).

 

Casos clínicos

Entre febrero de 2012 y enero de 2013, cuatro pacientes fueron seleccionados para realizar cierre percutáneo de la OAI mediante el dispositivo ACP, tras la firma del consentimiento informado, según un protocolo previamente establecido en nuestro centro. Los cuatro pacientes presentaban un buen control de los niveles de anticoagulación y todos habían ingresado múltiples veces por HD, requiriendo múltiples transfusiones. Todos fueron sometidos a un estudio etiológico intensivo que incluyó en todos los casos fibrogastroscopia, fibrocolonoscopia y cápsula endoscópica realizadas en una o varias ocasiones. "Asimismo, no se consideró a los pacientes subsidiarios de tratamiento con lantreótido o talidomida para el manejo de la HD recurrente".

El caso 1 era una mujer de 82 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipemia, sustitución valvular aórtica por una prótesis biológica, anemia ferropénica crónica y FA con alto riesgo embólico. "La paciente presentaba una elevada puntuación en la escala de riesgo embólico CHA2DS2VASc score para pacientes con FA" (CHA2DS2VASc score: 5). El estudio etiológico demostró angiodisplasias gástricas, en duodeno y en yeyuno medio/distal que precisaron tratamiento en repetidas ocasiones con Argon-Beam a pesar de lo cual los episodios de HD persistieron, "requiriendo la paciente ingreso hospitalario en cuatro ocasiones".

El caso 2 era una mujer de 79 años con antecedentes de HTA, DM, dislipemia, vasculopatía periférica, anemia ferropénica crónica y FA con alto riesgo embólico (CHA2DS2VASc score: 6). La cápsula endoscópica demostró angiodisplasias múltiples (duodeno, yeyuno proximal e íleon distal) sobre las que se realizó tratamiento con Argon-Beam múltiples veces con persistencia de las HD. "Debido a los episodios hemorrágicos, la paciente necesitó ingreso hospitalario en tres ocasiones".

El caso 3 era un varón de 69 años con antecedentes de HTA, DM, dislipemia, sustitución valvular mitral por una prótesis biológica, anemia ferropénica crónica y FA con alto riesgo embólico (CHA2DS2VASc score: 3). El estudio etiológico no demostró causa específica de sangrado, "durante los dos ingresos hospitalarios que requirió el paciente".

El caso 4 era una mujer de 86 años con antecedentes de HTA, dislipemia, accidente cerebrovascular (ACV) con resolución ad integrum, cardiopatía isquémica, vasculopatía periférica, anemia ferropénica crónica y FA con alto riesgo embólico (CHA2DS2VASc score: 7). "La paciente requirió ingresar en el hospital en tres ocasiones, pero" las pruebas diagnósticas no mostraron la causa de las HD.

Los pacientes abandonaron la ACO tres días antes del día de la implantación. El procedimiento se realizó bajo anestesia general, profilaxis de endocarditis bacteriana y con control ecocardiográfico transesofágico (ETE) y angiográfico. A través de un acceso venoso femoral derecho, se avanzó un kit de punción trans-septal hasta la aurícula derecha. Mediante punción trans-septal se accedió a la aurícula izquierda tras lo que se administraron dosis completas de heparina no fraccionada (HNF) adaptadas al peso del paciente. Posteriormente se avanzó la vaina liberadora del dispositivo hasta la aurícula izquierda y se implantó el dispositivo ACP logrando cubrir completamente el ostium de la OAI en todos los casos, de forma estable, sin evidencia de migración del dispositivo y sin complicaciones (Fig. 1 A-D).

 

 

Todos los pacientes fueron dados de alta bajo tratamiento con aspirina de forma indefinida, clopidogrel durante 3 meses e inhibidores de la bomba de protones. Además, por protocolo, se les administró profilaxis de endocarditis bacteriana durante los 6 meses posteriores a la implantación del dispositivo ante cualquier instrumentación que pudiera presentar riesgo de la misma. Se realizó un protocolo de seguimiento ecocardiográfico estricto (ETE al alta, 30 días, 3 meses y 6 meses y ecocardiografía trans-torácica a los 12 meses). El clopidogrel fue retirado tras objetivar ausencia de trombosis del dispositivo en la ETE de los 3 meses, excepto en el caso número 2. En esta paciente se observó una pequeña trombosis del dispositivo ACP en la ETE del mes 3 que requirió 2 semanas de tratamiento hospitalario con HNF endovenosa, resolviéndose dicha trombosis. Posteriormente, la paciente continuó con clopidogrel hasta la ETE del mes 6 donde se confirmó la ausencia de trombosis del dispositivo, pudiendo suspender entonces el clopidogrel. Esta paciente no presentó complicaciones relacionadas con la trombosis del dispositivo. Asimismo, no se observaron otras complicaciones relacionadas con los dispositivos implantados en el resto de los controles ecocardiográficos.

Tras una media de seguimiento de 9,3 ± 3,2 meses, los pacientes permanecen asintomáticos sin requerir nuevos ingresos por HD, ni haber presentado episodios de ictus isquémico o hemorrágico, endocarditis infecciosa o complicaciones relacionadas con el procedimiento.

 

Discusión

El concepto de HD de origen oscuro comprende todas aquellas HD cuya causa no puede ser revelada a pesar de un estudio endoscópico y radiológico exhaustivo que comprenda la realización de exploración con cápsula endoscópica para el estudio del intestino delgado (1,10). Además, la cápsula endoscópica es el único instrumento que nos permite explorar toda la amplitud del tubo digestivo y descubrir pequeñas lesiones sangrantes como las angiodisplasias, que constituyen una de las causas más prevalentes de las HD de origen oscuro (10).

