TRABAJOS ORIGINALES

 

Tumores hiliares biliares: ¿drenaje endoscópico o percutáneo? Análisis prospectivo

Hilar bile duct tumors: Endoscopic or percutaneous drainage? A prospective analysis

 

 

Martín Alejandro Guidi, Cecilia Curvale, Juan Viscardi, Hui Jer Hwang, Julio César de María, Esteban Promenzio, Fernando Ragone y Raúl Fernando Matanó

Departamento de Endoscopia Digestiva. Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce "Dr. Néstor Carlos Kirchner", Florencio Varela. Buenos Aires, República Argentina

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Antecedentes y objetivo: existen dos técnicas válidas para el drenaje de los tumores hiliares: el abordaje endoscópico y el percutáneo. Nuestro objetivo primario fue reportar la efectividad y las complicaciones de estos procedimientos.
Métodos: análisis prospectivo observacional referido al manejo endoscópico y/o percutáneo de todos los tumores hiliares intervenidos en un hospital de tercer nivel desde octubre de 2011 a octubre de 2014. El grupo A representó a los pacientes abordados endoscópicamente, y el grupo B incluyó aquellos con drenaje percutáneo. Se analizaron las siguientes variables: tasa de drenaje biliar efectivo, tiempo de sobrevida y complicaciones.
Resultados: el grupo A tuvo 40 pacientes y el grupo B 22. La tasa de éxito global en lograr un drenaje biliar efectivo fue del 85% en el grupo A y del 90,9% en el grupo B (p = 0,78). En cinco pacientes se requirió un abordaje combinado. La efectividad del grupo A en el drenaje de pacientes con tumores tipo Bismuth IV fue del 58,3%, mientras que el grupo B alcanzó el 81,8% (p = 0,44). La sobrevida media de los pacientes no presentó diferencias estadísticas entre ambos grupos. En el grupo A la tasa de complicaciones alcanzó un 11,5% mientras que en el B fue de 2,94% (p = 0,41).
Conclusiones: el drenaje biliar endoscópico y el percutáneo son métodos efectivos en el tratamiento paliativo de los tumores hiliares. Sin embargo, en estenosis tipo Bismuth IV, el drenaje percutáneo resultó más efectivo y seguro.

Palabras clave: Tumores biliares hiliares. Drenaje biliar endoscópico. Drenaje biliar percutáneo. Complicaciones post-CPRE. Colangitis.

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ABSTRACT

Background and objective: Both the endoscopic and the percutaneous approach are widely accepted for the drainage of hilar tumors. Our primary objective was to report on the effectiveness and complications of these procedures.
Methods: Prospective observational analysis of the endoscopic and/or percutaneous management of all hilar tumors treated at a referral hospital from October 2011 until October 2014. Group A included patients treated endoscopically and group B included patients treated with percutaneous drainage. The following variables were assessed: Effective biliary drainage rate, survival time and complications.
Results: Group A comprised 40 patients and group B, 22 patients. Overall success rate in achieving effective biliary drainage was 85% in group A and 90.9% in group B (p = 0.78). Five patients required a combined approach. In group A, the rate of effective drainage in patients with Bismuth IV-type tumors was 58.3%, while it was 81.8% in patients in group B (p = 0.44). There was no difference in mean survival between both groups. For group A, complication rate was 11.5%, whereas it was 2.94% for group B (p = 0.41).
Conclusions: Endoscopic and percutaneous biliary drainage are both effective methods for the palliative treatment of patients with hilar tumors. However, for Bismuth IV-type strictures, percutaneous drainage proved to be safer and more effective.

Key words: Hilar bile duct tumors. Endoscopic biliary drainage. Percutaneous biliary drainage. Post-ERCP complications. Cholangitis.

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Introducción

Las estenosis malignas del hilio hepático son causadas por un conjunto heterogéneo de tumores que incluyen carcinomas primarios proximales (tumores de Klatskin), neoplasias que se extienden a la bifurcación biliar (cáncer de vesícula) y tumores metastásicos o adenopatías. A estas lesiones se las conoce como tumores hiliares (TH) (1). Son neoplasias de mal pronóstico debido a que un gran número de pacientes fallecen en el primer año del diagnóstico. Si bien la cirugía es el estándar para el tratamiento curativo, en la mayoría de los casos el objetivo será el tratamiento paliativo ya que la tasa de resecabilidad aproximada es menor al 20% al momento del diagnóstico (2). La descompresión biliar no sólo es útil para paliar el prurito o la ictericia sino que alivia los síntomas asociados como anorexia y vómitos, lo que conlleva una mejor calidad de vida para estos pacientes (3).

