CARTAS AL EDITOR

Pseudoacalasia secundaria a infiltración de los pilares diafragmáticos por un tumor urotelial: aproximación diagnóstica con ecoendoscopia

Pseudoachalasia secondary to infiltration of the pillars of the diaphragm by an urotelial tumor: Diagnostic approach with endoscopic ultrasound

Palabras clave: Acalasia. Pseudoacalasia. Neoplasia. Trastorno motor esofágico. Ecoendoscopia.

Key words: Achalasia. Pseudoachalasia. Neoplasm. Esophageal motor disorder. Endoscopic ultrasound.

Sr. Editor:

A continuación describimos el caso de un varón de 58 años que padecía disfagia progresiva para líquidos y sólidos. Destacaba el antecedente de un tumor transicional de pelvis renal derecha diagnosticado tres años antes, tratado con nefrectomía. En la pieza quirúrgica había infiltración de la grasa pélvica, sin afectación de los márgenes quirúrgicos. Un mes después de la intervención, en una tomografía computarizada de seguimiento, se identificaron adenopatías retroperitoneales que se confirmaron con SPECT. Recibió cuatro ciclos gemcitabina y cisplatino. Tras comprobar la respuesta radiológica se completó el tratamiento con radioterapia, alcanzando la remisión de la enfermedad.

Tres años más tarde desarrolló disfagia progresiva para sólidos y líquidos, con pérdida de 4 kg de peso. También sufría episodios repetidos de vómitos con sensación de stop esofágico. La gastroscopia fue normal. La manometría esofágica era compatible con acalasia clásica. Ante la sospecha de una acalasia secundaria se continuó con el estudio etiológico. La tomografía puso de manifiesto un engrosamiento de los pilares del diafragma de carácter inespecífico. Por ecoendoscopia se confirmaron estos hallazgos, observando además signos de carcinomatosis peritoneal. Durante la exploración se realizó punción aspiración con aguja fina. La biopsia fue diagnóstica de recidiva de carcinoma urotelial. Posteriormente se colocó una sonda de nutrición enteral y además se administró una segunda línea de quimioterapia. Tras el segundo ciclo los síntomas mejoraron significativamente.

Discusión

La acalasia secundaria o pseudoacalasia es un trastorno motor esofágico que comprende el 2-4 % de los casos diagnosticados inicialmente con acalasia primaria (1). Los hallazgos clínicos, radiológicos y manométricos son habitualmente indistinguibles del trastorno primario. La causa más frecuente son las neoplasias originadas en la unión esófago-gástrica, pero se han descrito una gran variedad de orígenes (2-5). Las complicaciones postoperatorias del esófago distal y estómago proximal también se incluyen dentro de las causas benignas (6). Los posibles mecanismos fisiopatológicos son: infiltración directa con destrucción de las neuronas inhibitorias del plexo mientérico e interacción de sustancias humorales de origen neoplásico con el plexo esofágico sin evidencia de infiltración (síndrome paraneoplásico).

Algunos autores han sugerido varios criterios clínicos que deberían hacer sospechar un origen secundario: edad avanzada, síntomas de corta duración y pérdida de peso significativa. En estos casos estaría indicada una evaluación exhaustiva para descartar una causa secundaria de la patología esofágica (6). La ecoendoscopia se ha establecido como una herramienta útil en casos seleccionados (7). En la acalasia clásica, uno de los hallazgos ecoendoscópicos característicos es un ligero engrosamiento de la muscularis propria en el esófago distal. En la pseudoacalasia, este engrosamiento es habitualmente de mayor longitud que en el trastorno primario. Además esta técnica hace posible la detección de alteraciones submucosas y/o adenopatías, así como otras lesiones sospechosas de malignidad que no podrían ser accesibles mediante otras técnicas (8). Asimismo permite la obtención de material para alcanzar un diagnóstico definitivo. Esto condicionará el manejo terapéutico y el pronóstico en algunos casos. Este es el primer caso publicado de pseudoacalasia secundaria a una neoplasia urotelial. También se describe una nueva localización de la afectación tumoral, ya que la infiltración neoplásica de los pilares diafragmáticos no se había descrito previamente como mecanismo fisiopatológico de esta entidad.

Iago Rodríguez-Lago¹, Susana de-la-Riva¹, José Carlos Subtil¹,
María Dolores Lozano², José María López-Picazo³ y Miguel Muñoz-Navas^1
1 Departamento de Digestivo. Unidad de Endoscopia. ²Departamento de Anatomía Patológica.
³ Departamento de Oncología Médica. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona, Navarra

Bibliografía

1. Tracey JP, Traube M. Difficulties in the diagnosis of pseudoachalasia. Am J Gastroenterol 1994;89:2014-8.         [ Links ]

2. Lazaraki G, Nakos A, Katodritou E, Pilpilidis I, Tarpagos A, Katsos I. A rare case of multiple myeloma initially presenting with pseudoachalasia. Dis Esophagus 2009;22:E21-4.         [ Links ]

3. Ghoshal UC, Sachdeva S, Sharma A, Gupta D, Misra A. Cholangiocarcinoma presenting with severe gastroparesis and pseudoachalasia. Indian J Gastroenterol 2005;24:167-8.         [ Links ]

4. Choi MK, Kim GH, Song GA, Nam HS, Yi YS, Ahn KH. Primary squamous cell carcinoma of the liver initially presenting with pseudoachalasia. Gut Liver 2012;6:275-9.         [ Links ]

5. Lahbabi M, Ihssane M, Sidi Adil I, Dafr Allah B. Pseudoachalasia secondary to metastatic breast carcinoma mimicking radiation stenosis. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012;36:e117-21.         [ Links ]

6. Gockel I, Eckardt VF, Schmitt T, Junginger T. Pseudoachalasia: A case series and analysis of the literature. Scand J Gastroenterol 2005;40:378-85.         [ Links ]

7. Van Dam J. Endosonographic evaluation of the patient with achalasia. Endoscopy 1998;30(Supl. 1):A48-50.         [ Links ]

8. Ziegler K, Sanft C, Friedrich M, Gregor M, Riecken EO. Endosonographic appearance of the esophagus in achalasia. Endoscopy 1990;22:1-4.         [ Links ]