NOTA CLÍNICA

 

Disfagia orofaríngea, un trastorno infravalorado en pediatría

Oropharyngeal dysphagia, an underestimated disorder in pediatrics

 

 

Esther Vaquero Sosa¹, Laura Francisco González¹, Andrés Bodas Pinedo¹, Cristina Urbasos Garzón² y Antonio Ruiz de León San Juan³

¹Unidad de Gastroenterología y Nutrición. Servicio de Pediatría. ²Servicio de Otorrinolaringología. ³Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La disfagia orofaríngea es una entidad clínica bastante frecuente en pacientes con problemas neurológicos, que puede conllevar complicaciones graves como las neumonías aspirativas y otras alteraciones como deshidratación o desnutrición por dificultades para la alimentación. Debe sospecharse en niños con fraccionamiento de la toma o ingestas prolongadas, tos o atragantamientos asociados a la alimentación, babeo continuo o sintomatología respiratoria de repetición. Para su diagnóstico, además de la exploración de la deglución, pueden hacerse pruebas complementarias como la prueba de deglución del agua, la de viscosidad-volumen (determina qué tipo de textura y cuánto volumen puede tolerar el paciente), la fibroendoscopia de la deglución y la videofluoroscopia (el gold estándar para el estudio de los trastornos de la deglución).
Requiere un abordaje multidisciplinar para asegurar un adecuado aporte oral de líquido y nutrientes, con mínimo riesgo de aspiración. Si estas dos condiciones no son posibles puede ser necesaria la alimentación por gastrostomía.

Palabras clave: Disfagia orofaríngea. Pediatría. Manejo. Neumonía aspirativa. Videofluoroscopia.

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ABSTRACT

Oropharyngeal dysphagia is a rather frequent clinical entity in patients with neurological problems that can lead to serious complications such as aspiration pneumonia and other disorders like dehydration or malnutrition due to feeding difficulties. It should be suspected in children with splitting of food intake or prolonged feeding, coughing or choking during feeding, continuous drooling or repeated respiratory symptoms. For the diagnosis, apart from the examination of swallowing, additional tests can be run like the water-swallowing test, the viscosity-volume test (which determines what kind of texture and how much volume the patient is able to tolerate), a fiberoptic endoscopy of swallowing or a videofluoroscopic swallow study, which is the gold standard for the study of swallowing disorders.
It requires a multidisciplinary approach to guarantee an adequate intake of fluids and nutrients with minimal risk of aspiration. If these two conditions cannot be met, a gastrostomy feeding may be necessary.

Key words: Oropharyngeal dysphagia. Pediatrics. Management. Aspiration. Pneumonia. Videofluoroscopy.

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Introducción

La deglución tiene tres fases: oral, faríngea y esofágica. La disfagia orofaríngea afecta a las dos primeras y es bastante frecuente en pacientes con problemas neurológicos (1). Pese a ello es una entidad habitualmente infravalorada en Pediatría, que puede tener repercusiones graves como deshidratación, desnutrición y complicaciones respiratorias. La valoración correcta del paciente permite confirmar el diagnóstico y diseñar el plan terapéutico adecuado a cada caso (2,3).

 

Caso clínico

Presentamos el caso de un niño de 7 años y 10 meses con antecedentes de citopatía mitocondrial (déficit de complejos I-III-IV de la cadena respiratoria) en tratamiento con vitaminas B1 y B6, carnitina, coenzima Q, clobazam y fenobarbital. El paciente fue remitido a la consulta de Gastroenterología y Nutrición Infantil para valoración por episodios de atragantamiento durante las comidas y varios ingresos por neumonía. En la anamnesis los padres referían que era alimentado con purés, pero presentaba accesos de tos y carraspeo al tragar. En la exploración física el paciente tenía buen estado general, sin signos de deshidratación ni de desnutrición, con datos antropométricos en percentiles adecuados para su edad y sexo. Como hallazgos patológicos presentaba hipotonía generalizada, apraxia fonoarticulatoria y de la deglución, e hipotonía de la musculatura oral con babeo constante. Resto de la exploración sin alteraciones.

Con todos los datos previos se estableció la sospecha de disfagia orofaríngea, y ante la ausencia de videofluoroscopia en el momento del estudio en nuestro centro, se le se realizó fibroendoscopia de la deglución (FEES) durante el test de deglución con diferentes volúmenes/texturas (Fig. 1). En reposo se apreciaban secreciones en vallécula, faringe y senos piriformes; tras administrar distintas consistencias y volúmenes teñidos con azul de metileno se concluyó que con 5 cc de textura néctar había reflejo deglutorio enlentecido y muy fraccionado sin reflejo tusígeno; el alimento se quedaba inicialmente en vallécula, faringe y senos piriformes (pasando posteriormente a esófago por gravedad). Con 5 cc de pudding (más espeso) se apreciaba penetración sin reflejo tusígeno; deglución fraccionada con acumulación en vallécula, faringe y senos piriformes; enlentecimiento del paso a esófago y déficit de apertura del esfínter esofágico superior.

