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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.107 n.2 Madrid Feb. 2015

 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Etiología infecciosa de las diarreas estudiadas en un hospital de tercer nivel durante un periodo de cinco años

Infectious etiology of diarrheas studied in a third-level hospital during a five-year period

 

 

Antonio Damián Sánchez-Capilla1, Antonio Sorlózano-Puerto2, Javier Rodríguez-Granger3, Antonio Martínez-Brocal3, José María Navarro-Marí3 y José Gutiérrez-Fernández2,3

1Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
2Departamento de Microbiología. Instituto de Investigación Biosanitaria ibs. GRANADA. Facultad de Medicina. Universidad de Granada. Granada
3Servicio de Microbiología. Instituto de Investigación Biosanitaria ibs. GRANADA. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción y objetivo: las diarreas infecciosas son muy frecuentes y generan un importante consumo de recursos. Se determinaron los principales microorganismos productores de diarrea en un área sanitaria de Granada y la evolución del patrón epidemiológico durante cinco años.
Material y método: se realizó un estudio retrospectivo a partir de los resultados obtenidos durante cinco años en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Virgen de las Nieves.
Resultados: de 25.113 solicitudes de estudio microbiológico y/o parasitológico en heces, se identificaron 2.292 microorganismos, en 2.152 muestras de 1.892 pacientes. Predominaron las diarreas bacterianas (50,1 %), sobre todo por Campylobacter spp. (22,2 %), cuya frecuencia aumentó significativamente en los dos últimos años, y Salmonella spp. (16,4 %), que se mantuvo a lo largo del periodo. Destacó la elevada frecuencia de Rotavirus (33,5 %), aunque disminuyó significativamente en los dos últimos años. Salmonella spp. se detectó más frecuentemente en verano y otoño, Campylobacter spp. en primavera y Rotavirus en invierno. En los pacientes pediátricos predominaron los procesos víricos (53,3 %), destacando Rotavirus en menores de 2 años, mientras que, en niños mayores y adultos, lo hicieron los procesos de origen bacteriano. En el 84,2 % de los pacientes la diarrea se inició a nivel comunitario, siendo necesario el ingreso del 25,8 %, y en el 15,8 %la diarrea fue nosocomial.
Conclusiones: durante el periodo analizado se produjo un incremento significativo de la frecuencia de diarreas por Campylobacter spp., y una disminución, también significativa de Rotavirus, manteniéndose la frecuencia de diarreas por Salmonella spp., todas ellas con una marcada distribución estacional.

Palabras clave: Diarrea. Rotavirus. Campylobacter spp. Salmonella spp.


ABSTRACT

Introduction and objective: Infectious diarrheas are highly frequent and responsible for a major consumption of resources. This study identified the main diarrhea-causing microorganisms in a health area of Granada (Spain) and determined changes in the epidemiologic pattern over a five-year period.
Material and method: A retrospective study was conducted based on results obtained in the Microbiology Laboratory of Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada, Spain).
Results: Out of the 25,113 stool microbiological and/or parasitological studies ordered, 2,292 microorganisms were identified in 2,152 samples from 1,892 patients. There was a predominance of bacterial diarrheas (50.1 %), mainly caused by Campylobacter spp. (22.2 %), whose frequency increased significantly during the last two years, and by Salmonella spp. (16.4 %), whose frequency remained stable during the whole study period. We highlight the high frequency of Rotavirus (33.5 %), although a significant decrease was observed during the last two years. Salmonella spp. was more frequently detected during the summer and autumn, Campylobacter spp. during the spring, and Rotavirus during the winter. Viral processes were predominant (53.3 %) in pediatric patients, mainly Rotavirus in under 2-yr-olds, whereas bacterial processes predominated in older children and adults. Diarrhea began at community level in 84.2 % of patients, requiring hospitalization in 25.8 % of cases, and diarrhea was nosocomial in the remaining 15.8 %.
Conclusions: During the study period, there was a significant increase in the frequency of diarrhea caused by Campylobacter spp., a significant reduction in the frequency of diarrhea due to Rotavirus, and no change in the frequency of diarrhea due to Salmonella spp., all of which showing a marked seasonal distribution.

