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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.106 n.8 Madrid Dec. 2014

 

NOTAS CLÍNICAS

 

Tuberculosis peritoneal. Diagnóstico radiológico

Peritoneal tuberculosis. Radiographic diagnosis

 

 

Carolina Ospina Moreno, Jorge González Gambau, Inmaculada Montejo Gañán, Alba Castán Senar, Luis Sarría Octavio de Toledo y Elena Martínez Mombila

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Dirección correspondencia

 

 


RESUMEN

La tuberculosis (TBC) peritoneal es una de las formas de presentación extrapulmonar de la tuberculosis. La infección por VIH es uno de los principales factores de riesgo para esta enfermedad. El diagnóstico requiere una confirmación microbiológica o histopatológica, además de pruebas radiológicas que lo apoyen. En el diagnóstico radiológico son útiles la ecografía y la TC abdominal, los hallazgos característicos son el engrosamiento peritoneal difuso, la presencia de ascitis en cantidades variables, adenopatías y nódulos caseificantes. Presentamos 2 casos de pacientes con ascitis y engrosamiento nodular del peritoneo en las pruebas de imagen y un CA 125 elevado en las pruebas de laboratorio. En ambos casos se llegó al diagnóstico de tuberculosis peritoneal después de realizar biopsia peritoneal guiada por ecografía.

Palabras clave: Tuberculosis peritoneal. Antígeno CA 125. Ascitis. Carcinomatosis peritoneal.


ABSTRACT

Peritoneal tuberculosis (TB) is an extrapulmonary form of presentation of tuberculosis. HIV infection is a primary risk factor for this condition. Diagnosis requires microbiological or histopathological confirmation in addition to supporting radiological imaging studies. Abdominal ultrasonography and CT are useful to obtain a radiographic diagnosis, with typical findings including diffuse peritoneal thickening, presence of ascites in varying volumes, adenopathies, and caseating nodes. We report 2 cases of patients with ascites and nodular peritoneal thickening on diagnostic images, as well as high CA-125 levels in laboratory tests. In both patients, a diagnosis of peritoneal tuberculosis was reached following a US-guided peritoneal biopsy.

Key words: Peritoneal tuberculosis. Cancer antigen (CA) 125. Ascites. Peritoneal carcinomatosis.


 

Caso clínico 1

Paciente varón de 40 años con antecedentes de cirrosis por VHC y VIH sin tratamiento. Consulta en urgencias por un cuadro de 1 mes de aumento del perímetro abdominal, ictericia, disnea de esfuerzo, dolor abdominal y fiebre. En el examen físico presenta ascitis no a tensión, hepatomegalia no dolorosa, circulación colateral, telangiectasias y edemas en las extremidades inferiores. En la analítica de laboratorio destaca la elevación de marcadores tumorales: CA 125 519 (n, 0-35), CA 19.9 278 (n, 0-37). En la ecografía abdominal presenta ascitis en cantidad moderada con engrosamiento de la fascia del peritoneo parietal de aspecto nodular. Dados los hallazgos en la ecografía, se realiza una TC toracoabdominal en la que se visualizan adenopatías hipodensas mediastínicas sugestivas de necrosis caseificante, hepatomegalia global, abundante ascitis con engrosamiento irregular de la fascia peritoneal de aspecto nodular y áreas de infiltración en la grasa properitoneal (Fig. 1).

 

Se realizó una biopsia de peritoneo guiada por ecografía (Fig. 2) cuyo resultado fue peritonitis granulomatosa con necrosis caseosa focal, concordante con TBC. Se tomaron muestras de líquido ascítico para cultivo, dando como resultado crecimiento de Mycobacterium tuberculosis.

 

Caso clínico 2

Paciente mujer de 19 años de edad, sin antecedentes de interés, que consulta en urgencias por un cuadro de 6 meses de evolución de fiebre intermitente, astenia y distensión abdominal progresiva. En el examen físico se evidencian hepatomegalia y onda ascítica positiva. En la analítica destaca: Mantoux +, CA 125 797.7, leucocitos 4.000, Hb 9.7. TC toracoabdominal: ascitis, engrosamiento de serosa con múltiples lesiones nodulares sugestivas de implantes peritoneales, principalmente en epiplón. Leve esplenomegalia. Múltiples adenopatías de tamaño patológico, mesentéricas, en eje aortoilíaco, retrocurales y periceliacas (Fig. 3).

 

Se realiza biopsia peritoneal ecoguiada de la zona de mayor engrosamiento peritoneal y se toman muestras para cultivo, con crecimiento de Mycobacterium tuberculosis. Se realiza tratamiento con tuberculostáticos con mejoría de la clínica, desaparición de la ascitis y del engrosamiento peritoneal (Fig. 4).