Para estimar la extensión del compromiso biliar es necesario utilizar la tomografía axial computarizada y la colangiorresonancia magnética. En 1975 Bismuth y Corlette establecieron la clasificación para el manejo de estos enfermos, de acuerdo al subtipo de TH se podría determinar qué pacientes se beneficiarían con el drenaje biliar endoscópico (DBE) o con el drenaje biliar percutáneo (DBP) (4).

El DBE y el DBP son técnicas mínimamente invasivas y validadas en el enfoque terapéutico paliativo de los TH (5). No se conoce con certeza cuál es el abordaje de elección. Aunque el DBP ofrece una mayor tasa de éxito, el DBE es más cómodo para el enfermo y requiere una menor estancia hospitalaria (6). Sin embargo, varios estudios han demostrado que el DBE puede resultar técnicamente dificultoso en TH Bismuth III-IV y presentar un mayor riesgo de colangitis post-procedimiento debido al drenaje incompleto de la vía biliar intrahepática opacificada (7,8). En su trabajo de 1988 Deviere advertía sobre esta problemática (9). Costamagna y cols. proponen el abordaje endoscópico de inicio en TH Bismuth I, mientras que en los subtipos II, III y IV el DBP sería más efectivo y seguro (10).

La evidencia hasta el momento coincide en que el manejo mínimamente invasivo de los TH debe realizarse en hospitales de tercer nivel con el empleo de un equipo interdisciplinario experimentado en el abordaje endoscópico-percutáneo-quirúrgico (11).

El objetivo del presente trabajo es reportar la efectividad y seguridad del DBE y del DBP en el manejo paliativo mínimamente invasivo de los TH.

 

Métodos

Se analizó de manera prospectiva una cohorte de pacientes con tumores hiliares irresecables en un servicio de endoscopía de un hospital de 3.^er nivel desde octubre de 2011 a octubre de 2014. Se consideraron dos grupos según la terapéutica instituida: grupo A: DBE y grupo B: DBP.

Fueron incluidos en forma consecutiva todos los pacientes con diagnóstico de TH irresecables. Los criterios de irresecabilidad se determinaron por extensión de la enfermedad según estudios de imágenes y/o de acuerdo al estado general del paciente.

Para determinar el tipo de compromiso hiliar se utilizó la clasificación de Bismuth-Corlette (Fig. 1).

 

 

Todos los pacientes fueron mayores de 18 años y prestaron consentimiento informado.

Las variables consideradas fueron las siguientes: drenaje biliar efectivo, tiempo de sobrevida y complicaciones.

Definición de eventos

El drenaje biliar efectivo se definió como una disminución del 50% del valor de la bilirrubina total inicial después de 2 semanas del tratamiento (6).

Las complicaciones tempranas y tardías fueron definidas como los eventos no deseados que se produjeron antes y después de los 30 días del tratamiento, de acuerdo con los criterios de Cotton (12).

- Colangitis: fiebre (temperatura axilar ≥ 38^oC) sin otro foco evidente y que persistió por más de 24 horas después del procedimiento, acompañado de alteración o empeoramiento del hepatograma previo (6).

- Pancreatitis: dolor abdominal asociado a elevación de amilasa sérica más de 3 veces el límite superior de la normalidad, dentro de las 24 horas del procedimiento (12).

- Hemorragia: sangrado clínicamente evidente que provocó descenso de, al menos, 2 g/dl de la hemoglobina o que requirió transfusión de sangre (13).

La sobrevida se estimó, en meses, desde el momento del diagnóstico del TH hasta la muerte del paciente.

Aspectos técnicos generales de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y el DBP

Los exámenes pre-procedimiento incluyeron evaluación anestésica con electrocardiograma y hemostasia. Se empleó profilaxis antibiótica endovenosa de amplio espectro.

