TRABAJOS ORIGINALES

 

Valores de referencia de manometría esofágica de alta resolución mediante sistema de perfusión

Normal values for water-perfused esophageal high-resolution manometry

 

 

Diego Burgos-Santamaría, Almudena Marinero, Carlos Miguel Chavarría-Herbozo, Teresa Pérez-Fernández, Teresa R. López-Salazar y Cecilio Santander

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Instituto de Investigación Princesa (IIS-IP) y Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD). Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Antecedentes: los valores de referencia de la manometría esofágica de alta resolución mediante sistema de perfusión aún no han sido establecidos en nuestro medio, a pesar de su empleo generalizado en múltiples Unidades de Motilidad y la recomendación de determinar valores de referencia propios de cada Unidad en función de sus equipos. Actualmente se utilizan como referencia los valores de normalidad de la manometría de alta resolución en estado sólido.
Objetivos: el objetivo de este estudio es establecer los valores de normalidad para la manometría de alta resolución de perfusión de 22 canales a partir del análisis de la motilidad esofágica de individuos sanos.
Métodos: se incluyeron 16 voluntarios sanos, sin patología digestiva ni síntomas esofágicos, a los que se realizó una manometría de alta resolución mediante sistema de perfusión de 22 canales.
Resultados: los datos vienen referidos como la media y el rango comprendido entre los percentiles 5 y 95. Los percentiles 5 y 95 de cada uno de los parámetros fueron de 40-195 mmHg para la presión de reposo del esfínter esofágico superior (PRESS), 30-115 mmHg para la presión residual del esfínter esofágico superior (PResEES), 2,4-7,1 cm/s para la velocidad de frente contráctil (VFC), 285-2.820 mmHg.s.cm para la integral contráctil distal (ICD), 6,1-10,9 s para la latencia distal (LD), 7-19 mmHg para la presión intrabolo (PIB), 2-20 mmHg para la presión de relajación integrada a los 4 segundos (PRI4s) y 5-54 mmHg para la presión de reposo del esfínter esofágico inferior (PREEI). Los percentiles 5 y 95 del acortamiento esofágico (aE) fueron 0,3-1,3 cm y del ascenso del esfínter esofágico inferior (aEEI) 0,1-1,2 cm.
Conclusión: los rangos de normalidad obtenidos mediante sistema de perfusión de 22 canales para los parámetros manométricos más importantes (PRI4s, LD, VFC) son similares a los previamente publicados con equipos de perfusión, existiendo variaciones pequeñas, pero significativas, respecto a los valores establecidos por equipos de estado sólido.

Palabras clave: Manometría esofágica de alta resolución. Valores de normalidad. Unión gastroesofágica.

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ABSTRACT

Background: Normal values for water-perfused esophageal high-resolution manometry have still not been established in our environment, despite its generalized use and the recommendation to determine reference values for each Motility Unit based on their equipment. Normal values established with solid-state high-resolution manometry are currently being used as reference values for water-perfused high-resolution manometry.
Objectives: To obtain normal values for water-perfused esophageal high-resolution manometry, based on the esophageal motility analysis of healthy subjects.
Methods: 16 healthy volunteers without history of digestive complaints or esophageal symptoms were included. 22-channel water-perfused high-resolution manometry was performed.
Results: Normal values were calculated as 5^th-95^th percentile ranges for the following parameters; upper esophageal sphincter resting pressure (UESRP) (40-195 mmHg); upper esophageal sphincter residual pressure (UESResP) (30-115 mmHg), contractile front velocity (CFV) (2.4-7.1 cm/s), distal contractile integral (DCI) (285-2820 mmHg.s.cm), distal contraction latency (DL) (6.1-10.9 s), intrabolus pressure (IBP) (7-19 mmHg), integrated relaxation pressure (IRP 4s) (2-20 mmHg), lower esophageal sphincter resting pressure (LESRP) (5-54 mmHg), esophageal shortening (Es) (0.3-1.3 cm) and lower esophageal sphincter lift (LESL) (0,1-1,2 cm).
Conclusion: Normal values for the most important parameters (such as IRP 4s, DL and CFV), obtained using a 22-channel water-perfused system resemble previously published data from other perfusion devices. However, there exist small but significant variations compared with values established with solid-state high-resolution manometry. Thus, when using water-perfused catheters, caution is required when normative values are used that were established with solid-state catheters.