La FA es la arritmia sostenida más frecuente y constituye un problema de salud pública de primera magnitud. Su prevalencia aumenta con las comorbilidades y la edad, alcanzando en torno al 5-15 % en la población mayor de 80 años (5). Además, este problema se acentuará en el futuro, ya que las estimaciones prevén que su prevalencia se duplicará en los próximos 50 años debido al envejecimiento poblacional (5).

La complicación más temible de la FA es el tromboembolismo arterial asociado al estasis sanguíneo que se produce en la OAI, representando más del 90 % de la fuente de émbolos en pacientes con FA (5,6). Los ACV que se producen en el seno de la FA son a menudo fatales, y los pacientes que sobreviven a dichos eventos presentan un gran deterioro de las funciones cognitivas y de su calidad de vida (5).

El principal tratamiento preventivo del que se dispone es la terapia anticoagulante. Para estratificar el riesgo de ACV en pacientes que presentan FA no valvular se ideó el score: CHA2DS2VASc. Dicho score de riesgo embólico asigna 1 punto a la presencia insuficiencia cardiaca, HTA, DM, enfermedad vascular arterial, sexo femenino o edad comprendida entre 65-74 años y asigna 2 puntos a la presencia de edad ≥ 75 años y ACV previo. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (5) recomiendan el inicio de ACO en los pacientes con un riesgo embólico intermedio-elevado (CHA2DS2VASc score ≥ 2).

Pero como contrapartida a los efectos beneficiosos de la ACO, los pacientes con FA subsidiarios de ACO presentan un elevado riesgo de sangrado debido al efecto anticoagulante de estos fármacos. Asimismo, se ha descrito que el lugar de sangrado más frecuente en estos pacientes es el tubo digestivo (2-4), pudiendo alcanzar el 40 % del total de sangrados. Además, cuando dicho sangrado es de tal importancia que requiere hospitalización se asocia a una elevada tasa de mortalidad hospitalaria y recidiva (2,4).

Por la importancia pronóstica del sangrado en esta población, la evaluación del riesgo de sangrado debe formar parte de la evaluación previa al inicio de la ACO. Por este motivo, se ideó el score de riesgo hemorrágico HAS-BLED para pacientes que recibiesen ACO. Dicho score de riesgo hemorrágico asigna 1 punto a la presencia de HTA, función renal anormal, función hepática anormal, ACV, historia o predisposición al sangrado, international normalized ratio (INR) lábiles, edad > 65 años, consumo concomitante de otros fármacos antitrombóticos o abuso de alcohol. Las puntuaciones de HAS-BLED ≥ 3 confieren un riesgo hemorrágico elevado y requieren una monitorización más estricta de los valores de INR (5).

Es relevante señalar que ambos scores presentan ítems compartidos por lo que no es de extrañar que los pacientes con elevadas puntuaciones el score CHA2DS2VASc, también presenten elevadas puntuaciones en el score HAS-BLED y a la inversa. Esto hace que precisamente los pacientes con mayor riesgo de eventos embólicos sean al mismo tiempo los que presentan mayor riesgo de sangrado (11).

Dado que este grupo de pacientes presenta un riesgo embólico muy elevado, la estrategia de retirar la ACO a los pacientes con FA que hayan presentado episodios de sangrado, los expondría a un riesgo embólico demasiado elevado y no debería ser utilizada. Aquí también cabe destacar que con los nuevos anticoagulantes no se ha conseguido solventar esta disyuntiva, ya que se detectado que la prevalencia de sangrado digestivo con los nuevos ACO (p. ej. Dabigatrán) es igual o incluso superior que con los ACO clásicos (Sintrom®) (5,12).

Existe por lo tanto un grupo de pacientes que a la vez presentan un alto riesgo embólico y un alto riesgo de HD para los que carecíamos de un tratamiento a la vez eficaz y seguro. Como la mayor fuente de embolias en los pacientes con FA es la OAI, el cierre percutáneo de la misma y la retirada de la ACO, parece una estrategia terapéutica atractiva para estos pacientes, obteniendo una ventaja doble al mismo tiempo: a) evitar nuevos episodios de HD; y b) proteger al paciente de eventos embólicos.

Nuestra breve serie "prospectiva" de casos de cierre percutáneo de la OAI mediante el dispositivo ACP mostró que el círculo vicioso de la HD de origen oscuro puede ser roto mediante esta nueva terapia endovascular, al evitar nuevos reingresos hospitalarios por HD y, al mismo tiempo, proteger a los pacientes de eventos embólicos. Estos buenos resultados iniciales sugieren que nuestra estrategia (Fig. 2) puede ser acertada en este escenario clínico, debiendo ser confirmada en posteriores ensayos clínicos.

 

 

Diversos estudios han mostrado la factibilidad de implantación, la seguridad y eficacia de los diversos dispositivos de cierre de la OAI (6-9), pero ninguno se ha realizado en este grupo específico de pacientes. El estudio ELIGIBLE (NCT01628068), actualmente en marcha, será el primero en evaluar específicamente la seguridad y eficacia del cierre percutáneo de la OAI en este tipo de pacientes. Dicho estudio arrojará luz sobre el manejo más adecuado para esta población.

En conclusión, la HD de origen oscuro o intratable en pacientes con FA bajo ACO es una causa importante de morbilidad y mortalidad, siendo su manejo complicado. El cierre percutáneo de la OAI y la retirada de la ACO podría ser una opción terapéutica óptima que los proteja de la HD y la embolia arterial.

 

 

Dirección para correspondencia:
Victoria Martín-Yuste.
Servicio de Cardiología.
Instituto del Tórax.
Hospital Clínic.
c/ Villarroel, 170.
08036 Barcelona
e-mail: vmartiny@clinic.ub.es

Recibido: 05-12-2013
Aceptado: 24-02-2014

 

 

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