Key words: Diarrhea. Rotavirus. Campylobacter spp. Salmonella spp.


 

Introducción

La diarrea de origen infeccioso es una situación clínica por la que casi todos los seres humanos pasarán, en una o varias ocasiones, a lo largo de su vida. Aunque habitualmente suele ser autolimitada y con escasa repercusión, local o sistémica, en ocasiones puede condicionar un gran deterioro clínico, precisando de medidas terapéuticas específicas, ingreso hospitalario, o acabar, en los casos más graves, con la vida del paciente. Representa un importante problema de salud pública, generando unos costes sanitarios elevados y un gran consumo de recursos, tanto en atención primaria como hospitalaria (1,2).

Las características de la diarrea y la situación clínica del paciente dependen, en gran medida, del patógeno implicado y de factores propios del enfermo, como la edad, la capacidad de respuesta inmune, la estructura de la mucosa o la microbiota intestinal (3). Entre los microorganismos más frecuentemente implicados se encuentran bacterias como Salmonella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp., Shigella spp., Aeromonas spp., Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium difficile o Clostridium perfringens, entre otras; virus como Rotavirus, Norovirus o Adenovirus, y protozoos como Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Entamoeba histolytica o Cyclospora cayetanensis; y cuyas incidencias varían dependiendo de factores geográficos y estacionales.

La transmisión de estos microorganismos por vía digestiva, como consecuencia de la ingesta de alimentos o aguas contaminadas, así como su transmisión entre personas, es responsable de que aparezcan brotes o epidemias, aunque, en la mayor parte de las ocasiones, las diarreas se presentan de forma esporádica. La verdadera incidencia de diarrea infecciosa, sobre todo en países desarrollados, es difícil de establecer, ya que es un proceso autolimitado, en el que no todos los pacientes consultan al médico (4) y no siempre se realizan estudios microbiológicos o, cuando se hacen, no siempre es posible identificar al patógeno (2). Aunque el tratamiento principal, y frecuentemente suficiente, se basa en las medidas de rehidratación oral, existen situaciones que precisan la administración de un tratamiento antimicrobiano específico (1) que debe instaurarse en función de las condiciones clínicas del paciente y de los microorganismos más frecuentemente implicados en la etiología del proceso, en cada área geográfica.

El objetivo de este trabajo fue identificar, entre los años 2007 y 2012, los principales microorganismos productores de diarrea infecciosa en nuestro medio, establecer su frecuencia relativa y distribución según variables demográficas como sexo y edad de los pacientes, procedencia de la muestra o servicio solicitante, así como su evolución anual y estacional.

 

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo-retrospectivo utilizando los datos registrados en el sistema de información del laboratorio (SIL), MicrobDynamic (Francisco Soria Melguizo, SA, Madrid, España), del Servicio de Microbiología del Complejo Hospitalario Virgen de las Nieves (Granada, España), a partir de los resultados obtenidos en las pruebas de diagnóstico microbiológico y/o parasitológico efectuadas en muestras de heces de pacientes con episodios de diarrea y/o dolor abdominal no agudo, solicitadas entre 1 de octubre de 2007 y 30 de septiembre de 2012. Este complejo hospitalario está constituido por tres hospitales (Hospital General de Especialidades, Hospital Materno-Infantil y Hospital de Traumatología y Rehabilitación) que atienden la demanda asistencial del Área Hospitalaria Norte de la provincia de Granada, comprendida por los Distritos Sanitarios de Atención Primaria Granada Norte, Santa Fe, Guadix y Zona Básica de Salud de Alcalá la Real (Jaén), con una población de referencia aproximada de 440.000 habitantes.