Grupo A

Las CPRE se realizaron con el paciente en la posición decúbito prono con un equipo de duodenoscopia terapéutica (canal de 4,2 mm). Se utilizó como medio de contraste para el colangiograma Ioversol 68%, 320 mg/ml, diluido al 50%. Las esfinterotomías se realizaron con corriente de corte puro. Dos endoscopistas de experiencia (más de 300 estudios/año) estuvieron a cargo de los procedimientos. Después de acceder a la vía biliar mediante canulación con esfinterótomo y guía, se realizó el colangiograma y se evaluaron las características de las estenosis hiliares según la clasificación de Bismuth. Después de efectuada la papilotomía, se procedió al drenaje biliar mediante la colocación de stents biliares plásticos (7, 8.5 y 10F) o metálicos (Fig. 2). En todos los casos en que fue necesario se realizaron dilataciones progresivas con dilatadores de Soehendra y/o balones dilatadores biliares de 8-10 mm colocándose luego la prótesis de mayor calibre posible. La longitud de los stents fue determinada según la altura de la estenosis en el colangiograma. La elección del tipo de prótesis a colocar (plástico o metálico) dependió del performance status del paciente y la disponibilidad de material. Aquellos casos con buen performance status (definido previamente por el servicio de oncología y paliativos) fueron candidatos a la colocación de prótesis metálicas. Previo a la CPRE se analizaron las imágenes tomográficas de todos los pacientes y se evaluó, en caso de que existiera, la atrofia/hipertrofia de los lóbulos hepáticos. En caso de existir atrofia de un lóbulo se evitó su canulación y contraste para minimizar el riesgo de colangitis. El objetivo primario del procedimiento consistió en lograr drenar el lóbulo hipertrofiado (funcionante). En caso de no existir atrofia/hipertrofia y, siempre que fue técnicamente posible, se canularon y drenaron ambos conductos hepáticos (en los TH tipo Bismuth II-III-IV).

 

 

Grupo B

Los DBP se realizaron con el paciente en decúbito dorsal con anestesia local y neuroleptoanalgesia. El acceso biliar se verificó mediante equipo de arco en "C" digital y/o ecógrafo portátil. Se utilizó como medio de contraste para el colangiograma Ioversol 68%, 320 mg/ml, diluido al 50%. Después de acceder a la vía biliar intrahepática con aguja de Chiva y guía hidrofílica, se realizó colangiografía para evaluar las características de la estenosis en cuestión. Posteriormente, se procedió a realizar el drenaje biliar mediante catéteres externos, interno-externos o prótesis biliares autoexpandibles según cada caso (Fig. 3).

 

 

- Se realizó seguimiento del paciente desde la intervención hasta su muerte. El control se obtuvo mediante consultas regulares o seguimiento telefónico al paciente o a sus familiares y/o médicos de cabecera.

- El trabajo contó con la autorización los Comités de Investigación y Ética de ensayos clínicos del Hospital. Todos los pacientes incluidos dieron su consentimiento informado. El protocolo cumple las directrices éticas de la Declaración de Helsinki de 1975 (revisión de 1983).

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados utilizando MedCalc^® versión 11.2.1.0 (MedCalc Software; Broekstraat, Mariakerke, Bélgica). Los datos estadísticos descriptivos fueron expresados según corresponda en media, mediana, desvío estándar y rango de acuerdo a la distribución de los datos, en proporciones y en tasas. Para la comparación entre los grupos se utilizó el test χ². Para la sobrevida de los pacientes se utilizó el análisis de Kaplan-Meier. Valores de p < 0,05 fueron considerados significativos.

 

Resultados

El grupo A incluyó 40 pacientes y el grupo B 22. Cuando se analizaron las variables demográficas y los valores de laboratorio no se hallaron diferencias estadísticas entre ambos grupos (tabla I).

 

 

En el grupo A se realizaron 52 procedimientos (1,3 estudios/paciente) y en el grupo B 30 (1,36 estudios/paciente).

La tabla II resume el número de pacientes en cada grupo basándose en la clasificación de Bismuth.

 

 

La tasa de drenaje biliar efectivo en el grupo A fue del 85% (34/40) mientras que en el grupo B fue del 90,9% (20/22). Cinco pacientes del grupo A requirieron un abordaje combinado DBE-DBP (un Bismuth I y cuatro Bismuth IV), y uno de ellos no logró drenarse con ninguno de los dos métodos. En el grupo B se fracasó en dos casos (uno de ellos cruzado desde grupo A) y estos pacientes, que no presentaron complicaciones asociadas al procedimiento, fallecieron en el curso de su enfermedad.

