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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.107 n.6 Madrid Jun. 2015

 

CARTAS AL EDITOR

 

Pileflebitis y abscesos hepáticos secundarios a apendicitis aguda evolucionada

Pylephlebitis and liver abscesses secondary to acute advanced appendicitis

 


Palabras clave: Apendicitis. Absceso hepático. Pileflebitis (trombosis).

Key words: Appendicitis. Liver abscess. Pylephlebitis (thrombosis).


 

Sr. Editor:

Actualmente la apendicitis aguda evolucionada con complicaciones como la pileflebitis (tromboflebitis séptica mesentérico-portal) y/o abscesos hepáticos son excepcionales.

 

Caso clínico

Varón de 53 años que consultó por distensión, dolor abdominal y malestar general de un mes de evolución. Presentaba regular estado general, fiebre, hipotensión, molestias en hemiabdomen derecho y hepatomegalia. La analítica mostró leucocitosis de 33000x10^6/L, colestasis disociada y ácido láctico de 43,7 mg/dL. Se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal que objetivó trombosis portal y mesentérica, abscesos hepáticos múltiples y proceso inflamatorio en fosa iliaca derecha (FID) sugestivo de apendicitis aguda (Fig. 1). Se inició tratamiento antibiótico con Meropenem® y según hemocultivos (Eschericia coli multisensible y Bacteroides fragilis) se desescaló a Ceftriaxona®-Metronidazol®. Inicialmente se decidió actitud no quirúrgica y descoagulación con heparina de bajo peso molecular.

 

 

Durante los primeros días presentó ascitis con características de trasudado y cultivo negativo y aparición de circulación colateral cutánea abdominal. Se orientó como ascitis en contexto de trombosis portal (presinusoidal) ya que el paciente no presentaba datos orientativos de enfermedad hepática crónica subyacente. Se inició tratamiento deplectivo y seroalbúmina con buena respuesta.

La TC de control al mes mostraba mejoría radiológica global, sin cambios significativos de la trombosis.

Se decidió el alta hospitalaria a las cinco semanas, con anticoagulación oral y amoxicilina ácido clavulánico un mes más. En la TC de control a los seis meses se objetivó persistencia de la trombosis por lo que se decidió mantener la anticoagulación. Actualmente sigue controles periódicos en consultas externas.

 

Discusión

Aunque la apendicitis aguda es una urgencia frecuente (7%) (1), hoy en día, son excepcionales los casos (2,3) en que se diagnostica tan evolucionada. El diagnóstico clínico de un cuadro de pileflebitis puede pasar desapercibido cuando hay otro proceso séptico abdominal, siendo la TC abdominal la mejor herramienta diagnóstica (2,3).

El tratamiento de esta entidad incluye 3 pilares:

1. Control del foco séptico abdominal. La cirugía es considerada de elección en el tratamiento de la apendicitis aguda (4,5), sin embargo el manejo conservador sin cirugía está contemplado en casos de apendicitis evolucionadas (plastrón y/o absceso intraabdominal). Algunos grupos (6) describen mejores resultados con una actitud médica conservadora única. Aún así, no se ha podido demostrar la superioridad del manejo conservador médico exclusivo en apendicitis evolucionadas.

2. Resolución de los abscesos hepáticos mediante antibióticos empíricos endovenosos durante 2 semanas (sabiendo que E. coli y B. fragilis se aíslan con mayor frecuencia en estos casos) asociados a antibióticos orales 4-6 semanas más (7) (ajustados según antibiograma), valorando la necesidad de drenaje percutáneo.

3. Tratamiento de la pileflebitis (trombosis venosa portal aguda) mediante anticoagulación precoz. Un estudio reciente (8) describe una evolución más favorable en los pacientes que reciben anticoagulación precoz comparados con los que únicamente reciben antibiótico. Parece que el uso de antibióticos asociados a anticoagulación parece acelerar el proceso de recanalización (9). Las tasas de recanalización completa de la trombosis portal (TP) tratada con anticoagulación son del 22-45% mientras que las de recanalización parcial son del 15-35% (10).

Por último, destacar que el manejo de estos pacientes es complejo, precisando de un equipo multidisciplinar.

 

Anna Serracant Barrera1, Heura Llaquet Bayo1, Jordi Sánchez Delgado2,3,
Andreu Romaguera Monzonis1, Blay Dalmau Obrador2, Natàlia Bejarano González1,
Ana María Navas Pérez4,5, Eva Llopart Valdor4,
Francisco Javier García Borobia1 y Salvador Navarro Soto1

1Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo.
2Servicio de Aparato Digestivo. Unidad de Hepatología. Hospital de Sabadell.
Corporació Sanitària Parc Taulí. Institut Universitari Parc Taulí - Universitat Autònoma de Barcelona.
3Centro de Investigación Biomédica en Red de enfermedades hepáticas y digestivas (CIBERehd).
4Área de Críticos. Hospital de Sabadell. Corporació Sanitària Parc Taulí.
Institut Universitari Parc Taulí - Universitat Autònoma de Barcelona.
5Centro de Investigación Biomédica en Red de enfermedades respiratorias (CIBERes)

 

Bibliografía

1. Tellado JM, Sitges-Serra A, Barcenilla F, et al. Pautas de tratamiento antibiótico empírico de las infecciones intraabdominales. Emergencias 2005;17:221-7.         [ Links ]

2. Álvarez M, Rodrigo S, González JJ, et al. Pileflebitis tras apendicitis aguda. Rev Esp Enferm Dig 2007;99:49-60.         [ Links ]

3. Granero P, Raposo L, Moreno M, et al. Pileflebitis como complicación de apendicitis aguda. Rev Esp Enferm Dig 2010;102:144-8.         [ Links ]

4. Ruffolo C, Fiorot A, Pagura G, et al. Acute appendicitis: What is the gold standard of treatment? World J Gastroenterol 2013;19:8799-807.         [ Links ]

5. Ansaloni L, Catena F, Coccolini F, et al. Surgery versus conservative antibiotic treatment in acute appendicitis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Digestive Surgery 2011;28:210-21.         [ Links ]

6. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, et al. A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon). Surgery 2009;147:818-29.         [ Links ]

7. Reid-Lombardo KM, Khan S, Sclabas G. Hepatic cysts and liver abscess. Surg Clin North Am 2010;90:679-97.         [ Links ]

8. Kanellopoulou T, Alexopoulou A, Theodossiades G, et al. Pylephlebitis: An overview of non-cirrhotic cases and factors related to outcome. Scand J Infect Dis 2010;42:804-11.         [ Links ]

9. Hall TC, Garcea G, Metcalfe M, et al. Impact of anticoagulation on outcomes in acute non-cirrhotic and non-malignant portal vein thrombosis: A retrospective observational study. Impact of anticoagulation in acute non-cirrhotic and non-malignant portal vein thrombosis: A retrospective observational study. Hepato-Gastroenterology 2013;60:317-23.         [ Links ]

10. Tripodi A, Anstee QM, Sogaard KK. Hypercoagulability in cirrhosis: Causes and consequences. J Thromb Haemost 201;9:1715-23.         [ Links ]

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