En la figura 1 se esquematiza el proceso de recuperación de datos a partir del registro de muestras microbiológicas. La consulta realizada en el SIL ofreció los resultados de todas las pruebas realizadas en heces en el periodo solicitado. Se excluyeron aquellas cuyo resultado fue negativo (que fueron informadas, en su momento, como "no se detectan bacterias enteropatógenas", "detección de antígenos negativa", "ausencia de formas parasitarias en fresco" o "ausencia de formas ácido-alcohol resistentes") y se seleccionaron sólo las que tuvieron un resultado microbiológico y/o parasitológico positivo, es decir, indicativo de la presencia del microorganismo (bacteria, virus o parásito) detectado e identificado a partir de la muestra, y, por tanto, considerado como responsable etiológico del proceso clínico que motivó la solicitud de estudio.

Se diseñó una base de datos propia para la recogida de información relevante a partir de los resultados positivos seleccionados. Se registró la filiación de cada paciente (a través del número de historia clínica e iniciales del nombre), fechas de recepción de la muestra en el laboratorio y de emisión del informe de resultados, variables demográficas (edad del paciente, sexo y lugar de residencia), procedencia ambulatoria u hospitalaria de la muestra (y, en este segundo supuesto, sala donde estuviese ingresado el paciente), y, por último, el/los microorganismo(s) identificado(s). Con la finalidad de evitar sesgos de inclusión entre los resultados positivos, se realizó un control de duplicados a través del número de historia e iniciales de los pacientes. En aquellos casos en los que, para un mismo paciente, hubiese más de un resultado positivo, se descartaron aquellos estudios realizados con un intervalo inferior a 7 días (fecha de recepción de una muestra de heces antes de transcurridos 7 días de la fecha de emisión de un informe previo) y con igual resultado microbiológico y/o parasitológico, ya que fueron considerados estudios duplicados o de control evolutivo del proceso.

Posteriormente, a través del Sistema Integrado de Gestión e Información para la Atención Sanitaria en Andalucía (DIRAYA), se revisaron las historias clínicas digitalizadas de los pacientes seleccionados, se recogieron datos clínicos (presencia de dolor abdominal, deshidratación o alteraciones neurológicas, fiebre, características de las deposiciones, duración del episodio y días de estancia hospitalaria, en su caso), antecedentes personales de interés, origen hospitalario o comunitario de la diarrea (considerando diarrea de origen hospitalario o nosocomial la que apareció en las 72 horas siguientes al ingreso o al alta hospitalaria) y otros datos analíticos.

Se utilizaron pruebas estadísticas no paramétricas, como la prueba binomial, para comparar la frecuencia de detección de cada microorganismo en ambos sexos y en función de las edades de los pacientes; y las pruebas de Kruskal-Wallis y U de Mann Whitney para comparar la duración del ingreso hospitalario de los pacientes en función de la etiología del proceso clínico, para evaluar cambios en la distribución anual y estacional de cada microorganismo, y para establecer la posible asociación de estos cambios con las variaciones temporales en el número de estudios microbiológicos y/o parasitológicos solicitados. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS 18.0. Se consideró significativo, en todos los análisis realizados, un valor p < 0,05.

 

Resultados

Descripción y distribución de los microorganismos identificados

Durante los cinco años en los que se recabó información, tras un total de 25.113 solicitudes de estudio microbiológico y/o parasitológico, se identificaron 2.292 microorganismos diferentes con relevancia clínica, a partir de 2.152 muestras de heces, procedentes de 1.892 pacientes distintos, lo que supuso una incidencia acumulada durante los cinco años de 430 casos/100.000 habitantes, en la población de referencia. Según estos resultados, hubo un promedio cercano a 1 estudio con resultado positivo por cada 10 realizados, con una media de 38 microorganismos identificados al mes, para unas 419 solicitudes mensuales, por término medio. En la tabla I se muestra la distribución de estos microorganismos por géneros y especies identificadas, así como su porcentaje respecto al número de solicitudes de estudio microbiológico y/o parasitológico para cada tipo de microorganismo.

