CARTAS AL EDITOR

Manejo de la hipertensión portal durante el embarazo

Portal hypertension management during pregnancy

Palabras clave: Hipertensión portal. Hemorragia digestiva alta. Embarazo.

Key words: Portal hypertension. Upper gastrointestinal bleeding. Pregnancy.

Sr. Editor:

Son escasas las publicaciones acerca de hipertensión portal (HP) y embarazo y no existen guías clínicas específicas, por lo que el manejo de esta compleja situación es controvertido. Revisamos la literatura existente al respecto y mostramos el primer caso publicado de HDA en paciente embarazada con HP que requirió cesárea urgente durante el mismo acto endoscópico.

Caso clínico

Mujer de 34 años, embarazada de 30 semanas, con cavernomatosis portal desde los 7años. Durante la adolescencia presentó tres episodios de hemorragia digestiva alta secundarios a varices esofágicas (VE). Anticoagulada por trombosis venosa mesentérica aguda. En el primer trimestre del embarazo se retiraron los beta-bloqueantes y los anticoagulantes orales, y se pasó a heparina de bajo peso. En gastroscopia realizada para control de varices esofágicas 6 días antes del evento, se objetivaron VE grado I y II sin signos rojos.

Acudió a urgencias por melenas e hipotensión arterial. En analítica destacaba hemoglobina 7,1 g/dl. Se realizó gastroscopia urgente en la que se observaron VE grado II con puntos rojos y sangrado activo, por lo que se realizó ligadura con bandas elásticas. Se decidió realizar cesárea urgente para extracción fetal por shock hipovolémico de la paciente y a continuación se inició tratamiento con somatostatina y se revisó endoscópicamente, objetivando el cese del sangrado. La recién nacida requirió cuidados en incubadora y tras unos días de ingreso ambas fueron dadas de alta.

Discusión

La HP empeora durante el embarazo por incremento del volumen sanguíneo y su mayor complicación es el sangrado por VE, que ocurrirá en un 25-75 % de los casos (1,2). El mayor riesgo se presenta en el segundo-tercer trimestre y durante el parto (1,3).

Existe controversia en cuanto al tratamiento de las VE durante la gestación (3,4). Se debe hacer una endoscopia a las pacientes con cirrosis o HP previa a la gestación o en el segundo trimestre (1,3). Cuando existen VE con alto riesgo de sangrado se pueden usar beta-bloqueantes no selectivos, pero hay que monitorizar a los neonatos por riesgo de hipoglucemia y bradicardia; también se puede realizar ligadura endoscópica (LE) (2,3,5). En cuanto al episodio de hemorragia aguda, la LE es el método de elección (3,5). El octreótido, la somatostatina y la terlipresina están contraindicados por producir disminución de la perfusión placentaria (5). El TIPS sólo está indicado como terapia de rescate por el riesgo de radiación para el feto (1,3). La elección de la vía del parto también es controvertida (2,3,6); algunos propugnan la cesárea electiva en cuanto el feto sea viable, otros defienden el parto vaginal con fórceps (3,6). En el manejo se deben implicar gastroenterólogos y obstetras (6).

Isadora Bermell, Wooring Chang, Beatriz Velázquez, Daniel Ceballos y Juan Cabrera
Servicio de Digestivo. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria

Bibliografía

1. Joshi D,James A,Quaglia A,Westbrook RH,Heneghan MA. Liver disease in pregnancy. Lancet 2010;375:594-605.         [ Links ]

2. López-Méndez E,Avila-Escobedo L. Pregnancy and portal hypertension a pathology view of physiologic changes. Ann Hepatol 2006;5: 219-23.         [ Links ]

3. Tan J, Surti B, Saab S. Pregnancy and cirrhosis. Liver Transpl 2008;14:1081-91.         [ Links ]

4. Reinus JF, Riely CA. Trastornos digestivos y hepáticos de la paciente embarazada. En: Sleisenger y Fordtran. Enfermedades digestivas y hepáticas. Vol 1. 8^a ed. Madrid, España: Elsevier; 2008. p. 795-812.         [ Links ]

5. Ghidirim G, Mishin I, Dolghii A, Lupashcu A. Prophilactic endoscopic band ligation of esophageal varices during pregnancy. J Gastrointestin Liver Dis 2008;17:236-7.         [ Links ]

6. Ducarme G, Plessier A, Thuillier C, Ceccaldi PF, Valla D, Luton D. Pregnancy and delivery in patients with portal vein cavernoma. Gynecol Obstet Invest 2009;68:196-8.         [ Links ]