La figura 4 resume la tasa de drenaje biliar efectivo por subgrupo de tumor de Bismuth en cada rama.

 

 

En el grupo A se utilizaron stents metálicos de 8, 10 y 12 cm de longitud x 10 mm de diámetro sin cobertura en 13 pacientes (32,5%). En una oportunidad (paciente con Bismuth IV) se colocaron dos stents metálicos (en paralelo), lográndose drenaje satisfactorio de ambos lóbulos hepáticos.

En 22 pacientes se colocaron stents plásticos (55%), en 17 casos de 10F, en 4 oportunidades de 8.5F y en una ocasión se utilizó prótesis de 7F. Todos los pacientes con estenosis tipo Bismuth II, III y IV (a excepción de un caso) recibieron doble prótesis plástica lográndose drenaje bilateral (tabla III).

 

 

De los 22 pacientes del grupo B a 11 se les colocó drenaje biliar interno-externo (50%), a 8 drenaje biliar externo (36,34%), mientras que en uno con TH tipo Bismuth IV se utilizaron prótesis biliares autoexpandibles (4,5%).

La tasa de complicaciones del grupo A fue del 11,5%. Se registraron 4 colangitis (3 en pacientes con estenosis tipo Bismuth IV) y 1 absceso hepático, que requirieron drenaje percutáneo. Se registró un episodio de hemorragia que requirió tratamiento endoscópico. En el grupo B la tasa de complicaciones fue del 2,94% (un caso de colangitis en paciente con estenosis tipo Bismuth IV con buena respuesta al tratamiento antibiótico). No hubo mortalidad asociada al procedimiento percutáneo.

La mortalidad del grupo A fue del 1,92%. Se registró un caso de septicemia asociada a colangitis post-procedimiento. Este paciente presentaba una estenosis hiliar Bismuth IV en la cual sólo se logró colocar una prótesis plástica de 7F en el lóbulo hepático izquierdo. El deterioro general del paciente (por su patología de base) asociado a la rápida progresión del cuadro infeccioso no permitieron el intento percutáneo de drenaje.

La sobrevida media del grupo A fue de 7,9 meses comparada con 4,8 meses del grupo B.

Subgrupo de abordaje combinado (DBE + DBP)

Cinco pacientes requirieron abordaje endoscópico y percutáneo simultáneo. Cuatro casos fueron estenosis tipo Bismuth IV y uno Bismuth I.

- La tasa de drenaje biliar efectivo, sumando el éxito logrado por cada técnica individual y el abordaje combinado, fue del 95,16% (59/62 pacientes).

- La totalidad de los pacientes enrolados en el protocolo tuvieron seguimiento hasta su muerte.

- Los resultados globales del estudio se resumen en la tabla IV y en la figura 5.

 

 

 

Discusión

Un drenaje paliativo ideal debe ser simple, eficaz en el alivio de la colestasis obstructiva, tener baja morbimortalidad y mantener la permeabilidad biliar el mayor tiempo posible (14). Muchos autores consideran al DBE como tratamiento de elección en la obstrucción hiliar neoplásica (15,16).

Sin embargo, Fockens y cols. (17) afirman que en estenosis hiliares malignas tipo Bismuth III y IV el DBE puede plantear dificultades técnicas. En estos pacientes, el riesgo de drenaje incompleto después de la inyección de contraste en la vía biliar intrahepática conlleva una elevada incidencia de colangitis post-CPRE (18,19).

En nuestro reporte los intentos fallidos de drenaje endoscópico predominaron en el grupo de pacientes con estenosis tipo Bismuth IV y fueron, en su mayoría, por estenosis infranqueables. Sólo en una oportunidad la vía biliar ya contrastada no fue suficientemente drenada por una prótesis de 7F. Basándonos en los datos publicados y en los resultados que obtuvimos consideramos que el calibre mínimo para asegurar el drenaje de estos tumores es 8,5F, no sólo para evitar las colangitis post-CPRE sino porque la vida útil de una prótesis plástica está determinada por su calibre.