 

Discusión

La TBC continúa siendo uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial, la epidemia del VIH ha favorecido su reaparición y diseminación (1). Por otro lado, debido a la coexistencia con la infección por VIH, existe un aumento cada vez mayor de las formas extrapulmonares de tuberculosis, y entre ellas la peritoneal, que constituye cerca del 3,5 % de la presentación de este proceso. Entre los factores de riesgo para la TBC peritoneal se encuentran, además del VIH, la cirrosis, la diabetes, neoplasias o la diálisis peritoneal (2). Para su diagnóstico se requiere la demostración histológica de TBC, con necrosis caseificante, presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) o cultivo de M. tuberculosis, en líquido ascítico, biopsia del peritoneo o de los ganglios mesentéricos. Las técnicas de diagnóstico por imagen permiten una aproximación diagnóstica. La ecografía se manifiesta con ascitis, que puede presentar filamentos ecogénicos finos, engrosamiento peritoneal difuso o irregular con nódulos de centro hipoecoico sugestivo de caseificación (3). La TC es la técnica más sensible para la valoración de la patología peritoneal. Mediante esta técnica se observa engrosamiento peritoneal habitualmente uniforme con realce tras la administración de contraste del peritoneo parietal. Se acompaña de adenopatías mesentéricas y peripancreáticas en el 90 % de los casos (4). Cuando el engrosamiento peritoneal es de aspecto nodular, plantea diagnóstico diferencial con la carcinomatosis peritoneal (3). Existen tres formas de manifestación:

-Forma húmeda: caracterizada por abundante ascitis con alto valor de atenuación (20 a 40 UH), por tratarse de un exudado con alto contenido proteico.

-Forma seca: se caracteriza por ascitis loculada, con predominio de adherencias, fibrosis, engrosamiento peritoneal y nódulos caseosos.

-Forma fibrótica: se acompaña de pequeñas cantidades de ascitis con adherencias del intestino con el mesenterio formando una masa fibrótica (1,5).

No obstante, la TBC peritoneal puede presentarse como una combinación de los tres tipos.

Nuestros dos casos correspondieron a la forma húmeda de TBC peritoneal, dados los hallazgos radiológicos y microbiológicos.

En el primer caso teníamos un paciente con dos factores de riesgo para TBC peritoneal como son la cirrosis hepática por VHC y la infección por VIH. Con el antecedente de cirrosis por VHC sin tratamiento, se podía pensar en una descompensación edematoascítica como causa de su ascitis (6), pero son los hallazgos en la ecografía como el peritoneo engrosado, los que obligan a descartar otra causa subyacente. Se plantean entonces diferentes diagnósticos diferenciales, entre los que se incluyen: la carcinomatosis peritoneal, el mesotelioma maligno, el linfoma primario del peritoneo y la tuberculosis peritoneal. Estas cuatro entidades se caracterizan por ascitis y engrosamiento irregular del peritoneo (4). El mesotelioma maligno es una entidad rara que se asocia con la exposición al asbesto (7). El linfoma primario del peritoneo aunque es una enfermedad poco común, cabe pensarla en este caso, ya que se presenta casi exclusivamente en pacientes con VIH (4).

El aumento de marcadores tumorales como el CA 125 y el CA 19.9 hace sospechar una causa maligna, aunque también se pueden ver aumentados en determinadas patologías benignas. De esta forma, la elevación del CA 19.9 sugiere neoplasia pancreática o de colon; también puede elevarse ante la cirrosis hepática y en alteraciones de las vías biliares asociados a colestasis y citólisis hepática (8). El CA 125 se emplea habitualmente como marcador en la evolución del cáncer de ovario y también puede estar elevado en otras neoplasias como adenocarcinomas de mama, pulmón y tracto digestivo, así como en linfomas y leiomiosarcomas. También se puede ver aumentado en procesos benignos con compromiso seroso. Un ejemplo de esto es la tuberculosis peritoneal, donde suele estar elevado, como así se demostró en nuestros dos casos, siendo una herramienta útil en el diagnóstico y el seguimiento. También puede elevarse en la TBC con compromiso pleural y pericárdico (9).

A diferencia del primer caso en el segundo encontramos que el hallazgo más llamativo es la presencia de adenopatías, y en ambos casos el engrosamiento peritoneal y la ascitis están presentes. Por la presencia de adenopatías se tienen en cuenta las enfermedades linfoproliferativas como diagnóstico diferencial; la infiltración del peritoneo puede ser manifestación de los linfomas no Hodgkin, asociándose con engrosamiento peritoneal y ascitis (10).

En nuestros dos casos se consideró como diagnóstico diferencial la carcinomatosis peritoneal ante los hallazgos radiológicos y la elevación del CA 125, por lo que se decidió la realización de biopsia peritoneal, para análisis histológico y microbiológico con inclusión para micobacterias.

Como conclusión, el diagnóstico de tuberculosis peritoneal se debe considerar en aquellos pacientes que presentan ascitis, engrosamiento peritoneal de origen no filiado y aumento del CA 125. Su confirmación definitiva se obtiene mediante la combinación de los hallazgos radiológicos y microbiológicos a través del análisis del líquido peritoneal o de la muestra obtenida mediante biopsia percutánea.

 

 

Dirección para correspondencia:
Carolina Ospina Moreno
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Universitario Miguel Servet
Avda. Isabel La Católica, 3
50009 Zaragoza
e-mail: carolinao29@yahoo.com

Recibido: 31-03-2014
Aceptado: 07-04-2014

 

 

Bibliografía

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2. Sanai FM, Bzeizi KI. Systematic review: Tuberculous peritonitis - Presenting features, diagnostic strategies and treatment. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:685-700.         [ Links ]

3. Jadvar H, Mindelzun RE, Olcott EW, Levitt DB. Still de great mimicker: Abdominal tuberculosis. AJR 1997;168:1455-60.         [ Links ]

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