 

 

Se identificaron 1.149 bacterias (50,1 % de todos los microorganismos) a partir de 15.062 solicitudes de coprocultivo o de detección de toxina de C. difficile mediante inmunocromatografía, lo que supuso un rendimiento diagnóstico de 7,6 resultados positivos por cada 100 estudios realizados. La detección de virus en heces fue el procedimiento diagnóstico más rentable, ya que se detectaron 1.001 virus (43,7 % de los microorganismos identificados) a partir de 3.049 solicitudes, con una media de 33 resultados positivos por cada 100 estudios solicitados. Y la detección de parásitos en heces fue el menos rentable, ya que se identificaron 142 (6,2 %) a partir de 7.002 solicitudes, por tanto, un promedio de 2 resultados positivos por cada 100 procedimientos realizados.

Aunque hubo un predominio de las diarreas de origen bacteriano, destacando, entre ellas, las producidas por Campylobacter spp. (n = 509; 22,2 %) y Salmonella spp. (n = 377; 16,4 %), sin embargo, destacó la elevada frecuencia relativa de Rotavirus (n = 768; 33,5 %). Entre los parásitos, sólo G. lamblia, Entamoeba coli, E. histolytica, Endolimax nana y Cryptosporidium spp. se detectaron en pacientes con diarrea, el resto se identificaron en pacientes con molestias abdominales inespecíficas o dolor abdominal no agudo. En 2.017 muestras (93,7 %) se identificó un solo microorganismo como responsable del proceso clínico, mientras que en 135 se detectó más de uno, siendo la combinación más frecuente la presencia conjunta de 2 virus, en 85 ocasiones, destacando Rotavirus-Adenovirus, en 78 de estas. Además, hubo 110 pacientes en los que se detectó el mismo microorganismo en 2 o más muestras, obtenidas con un intervalo superior a una semana.

Distribución de las infecciones según el sexo y la edad de los pacientes

De los 1.878 pacientes en los que se registró el sexo (99,3 % del total de pacientes del estudio), el 53,0 % fueron varones. Mientras que las infecciones bacterianas y víricas fueron significativamente más frecuentes en varones que en mujeres (53,2 % vs. 46,8 %, p = 0,031; y 54,7 % vs. 45,3 %, p = 0,003; respectivamente), las parasitaciones fueron más frecuentes en el sexo femenino (58,7 % vs. 41,3 %, p = 0,045).

La edad se registró en 1.851 pacientes (97,8 %), siendo el promedio 14,9 ± 24,5 años (rango desde 1 mes a 100 años). El 75,5 % de los pacientes fueron menores de 14 años, siendo entre estos el rango de edad más frecuente el correspondiente a niños(as) menores de 2 años (47,1 %). En los pacientes en edad infantil fueron más frecuentes los procesos víricos (53,3 % de las ocasiones) que los bacterianos (41, 9%) y parasitarios (4,8 %), aunque al clasificar por rangos de edad se evidenció que este predominio fue a expensas de una alta frecuencia de diarreas víricas por Rotavirus en menores de 2 años, ya que, a partir de esa edad, las infecciones bacterianas fueron más frecuentes. En adultos, las infecciones bacterianas fueron significativamente más frecuentes que el resto de etiologías consideradas de forma conjunta (78,2 % vs. 21,8 %, p < 0,001), en todos los rangos de edad.