Key words: High-resolution manometry. Normal values. Esophagogastric junction. Water-perfused manometry.

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Introducción

Actualmente existen dos sistemas de manometría de alta resolución: manometría de alta resolución de perfusión (MAR-p) y manometría de alta resolución de estado sólido (MAR-s) (1). Los equipos de MAR-p emplean catéteres esofágicos que disponen de varios canales distribuidos a lo largo del mismo, abiertos a la luz del esófago mediante orificios laterales. Cada canal está conectado a un transductor externo que registra los cambios de presión. Mediante una bomba neumática hidroneumocapilar se genera un flujo de agua continuo a través del catéter, a presión y velocidad constantes (determinadas por el fabricante para cada equipo y tipo de sonda). Cuando algún orificio del catéter es ocluido (por ejemplo, por un aumento de presión en la luz esofágica secundario a una contracción del músculo esofágico), la presión de agua dentro del capilar es transmitida al transductor externo correspondiente (2). El transductor transforma el cambio de presión en una señal eléctrica, que es procesada y convertida en una imagen témporo-espacial en la pantalla del ordenador. Se denomina topografía de presión esofágica a la combinación de la MAR y la representación gráfica témporo-espacial de la presión intraesofágica (3,4). El registro de presiones intraluminales se hace continuo en el espacio por interpolación entre sensores muy próximos, permitiendo la medición de la relajación de la unión esófago-gástrica (UEG) y de cada uno de sus componentes (esfínter esofágico inferior, diafragma crural, presión del bolo alimentario). Los primeros catéteres de perfusión contaban con pocos sensores de presión, muy espaciados entre sí y de gran calibre, lo que se traducía en registros de presiones de localización imprecisa y dificultades para detectar cambios presivos rápidos. Estas limitaciones fueron solventándose progresivamente al añadir más canales y reducir el calibre de la sonda de registro.

La MAR-s emplea catéteres con sensores de presión electrónicos o transductores internos. Los equipos de MAR-s actuales constan de 36 sensores circunferenciales que aportan una alta tasa de respuesta y permiten estudiar con detalle el esfínter esofágico superior (EES), la UEG, así como alteraciones motoras menores (5). Los valores de normalidad establecidos en la clasificación de Chicago fueron definidos por MAR-s (6-8). No obstante, el coste de los equipos de MAR-s se impone como una limitación para su empleo generalizado. La MAR-p se caracteriza por la durabilidad y el menor coste de los equipos. Sin embargo, los catéteres de perfusión requieren un tiempo de preparación considerable antes de cada estudio y su precisión es inferior a la MAR-s. Recientemente se han desarrollado catéteres de perfusión de 36 canales que obtienen perfiles presivos de una calidad equiparable a la MAR-s (9).

Durante la deglución puede producirse un acortamiento esofágico debido a la contracción de las fibras musculares longitudinales de cuerpo esofágico, desplazándose la UEG proximalmente uno o más centímetros por encima del hiato diafragmático. Al completar la deglución la UEG retorna a su posición normal por debajo del diafragma debido a la elasticidad intrínseca de la membrana frenoesofágica (10). Por tanto, existe un balance entre las fuerzas que desplazan el esófago a través del hiato esofágico y las estructuras de soporte que tratan de mantener la UEG en su posición anatómica normal. La longitud del cuerpo esofágico es medida de forma indirecta mediante MAR localizando el borde inferior del EES y el borde superior del EII. En este estudio también se analizan los valores de normalidad del acortamiento esofágico (aE) y del ascenso del esfínter esofágico inferior (aEEI), parámetros que reflejan la contracción del músculo longitudinal esofágico y pueden ayudar a conocer mejor la fisiopatología de los trastornos motores (11-13).

