EDITORIAL

 

¿Quo vadis, NICE?

 

 

Joaquín Cubiella

Servicio de Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Instituto de Investigación Biomédica Ourense, Pontevedra y Vigo

 

 

El diagnóstico y manejo de las lesiones protruidas y planas colónicas se basa en la resección endoscópica y el diagnóstico histológico posterior. La información obtenida con los hallazgos endoscópicos e histológicos permite determinar la presencia de adenocarcinomas precoces en las lesiones, el riesgo de presentar lesiones metacrónicas en el futuro y la necesidad y el tipo de vigilancia posterior (1,2). Sin embargo, la detección de lesiones colónicas, tanto adenomas como lesiones serradas, es muy frecuente en nuestro medio. En población asintomática sometida a cribado con colonoscopia directa se detectó una lesión adenomatosa en el 31,8% y una lesión serrada en el 20,8% (el 87% sólo lesiones hiperplásicas) (3). Por otra parte, hasta la mitad del coste del procedimiento está en relación con el diagnóstico histológico (4).

La mayor parte de los individuos presentan lesiones colónicas de tamaño inferior a los 5 mm (diminutas). En estas lesiones, la probabilidad de detectar un adenocarcinoma invasivo o una lesión avanzada es reducida y existe una proporción superior de lesiones hiperplásicas (5). Hipotéticamente, el diagnóstico óptico de la histología permitiría evitar el análisis histológico de las lesiones diminutas ("resect and discard"), dar recomendaciones de vigilancia endoscópica post-polipectomía inmediatamente tras el procedimiento endoscópico y dejar in situ aquellas lesiones no adenomatosas en recto-sigma ("leave in situ"). En este sentido, el diagnóstico óptico reduciría los costes asociados al diagnóstico histológico y los riesgos asociados a la resección endoscópica. Sin embargo, se deben cumplir unos requisitos mínimos para su uso habitual. La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), a través de un comité creado para la evaluación de nuevas tecnologías, ha establecido los requisitos mínimos de las diferentes tecnologías para poner en marcha estas estrategias. Para la estrategia "leave in situ" la predicción de la histología basada en diagnóstico óptico debe tener un valor predictivo negativo del 90% para adenomas. Para la estrategia "resect and discard" debe haber un 90% de acuerdo entre las recomendaciones de intervalo de seguimiento basado en diagnóstico óptico y las basadas en la evaluación histopatológica de los pólipos (6).

En las últimas décadas, se han desarrollado diversas tecnologías ópticas para evaluar los patrones de criptas glandulares y vasculares con el objetivo de determinar la histología. Sin embargo, la necesidad de endoscopios con magnificación (no ampliamente disponibles), el uso de tinción con colorantes (que puede hacer más laboriosa la exploración) y la necesidad de experiencia por su relativa complejidad han hecho que su uso no se haya generalizado en nuestro medio (7). La clasificación internacional NICE (Narrow band imaging International Colorectal Endoscopic classification) intenta superar estas limitaciones. Esta clasificación está diseñada para utilizarse con endoscopios de alta definición que dispongan de narrow band imaging, con o sin magnificación. Además de no requerir tinciones adicionales, unifica diferentes criterios y clasificaciones previamente utilizados y simplifica las categorías diagnósticas en las tres clínicamente más relevantes: NICE tipo 1 (lesión hiperplásica), NICE tipo 2 (adenoma o adenocarcinoma superficial) y NICE tipo 3 (adenocarcinoma con invasión submucosa) (8).

El estudio del Dr. Sola-Vera y cols. (9), publicado en este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas, analiza si la clasificación NICE cumple los requerimientos mínimos establecidos por la ASGE en un ámbito clínico habitual para el diagnóstico de la histología adenomatosa. Tras un entrenamiento en la técnica, los endoscopistas participantes en el estudio evaluaron 311 lesiones menores de 10 mm (216 diminutas) en 195 pacientes. En este estudio, la precisión diagnóstica de la clasificación NICE para el diagnóstico de adenoma fue limitada en las lesiones diminutas: sensibilidad 59%, especificidad 92% y valor predictivo negativo 48%; claramente inferior a las recomendaciones establecidas por la ASGE para la estrategia "leave in situ". En cambio, la concordancia con las recomendaciones de seguimiento tras el diagnóstico histológico fue del 92,2% y 93,3% para la Guía Europea de Calidad en la Colonoscopia de Cribado y la guía de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy, respectivamente (1,2). Aunque en este caso la clasificación NICE cumple el requisito mínimo de acuerdo para llevar a cabo la estrategia "resect and discard", se debe recordar que en el estudio se pudieron establecer las recomendaciones de seguimiento en 90 de los 195 pacientes incluidos, lo cual limita sensiblemente su aplicabilidad clínica.

Las conclusiones del estudio deben limitarse al uso de la clasificación NICE en los pólipos diminutos para la predicción de la histología adenomatosa. En este sentido, los resultados publicados previamente son contradictorios. Si bien la clasificación NICE y el NBI tienen una elevada precisión para el diagnóstico de la histología adenomatosa, su precisión se reduce sensiblemente en ámbitos no académicos (10-13), tal como ocurre en el estudio de los Dres. Sola-Vera y cols. (9). Por este motivo, sólo se puede recomendar su uso en unidades donde los endoscopistas hayan realizado el entrenamiento requerido, realizado la curva de aprendizaje, evaluado sus resultados y confirmado que alcanzan los requisitos mínimos establecidos. Queda fuera del ámbito de este estudio la evaluación de la precisión diagnóstica de la clasificación NICE para la detección de adenocarcinoma invasivo (NICE 3) y su grado de invasión (14). En este sentido se requieren estudios multicéntricos que evalúen la reproducibilidad de la clasificación NICE en este escenario. Existen dos limitaciones adicionales de la clasificación NICE para su uso clínico: no permite la detección de histología avanzada (vellosa o displasia de alto grado) y, sobre todo, no permite discriminar a los adenomas sésiles serrados. Así, en un estudio publicado recientemente, el 61% de los adenomas serrados eran clasificados como adenomas y el 37% restante como hiperplásicos (15).

 

Bibliografía

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6. Rex DK, Kahi C, O'Brien M, et al. The American Society for Gastrointestinal Endoscopy PIVI (Preservation and Incorporation of Valuable Endoscopic Innovations) on real-time endoscopic assessment of the histology of diminutive colorectal polyps. Gastrointest Endosc 2011;73:419-22.         [ Links ]

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15. Kumar S, Fioritto A, Mitani A, et al. Optical biopsy of sessile serrated adenomas: Do these lesions resemble hyperplastic polyps under narrow-band imaging? Gastrointest Endosc 2013;78:902-9.         [ Links ]