Diferencias según la procedencia de la muestra y el servicio solicitante del estudio

En 2.149 ocasiones (99,9 %) se registró la procedencia de la muestra. El 44,4 % correspondieron a estudios solicitados desde consultas externas, tanto de Atención Primaria como de Atención Especializada; el 34,6 % fueron solicitados desde salas de hospitalización, y el 20,1 % desde el Servicio de Urgencias. Por tanto, la mayor parte de los microorganismos identificados lo fueron a partir de muestras de origen ambulatorio (64,5 %). Además, hubo un 0,9 % de muestras procedentes de otros hospitales (Hospital Provincial San Juan de Dios de Granada, Hospital de Alta Resolución de Alcalá la Real y Complejo Hospitalario de Jaén). Las muestras clínicas a partir de las cuales se detectaron bacterias y parásitos, procedieron, en su mayor parte, de consultas externas, mientras que las muestras en las que finalmente se identificaron virus, procedieron, mayoritariamente, de áreas hospitalarias, destacando, en este caso, el Servicio de Pediatría. Las muestras de pacientes menores de 2 años procedieron, con mayor frecuencia, de salas de hospitalización (sala de Pediatría, UCI Pediátrica y Cirugía Pediátrica), mientras que, en niños mayores de esta edad procedían, sobre todo, de consultas externas. Entre las muestras de pacientes adultos, en el rango de edad que comprendía entre los 15 y los 44 años, la procedencia más frecuente fueron las consultas externas (especialmente las consultas de Atención Primaria y las del Servicio de Digestivo), y, en el resto de rangos de edad, fueron más frecuentes las muestras de pacientes ingresados.

Sólo en 1.811 de los 1.892 pacientes (95,7 %) se pudo determinar el entorno en el que se originó el proceso clínico. En 1.525 pacientes (84,2 %) este se inició a nivel comunitario, siendo necesario el ingreso de 393 pacientes (25,8 %). En los 286 pacientes restantes (15,8 %) el proceso se inició, o bien durante un ingreso hospitalario previo, por otro motivo diferente a la diarrea, o tras el alta hospitalaria posterior a un ingreso hospitalario. En ambos casos, el proceso clínico común fue la diarrea nosocomial, y en el 56 % de estos pacientes fue un proceso intercurrente. Las diarreas de origen vírico fueron las que necesitaron con más frecuencia ingreso hospitalario (> 50 %), y, en todos los casos, más de la mitad de los ingresos fueron intercurrentes. Mientras que, en los 393 casos que necesitaron ingreso hospitalario, todos ellos a consecuencia de una diarrea, la duración media del ingreso fue de 6,2 ± 6,5 días, en el caso de las diarreas intercurrentes la duración media del ingreso fue de 25,2 ± 38,1 días (17 ± 15,3 días cuando no se consideraron los 26 pacientes con estancias hospitalarias extremas, superiores a 70 días).

Los principales datos demográficos y epidemiológicos que se pudieron registrar, asociados a los microorganismos más frecuentemente identificados, se resumen en la tabla II. Las diarreas por Campylobacter spp., Rotavirus y Adenovirus fueron significativamente más frecuentes en hombres que en mujeres, no existiendo diferencias al respecto en las producidas por Salmonella spp. o G. lamblia. Además, todas ellas (a excepción de las producidas por G. lamblia) fueron significativamente más frecuentes en niños menores de 14 años, destacando especialmente los virus, como se ha comentado anteriormente. En la mayor parte de los casos, las muestras tuvieron una procedencia extrahospitalaria (consultas de Atención Primaria y de Atención Especializada) ya que, por encima del 75 % de las ocasiones, según la etiología, el proceso clínico se inició a nivel ambulatorio y no requirió ingreso hospitalario (salvo en el caso de las diarreas por Rotavirus, en las que, en torno a la mitad de las muestras procedieron de salas de hospitalización pediátrica, a pesar de su inicio más frecuentemente extrahospitalario, debido a la necesidad de ingreso de los pacientes a consecuencia del curso clínico).

La duración media del ingreso, cuando la diarrea estuvo producida por cualquiera de estos microorganismos (Tabla II), fue más prolongada cuando el proceso clínico fue debido a G. lamblia (23,3 días ± 21,2), Campylobacter spp. (22,3 días ± 47) o Rotavirus (20,5 días ± 43,5), aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05 en todos los casos) al compararlas entre sí ni con otras etiologías como Salmonella spp. (10,1 días ± 19) o Adenovirus (18,9 días ± 27,3).