Paradójicamente, aunque la MAR-p es muy empleada en la práctica clínica habitual, sus valores de normalidad aún no han sido establecidos en nuestro medio. A día de hoy, al realizar pruebas con equipos de perfusión se utilizan como referencia los rangos de normalidad de la MAR-s. Varios trabajos recientes demuestran que al emplear sistemas de MAR-p los datos obtenidos en sujetos sanos pueden diferir de las referencias establecidos por MAR-s. Zavala-Solares y cols. emplearon sondas de perfusión de 22 canales, determinando valores significativamente menores de PREES, ICD, VFC, PREEI y PRI4s en comparación sondas de estado sólido (14). Posteriormente, Capovilla y cols. también encontraron valores significativamente menores de PREES, PRI4s, ICD y VFC al emplear equipos de perfusión de 24 canales (15). Recientemente, Ortiz y cols. evidenciaron que los valores límite de PRI4s para definir acalasia deberían ser significativamente menores cuando se utilizan sistemas de MAR-p (16).

El intento más reciente de establecer valores de referencia en la MAR-p es de Kessing y cols., en Ámsterdam, a partir del estudio comparativo de población sana con MAR-s y MAR-p con los nuevos catéteres de 36 canales (17,18). El objetivo principal de nuestro estudio es establecer los valores de normalidad de los parámetros definidos por la clasificación de Chicago, para la MAR-p de 22 canales, el sistema más empleado en nuestro medio.

 

Material y métodos

Sujetos

Se incluyeron en el estudio 16 individuos sanos mayores de 18 años, sin patología digestiva diagnosticada y a los que se realizó un cuestionario específico para descartar sintomatología esofágica. Todos ellos accedieron voluntariamente a la realización de una MAR-p de 22 canales, firmaron un consentimiento informado específico y se procedió de acuerdo a los principios de la Declaración de Helsinki.

Equipo

Se empleó un catéter esofágico de silicona de 4 mm de diámetro externo, con 22 canales por los que circulaba agua bidestilada a un flujo constante de 0,6 ml/min. Los canales del catéter quedan abiertos al exterior en orificios laterales, orientados radialmente y separados entre sí 1 cm en las zonas correspondientes al registro de las presiones esfinterianas y 2 cm en el resto de zonas del cuerpo esofágico. Cada orificio actúa de sensor manométrico, situándose los sensores distales en el estómago durante la prueba. El conjunto así formado ofrece un bajo flujo constante con mínima distensibilidad, lo que facilita la detección de cualquier cambio de presión en la luz esofágica por la diferencia en la resistencia al flujo. Los canales se conectan en su extremo proximal a transductores externos que transforman las variaciones de presión en señales eléctricas. Un sistema informático amplifica, digitaliza y transforma las señales eléctricas en registros gráficos continuos espacio-tiempo. Los datos obtenidos por este sistema posteriormente fueron analizados mediante un software específico (Sistema Solar GI Manometry -Medical Measurement Systems- MMS) (Enschede, The Netherlands).

Método

Para realizar cada una de las MAR-p se calibraba a cero el catéter a presión atmosférica. A continuación se introducía por una de las fosas nasales, progresándolo con la ayuda de las degluciones del paciente hasta situar los 3 sensores distales en la cavidad gástrica. Las señales manométricas se registraban a una frecuencia de 20 Hz. Con el paciente en decúbito supino se le solicitaba que realizase 10 degluciones líquidas de 5 ml de suero salino fisiológico a intervalos de 30 s. Posteriormente, el paciente permanecía unos segundos en espiración forzada para registrar la presión de reposo espiratoria del esfínter esofágico inferior intrínseco, sin la participación del anillo diafragmático. Por último, se realizaba el test de degluciones múltiples con 100 ml de agua para aumentar la sensibilidad diagnóstica en disfunciones del EEI y otros trastornos motores del cuerpo esofágico.