 

 

En este paciente, debido a su patología neurológica de base, también se realizó una manometría de alta resolución (Fig. 2) para valorar la motilidad esofágica. Con dicha prueba se observaron hallazgos sugerentes de esfínter esofágico superior hipertenso con pobre bomba faríngea y ondas peristálticas normales alternando con contracciones de muy baja amplitud. La presión de reposo en el cuerpo esofágico era normal mientras que la del esfínter esofágico inferior se encontraba en el límite bajo de la normalidad.

 

 

Se estableció el diagnostico de disfagia orofaríngea de etiología neurógena y se procedió a un abordaje multidisciplinar. Se prescribió espesante para líquidos y dieta hipercalórica en forma de textura néctar, administrándolos en pequeños volúmenes, que fue lo que mostró menor riesgo de aspiración en las pruebas de deglución realizadas. Se recomendaron medidas generales como evitar dobles texturas y posturar al paciente durante las comidas (tronco erguido, hombros simétricos, cabeza ligeramente flexionada), y también se solicitó interconsulta a Logopedia para ejercicios de rehabilitación de la deglución.

La evolución en años posteriores ha sido favorable; presenta atragantamientos leves pero no ha vuelto a ingresar por neumonía aspirativa ni ha presentado otras complicaciones como deshidratación o desnutrición, por lo que no se ha considerado la realización de una gastrostomía.

 

Discusión

La afectación de la fase oral y faríngea de la deglución (disfagia orofaríngea) puede conllevar complicaciones graves como neumonías aspirativas y otras alteraciones como deshidratación y desnutrición por dificultades para la alimentación. Es muy importante identificar aquellos niños con riesgo de disfagia, realizar las pruebas complementarias adecuadas y establecer un manejo multidisciplinar (4).

La disfagia orofaríngea se ha de sospechar en niños con fraccionamiento de las tomas o ingestas prolongadas, tos o atragantamientos asociados a la alimentación, babeo continuo o sintomatología respiratoria de repetición (5). Es bastante más frecuente en recién nacidos pretérmino y en niños con patología neurológica de base (6), habiéndose descrito series con un 85 % de prevalencia en parálisis cerebral (7).

Ante la sospecha clínica se debe inspeccionar la fuerza y resistencia de lengua y de los maxilares, el sello palatogloso y el reflejo palatal. También es importante la exploración de la deglución; el test del agua pondrá de manifiesto signos sugerentes de disfagia orofaríngea como babeo, tos, disfonía o deglución fraccionada (8). La prueba de viscosidad-volumen consiste en la administración progresiva de diferentes texturas (néctar, miel, pudding), en volúmenes crecientes (5, 10 y 20 ml) según la eficacia y seguridad de la deglución (9). Estas pruebas se pueden realizar con pulsioximetría, viendo si se producen desaturaciones (más del 5 %) como dato indirecto de aspiración.

La fibroendoscopia de la deglución (FEES) es útil para visualizar la dinámica de la deglución, la penetración del bolo, el residuo faríngeo y la eficacia de los mecanismos de protección de la vía aérea. La videofluoroscopia se considera la técnica gold estándar, pero está disponible en muy pocos centros y la exploración ha de ser breve para evitar radiar excesivamente el tiroides (10). Consiste en el estudio dinámico de la deglución (incluyendo la fase oral, a diferencia de la FEES) mediante la administración del bolo marcado con contraste hidrosoluble (11). Además de confirmar el diagnóstico de disfagia también puede detectar aspiraciones silentes, que son bastante frecuentes en pacientes neurológicos y pueden pasar desapercibidas porque no producen síntomas ni desaturaciones (12,13). En un estudio reciente, la manometría de alta resolución combinada con impedancia también se ha considerado una técnica útil para valorar el riesgo de aspiración en pacientes con disfagia orofaríngea (14).

En la edad pediátrica este trastorno requiere un manejo multidisciplinar para asegurar que el niño recibe un adecuado aporte oral de líquido y nutrientes, con mínimo riesgo de aspiración. Si el paciente no puede consumir vía oral suficientes calorías para su adecuado crecimiento y desarrollo, de forma segura sin aspiraciones pulmonares, habrá que recurrir a la gastrostomía como tratamiento de elección (4,15). El volumen y la textura a administrar se determinarán según los resultados de la prueba de deglución realizada (fibroendoscopia nasal o videofluoroscopia), para minimizar así el riesgo de aspiración al árbol respiratorio (3,16). En este sentido también son importantes las medidas posturales durante la alimentación y los ejercicios para el fortalecimiento de la musculatura deglutoria (15).

En conclusión, la identificación precoz de la disfagia se basará en la historia clínica y la exploración de la deglución con test del agua o test volumen-viscosidad, confirmándose posteriormente por métodos diagnósticos como fibroendoscopia o videofluoroscopia. Una vez realizadas estas pruebas habrá que adecuar la ingesta para cubrir los requerimientos hídricos y nutricionales del niño, evitando el riesgo de aspiración a la vía aérea. Si no se consiguen estos objetivos se recurrirá a la realización de gastrostomía.

 

 

Dirección para correspondencia:
Esther Vaquero Sosa
Unidad de Gastroenterología y Nutrición.
Servicio de Pediatría.
Hospital Clínico San Carlos
C/ Doctor Martín Lagos, s/n.
28040 Madrid
e-mail: estvaqsos@yahoo.es

Recibido: 04-04-2014
Aceptado: 06-07-2014

 

Bibliografía

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