Distribución anual y estacional de las diarreas infecciosas

Por último se analizó la distribución anual (considerando periodos comprendidos entre los meses de octubre y septiembre) y estacional, del número y tipo de microorganismos identificados, en relación a las variaciones temporales en el número de solicitudes de diagnóstico microbiológico y/o parasitológico de heces durante el periodo de estudio. Se observó un incremento significativo (p = 0,016) de la detección de bacterias en los dos últimos años, que no fue consecuencia del incremento en el número de solicitudes, que permaneció estable, y sin variaciones estacionales. Considerando sólo las dos bacterias más frecuentemente identificadas (Fig. 2A), se apreció que la frecuencia de Campylobacter spp. aumentó significativamente en los dos últimos años, comparados con el resto del periodo de estudio (p = 0,029), llegando a contabilizar más del doble de casos en el último año respecto a los tres primeros; mientras que los casos de Salmonella spp. (y también de otras bacterias) permanecieron estables durante los cinco años analizados. La distribución estacional de estas mismas bacterias (Fig. 2B) puso de manifiesto que Salmonella spp. se detectó con más frecuencia durante el verano y otoño, y Campylobacter spp. en primavera. Además, se observaron picos de mayor frecuencia relativa de diarreas de origen bacteriano en junio de 2008, mayo de 2011, septiembre de 2011 y agosto de 2012.

 

 

Se analizó también la evolución anual y la distribución estacional de los virus predominantes, observándose que Rotavirus fue más frecuente en el periodo 2008-2010 (Fig. 2A), disminuyendo significativamente desde entonces (p = 0,043). Al considerar la frecuencia de Rotavirus en función de la estación del año (Fig. 2B), se observó que el número de casos en invierno fue significativamente superior al resto de estaciones (p = 0,016), algo que no ocurrió con el resto de virus, especialmente con Adenovirus, que no presentó diferencias estacionales significativas. Además, también en este caso, se observaron picos de mayor frecuencia relativa de diarreas víricas en abril de 2008, y mayo-julio de 2009, por tanto, fuera del periodo invernal, aunque al comparar estas frecuencias con las observadas para los mismos meses en años diferentes, no se encontraron diferencias significativas (p = 0,406).

Respecto a los parásitos, en general, hubo una baja frecuencia relativa, que se mantuvo sin diferencias anuales ni estacionales significativas en todo el periodo de estudio, aunque se observó un pico en julio de 2008.

 

Discusión

En nuestro estudio, Rotavirus, Campylobacter spp. y Salmonella gastroentérica fueron, por este orden, los microorganismos más frecuentemente identificados en muestras de heces de pacientes con diarrea. En general, las infecciones bacterianas y víricas fueron más frecuentes en varones que en mujeres, en todos los rangos de edad, hecho que es común a lo observado por otros autores y que, en edades adultas, podría explicarse por la presencia de prácticas de riesgo más frecuentes en varones que en mujeres, como podrían ser el menor cuidado en la manipulación de alimentos o el mayor consumo de alimentos poco cocinados (5). Sin embargo, estas no podrían explicar la mayor frecuencia entre niños varones, ya que no se puede afirmar que, en edades precoces, existan prácticas de riesgo diferenciadas por sexo.

Diversos autores han señalado que, durante la infancia, estos tres microorganismos presentan las tasas de incidencia más elevadas (6). Como se ha constatado también en el presente trabajo, la mayor frecuencia de diarreas de origen vírico, especialmente por Rotavirus (incluidas coinfecciones frecuentes con Adenovirus), se produjo en niños menores de 2 años y, a partir de esa edad, predominaron las infecciones bacterianas. Entre estas últimas, y en edad pediátrica, la edad media de los pacientes con diarrea por Campylobacter spp. fue inferior a la de los pacientes con salmonelosis, como han demostrado otros trabajos (7), y esta diferencia también se observó en la población adulta.