Análisis de los datos

Los datos obtenidos en cada una de las MAR-p se analizaron según el algoritmo recomendado por la clasificación de Chicago. Se determinaron los parámetros manométricos del esfínter esofágico superior (presión de reposo del esfínter esofágico superior, presión residual del esfínter esofágico superior), del esófago (velocidad de frente contráctil, integral contráctil distal, latencia distal, presión intrabolo) y de la UEG (presión basal del esfínter esofágico inferior, presión de relajación integrada a los 4 s, acortamiento esofágico, ascenso del esfínter esofágico inferior). La presión de reposo del esfínter esofágico superior (PREES) y la presión residual del esfínter esofágico superior (PResEES) se obtuvieron automáticamente, situando los marcadores específicos del software sobre el trazado del EES en un periodo de ausencia de deglución y durante su relajación al inicio de la deglución respectivamente. La velocidad del frente contráctil (VFC) se definió como la pendiente de la recta tangente al contorno isobárico de 30 mmHg, entre el valle presivo proximal (P) y el punto de deceleración contráctil (PDC). El PDC se estableció como el punto de inflexión del contorno isobárico de 30 mmHg en el que la velocidad de propagación disminuye, localizando la ampolla epifrénica. La latencia distal (LD) se definió como el intervalo de tiempo entre la relajación deglutoria del EES y el PDC. La integral contráctil distal (ICD) se obtuvo del producto de la amplitud por la duración por la longitud de la contracción esofágica distal desde P hasta el valle presivo distal (D), excluyendo presiones inferiores a 20 mmHg. La presión de reposo del esfínter esofágico inferior (PREEI) se determinó automáticamente situando el marcador específico sobre el trazado de la UEG durante en un periodo de ausencia de deglución. La presión integrada de relajación a los 4 segundos (PRI4s) se definió como la media de la presión de relajación de la UEG durante 4 s, contiguos o no contiguos, en la ventana de 10 s que siguen a la relajación deglutoria del EES. La presión intrabolo (PIB) se cuantificó desde el borde de la contracción del segmento distal del cuerpo esofágico hasta la unión esófago-gástrica. Se trata de un parámetro que permite evaluar si existe cierto grado de obstrucción funcional a nivel de la unión esófago-gástrica. A medida que el frente de la onda contráctil se acerca a la unión esófago-gástrica, la magnitud de la PIB se aproxima a la presión integrada de la relajación de la UEG. El acortamiento esofágico (aE) se definió como la reducción máxima de la longitud del cuerpo esofágico durante las degluciones. Se calculó la diferencia entre la longitud máxima del cuerpo esofágico (en condiciones basales) y la longitud mínima (generalmente durante las degluciones). El ascenso del EEI (aEEI) se refiere al desplazamiento proximal del EEI, consecuencia del acortamiento esofágico. Se calculó como la diferencia máxima de la distancia desde los orificios nasales hasta el borde inferior del EEI, en reposo y durante el acortamiento esofágico.

Análisis estadístico

Se determinó la media de cada uno de los parámetros ± DE, mediana (P50) y los percentiles 5, 25, 75 y 95. Los valores de referencia se establecieron como el intervalo comprendido entre el percentil 5 y el percentil 95 de cada parámetro.

 

Resultados

Sujetos

Se realizó una MAR-p a los 16 voluntarios sanos (edad media 39 ± 11,6 años, 56% mujeres, 44% hombres) sin incidencias. Dos sujetos (13%) presentaron alteraciones peristálticas del cuerpo esofágico, uno de ellos peristalsis disminuida con defectos peristálticos grandes y otro peristalsis disminuida con defectos peristálticos pequeños. Ambos se incluyeron en el análisis de los datos en base a múltiples estudios que demuestran que los defectos peristálticos son habituales en población sana (19-23). La reciente versión 3.0 de la clasificación de Chicago (8) establece que únicamente deben tenerse en cuenta defectos peristálticos mayores de 5 cm, presentes hasta en el 14% de sujetos con disfagia y sólo en el 4% de individuos asintomáticos. Los catorce sujetos restantes (87%) presentaron peristalsis del cuerpo esofágico intacta. Un sujeto (6%) cumplió criterios manométricos de obstrucción al flujo de la UEG, incluyéndose en el análisis estadístico al no presentar síntomas digestivos altos. Otros trabajos también han encontrado individuos sanos que cumplían criterios manométricos de obstrucción al flujo de la UEG (24). En ningún sujeto se objetivaron alteraciones peristálticas mediante el test de las degluciones múltiples.

Valores normales para MAR-p de 22 canales

Los valores obtenidos para cada unos de los parámetros del EES, del cuerpo esofágico y de la UEG quedan recogidos en la tabla I. El rango entre los percentiles 5 y 95 para la PReEES fue de 40-195 mmHg y para la PResEES de 30-115 mmHg. El rango entre P5-P95 de la VFC fue de 2,4-7,1 cm/s, de la ICD fue de 285-2.820 mmHg.s.cm y de la LD de 6,1-10,9 s. El rango entre P5-P95 de la PRI4s fue de 2-20 mmHg y el de la PREEI fue de 5-54 mmHg. El rango entre P5-P95 del aE fue de 0,3-1,3 cm y el aEII fue de 0,1-1,2 cm.