En el caso de los TH que comprometen la bifurcación y las ramas hepáticas (Bismuth II-III-IV) existe controversia en la literatura respecto a la realización de drenajes uni (20-22) o bilaterales (9,23,24). Algunos autores sostienen que debe lograrse el drenaje de más del 50% del volumen hepático funcionante, determinado mediante imágenes de corte axial (25). En nuestro trabajo se llevó a cabo drenaje bilateral en todos los casos en que fue técnicamente posible. Sólo en 3 oportunidades (todas estenosis tipo Bismuth IV) se realizó drenaje unilateral del lóbulo funcionante. Los dos pacientes que recibieron prótesis metálica presentaron buena evolución mientras que el paciente con prótesis de plástico unilateral (de 7F) desarrolló la única complicación mortal de este trabajo. Creemos indispensable asegurar el drenaje de las vías intrahepáticas una vez que han sido contrastadas y si el método endoscópico no ha sido suficiente, debe apelarse al drenaje combinado.

Nuestro grupo de trabajo ha adoptado la postura de evaluar los segmentos hepáticos, previo a la endoscopia, con tomografía axial computarizada. En los casos que presentan dominancia de un lóbulo sobre el otro, por atrofia de los segmentos obstruidos, y no se consigue la canulación bilateral, se prioriza el drenaje del lóbulo hepático dominante.

Un estudio prospectivo controlado (26) y dos trabajos retrospectivos (6,15) han comparado DBE vs. DBP incluyendo TH Bismuth II/III, III/IV y II-III-IV. Estos autores evidenciaron que en TH el DBP es más efectivo y seguro.

Coincidiendo con lo reportado, obtuvimos tasas globales elevadas de drenaje biliar efectivo en ambos grupos (DBE: 85% vs. DBP: 90,9%). Pero cuando evaluamos el subgrupo de pacientes con estenosis hiliar tipo Bismuth IV el grupo percutáneo resultó ser más efectivo y seguro. En cuanto a los TH Bismuth II y III pareciera no existir diferencia respecto a la vía de drenaje seleccionada, sin embargo, el acceso endoscópico provee mejor calidad de vida para los pacientes. Se necesita un análisis con mayor número de participantes para arribar a conclusiones extrapolables.

En nuestro trabajo la colangitis fue la complicación más frecuente. No hubo casos de pancreatitis post-CPRE; posiblemente debido a las características de la población estudiada (pacientes añosos con valores de bilirrubina elevados) y a la utilización de corriente de corte puro en la realización de la esfinterotomía (27). En nuestra serie no hubo diferencias significativas en la sobrevida entre ambos grupos, coincidiendo con lo publicado por otros autores.

Las limitaciones principales fueron el pequeño tamaño muestral y la no aleatorización del protocolo, lo cual conlleva una fuente de sesgos o imprecisiones, generalmente de selección. Cabe destacar el mayor número de pacientes con drenaje técnicamente dificultoso (Bismuth IV) en el grupo percutáneo que, a su vez, cuenta con menor número de pacientes. En nuestra institución, la presencia de un servicio independiente de cirugía percutánea hace que muchos casos Bismuth IV sean manejados directamente por esta vía sin apelar a la maniobra endoscópica y destacamos que esto generó dificultades en la comparación global de los resultados.

La falta de poder de los resultados está vinculada con el tamaño muestral del trabajo.

 

Conclusiones

Los TH se asocian a mal pronóstico con una sobrevida de pocos meses. Tanto el DBE como el DBP son métodos efectivos y seguros en el tratamiento paliativo de los TH, fundamentalmente en los subgrupos de estenosis tipo Bismuth I, II y III. El DBP es el de elección en los TH Bismuth IV. En centros de derivación de patología biliar, es necesario disponer de ambas técnicas de drenaje para el manejo de los pacientes con TH, ya que algunos enfermos se beneficiarían con el abordaje combinado. Se necesitan trabajos randomizados y multicéntricos para determinar cuál es el abordaje paliativo de elección.

 

Agradecimientos

Agradecemos al Área de Investigación del Hospital El Cruce "Dr. Néstor Carlos Kirchner", en especial a los Dres. Maximiliano de Abreu y Laura Antonietti por su colaboración en la elaboración de este manuscrito.

 

 

Dirección para correspondencia:
Martín Alejandro Guidi.
Departamento de Endoscopia Digestiva.
Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce
"Dr. Néstor Carlos Kirchner", Florencio Varela.
Avenida Calchaqui 5401 (1888).
Buenos Aires, República Argentina
e-mail: maguidi71@yahoo.com.ar

Recibido: 26-01-2015
Aceptado: 15-04-2015

 

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