La mayor parte de los procesos de diarrea en los que se obtuvo un resultado positivo tuvieron un origen extrahospitalario, porque el proceso clínico se originó en un entorno ambulatorio. Sin embargo, en pacientes menores de 2 años, las muestras de heces procedieron, fundamentalmente, de salas de hospitalización, bien porque a pesar de su inicio extrahospitalario el menor requirió ingreso, lo que es habitual debido a la escasa edad de los pacientes y a las características clínicas de la diarrea, que puede cursar con intensa deshidratación (8-10), o bien porque la diarrea vírica fue de origen nosocomial, lo que también es frecuente (11).

En cualquier caso, los pacientes con diarreas víricas, fuese cual fuese su etiología, precisaron, con más frecuencia, ingreso hospitalario, y la duración del ingreso, por término medio, fue más prolongada que las originadas por bacterias. Entre estas últimas, aunque fue más frecuente la hospitalización cuando la diarrea estuvo producida por Salmonella spp., sin embargo, la duración del ingreso, cuando este fue necesario, fue más duradero cuando la causa fue Campylobacter spp. Como otros autores han señalado, existe una característica disociación entre la alta frecuencia de diarreas por Campylobacter spp. y la baja necesidad de hospitalización, que contrasta con lo que ocurre con Salmonella spp. (12). Por su parte, la mayor duración de los ingresos hospitalarios de las diarreas por G. lamblia estuvo condicionada porque en el 75 % de los pacientes dicho ingreso fue intercurrente.

En el presente trabajo se observó, además, un incremento significativo de las diarreas por Campylobacter spp. y una disminución, también significativa, de las producidas por Rotavirus, ambas en los dos últimos años de estudio, mientras que las diarreas por Salmonella spp. se han mantenido. Si bien no existen trabajos previos, en nuestra misma área sanitaria, que nos puedan indicar si esta tendencia es actual o no, en las dos últimas décadas diversos estudios realizados en otras zonas de España han constatado que se ha ido produciendo un cambio epidemiológico, desde situaciones en las que las tasas de infección por Salmonella spp. eran superiores a las de Campylobacter spp. (13), a una situación completamente opuesta, con un incremento progresivo de la frecuencia de casos clínicos por esta última bacteria (12,14,15). En cualquier caso, este incremento se observó durante los dos últimos años y, debido a que no pudimos contrastar si fue debido a la existencia de brotes epidémicos, ya que no hubo datos registrados que permitieran asegurarlo con total veracidad (se observaron picos de mayor frecuencia de diarreas de origen bacteriano en mayo de 2011, septiembre de 2011 y agosto de 2012, que podrían corresponder a brotes, aunque no estaban documentados como tales), no podemos asegurar si esta será una tendencia mantenida en años posteriores o una situación puntual que podría revertir más adelante.

Por otro lado, en España, desde 2007, se comercializan dos vacunas frente a Rotavirus, compuestas por virus vivos atenuados y de administración oral (una monovalente, que contiene el serotipo G1P1A, y otra pentavalente, con los serotipos G1 a G4 y P1A), y que han demostrado su eficacia en diversos estudios (16-18). Aunque estas vacunas no han sido incluidas en el calendario vacunal, están recomendadas por diferentes sociedades científicas, como, muy especialmente, la Asociación Española de Pediatría, y es frecuente su prescripción por parte de los pediatras en niños menores de 6 meses, que recomiendan su adquisición a los padres, lo que, según algunos autores, se ha traducido en un incremento paulatino de la cobertura vacunal año a año (19) y se ha asociado a un descenso significativo de la incidencia de diarreas por Rotavirus y, sobre todo, de los ingresos hospitalarios por esta causa (8,19). Algunos autores, sin embargo, consideran que los datos de cobertura vacunal reales en nuestro país son difíciles de conocer, por lo que no sería posible establecer una relación causal definitiva (10).