 

 

Discusión

El presente estudio establece valores de referencia para la MAR-p de 22 canales por primera vez en España. El tamaño del área asistencial de nuestro centro, la disponibilidad de medios ajustada y la ausencia de financiación, se tradujeron en un tamaño muestral limitado a 16 sujetos. Se interpretaron como valores normales los rangos comprendidos entre los percentiles 5 y 95 para cada parámetro. En la tabla II quedan recogidos los valores obtenidos en diferentes estudios para los parámetros más relevantes.

 

 

En el análisis de la UEG, el límite superior obtenido para la PRI4s es de 20 mmHg, cifra similar a los 18,8 mmHg determinados por Kessing y cols. (17) mediante MAR-p de 36 canales y significativamente mayor que los 15 mmHg establecidos por la clasificación de Chicago (6). El rango de valores obtenido para la PREES es más amplio que otros trabajos publicados recientemente, siendo el percentil 95 de 54 mmHg.

En lo que respecta a los parámetros esofágicos, los valores de normalidad obtenidos para la ICD son llamativamente menores que los criterios de referencia empleados hasta la fecha, hecho que ya se objetivó en otros estudios de MAR-p (14-16) y en el estudio comparativo de MAR-p y MAR-s de Kessing y cols. (17). La experiencia acumulada en estos trabajos sugiere que parte de las diferencias de estas medidas sería atribuible a la variabilidad regional, interindividual, e incluso individual, dependiendo del momento en el que se realice la manometría (25,26). Los rangos de referencia obtenidos para la VFC y la LD son prácticamente superponibles a los publicados en otros estudios de MAR-p (14-16). Al compararlos con la clasificación de Chicago, el límite superior de la VFC es similar (7,1 cm/s vs. 7,5 cm/s en Chicago), pero el límite inferior de la LD es significativamente mayor (6,1 s vs. 4,5 s en Chicago).

Los rangos de valores obtenidos para los parámetros que estudian el EES no presentan una buena concordancia con los estudios más recientes. La horquilla de normalidad de la PREES es más estrecha (40-195 mmHg) que la publicada hasta la fecha, mientras que la PResEES presenta valores llamativamente mayores, tanto el límite superior como el límite inferior. Parte de estas diferencias se explicaría por la menor resolución de la sonda de 22 canales para estudiar el EES respecto a la sonda de 36 canales. También ha de tenerse en cuenta la variabilidad considerable de estos valores en las diferentes series realizadas con equipos equivalentes. A medida que aumente la disponibilidad de los equipos de MAR-p de 36 canales y MAR-s, deberían realizarse más estudios para definir de forma precisa los valores de referencia de los parámetros del EES.

Adicionalmente, se determinaron por primera vez los valores de normalidad del aE y el aEII, debido al protagonismo creciente que están adquiriendo a la hora de perfilar algunos trastornos motores. Son necesarios más estudios que cuantifiquen ambos parámetros dentro de cada trastorno específico, con el fin de establecer su papel en el diagnóstico de la patología esofágica y en la elección de tratamientos.

En conclusión, los valores obtenidos con MAR-p de 22 canales para los parámetros de mayor trascendencia diagnóstica (PRI4s, LD, VFC) son similares a los previamente publicados con equipos de perfusión. No obstante, existen variaciones pequeñas pero significativas respecto a los valores establecidos por MAR-s. Deben de tenerse presentes si se emplean equipos de MAR-p junto con valores de referencia establecidos por MAR-s. Este hecho, así como la mayor variabilidad del resto de parámetros, apoyan la recomendación de que cada Unidad de Motilidad establezca unos valores de normalidad adaptados a la realidad de sus equipos y a la población a la que asisten.

 

 

Dirección para correspondencia:
Diego Burgos-Santamaría. Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario de La Princesa.
Instituto de Investigación Princesa (IIS-IP) y Centro de Investigación Biomédica
en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD).
C/ Diego de León, 62.
28006 Madrid
e-mail: diegoburgossantamaria@gmail.com

Recibido: 25-12-2014
Aceptado: 17-02-2015

 

 

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