En cuanto a la distribución estacional de las diarreas infecciosas más frecuentes, se ha detectado un patrón similar al encontrado por otros autores: Salmonella spp. se detectó con más frecuencia durante los meses de verano y otoño (13,20), Campylobacter spp. en primavera (5) y Rotavirus en invierno (8,19). Aunque es posible que los picos que se detectaron pudiesen corresponder con brotes epidémicos, no hubo datos registrados que permitieran asegurarlo con total veracidad.

Debido a que nuestro estudio se realizó de forma retrospectiva, a partir de los informes emitidos por el Servicio de Microbiología, una importante limitación fue que, en estos, en ocasiones, no constaban algunos datos demográficos relevantes de los pacientes (debido a que, a veces, no se incluyen en el vale de petición que se adjunta con la muestra, o, en el caso de solicitudes procedentes de Atención Primaria, a que no se pudo acceder electrónicamente a las historias clínicas), por lo que no se obtuvo una información completa referida a estos datos en la totalidad de los pacientes valorados. Sólo se pudo recabar información, aunque parcial, sobre datos como sexo, edad, procedencia comunitaria u hospitalaria de la muestra y servicio solicitante del estudio microbiológico. De la misma forma, aunque se intentó recoger información clínica relevante relacionada con el proceso clínico en cada uno de los episodios estudiados (como antecedentes personales de interés, características de las deposiciones, productos patológicos, presencia de dolor abdominal, fiebre, deshidratación, alteraciones neurológicas, alteraciones analíticas de tipo bioquímico y/o hematológico, etc.), no fue posible encontrar dicha información de forma sistemática, al no existir, en la mayor parte de las ocasiones, informe médico que la contenga, ni historia clínica que la detalle, estar el informe incompleto en los casos en que se pudo recoger algún dato, o no poder diferenciar si los datos clínicos o analíticos descritos en el informe se debían al proceso clínico que motivó la solicitud de análisis microbiológico y/o parasitológico o a otras patologías concomitantes. En este sentido, por ejemplo, en aquellos casos en los que se identificó el mismo microorganismo en dos o más muestras obtenidas con un intervalo superior a una semana, no se pudo determinar si esta situación era debida a una persistencia del microorganismo en el paciente o a una re-infección por el mismo microorganismo, puesto que no se dispuso de un estudio negativo entre ambas muestras, ni se encontraron datos clínicos que indicasen la evolución clínica del paciente durante este tiempo.

Además, otra limitación importante es que, al igual que ocurre con otros estudios, los pacientes con cuadros clínicos de diarrea y/o dolor abdominal no agudo a los que no se les solicitó, por parte de su médico, estudio microbiológico y/o parasitológico de heces, no quedan registrados, por lo que se subestiman los datos reales, que quedan condicionados, en gran medida, por la gravedad del proceso clínico. En cualquier caso, las cifras aportadas en el presente trabajo son comparables con las de muchos estudios, regionales, nacionales e internacionales, realizados en situaciones similares.

En conclusión, en nuestra área sanitaria, durante el periodo de estudio analizado, se produjo un incremento significativo de la frecuencia de diarreas por Campylobacter spp., y una disminución, también significativa, de las producidas por Rotavirus, mientras que se mantuvo la de los procesos por Salmonella spp. Así mismo, estos microorganismos presentaron una distribución estacional bien marcada. Serían necesarios nuevos estudios periódicos, en nuestra misma área, para confirmar definitivamente dichas tendencias y comprobar si se corresponden, realmente, con un cambio epidemiológico, o responden simplemente a situaciones puntuales.

 

 

Dirección para correspondencia:
Antonio Sorlózano Puerto
Departamento de Microbiología
Facultad de Medicina.
Universidad de Granada
Avda. Madrid, 11. 18012 Granada
e-mail: asp@ugr.es

Recibido: 28-08-2014
Aceptado: 03-11-2014

 

Bibliografía

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